王婧坤 指導：職利琴

（1陜西中醫(yī)藥大學2014級研究生 咸陽 712046；2陜西省西安市第五醫(yī)院心血管內科 西安 710000）

冠心病驗案拾萃

王婧坤1指導：職利琴2

（1陜西中醫(yī)藥大學2014級研究生 咸陽 712046；2陜西省西安市第五醫(yī)院心血管內科 西安 710000）

冠心病；診療經驗；驗案

冠心病是以冠狀動脈出現(xiàn)粥樣硬化為病理基礎，導致血管腔狹窄或阻塞，心肌缺血缺氧甚或壞死從而引起的的一系列病理及功能性改變，其中心絞痛是發(fā)病率最高的常見表現(xiàn)類型，分為穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型兩種。穩(wěn)定型心絞痛通常指在1～3個月內疼痛發(fā)作誘因、時限、部位無明顯改變的心絞痛，若進一步惡化可發(fā)展為不穩(wěn)定型心絞痛，甚至心肌梗死[1]。該病中醫(yī)學范疇隸屬“胸痹心痛病”，病位主要在心，又時常波及肝、脾、肺、腎四藏，病因主要有寒凝于胸、熱邪煎熬、腎氣衰竭、七情內傷、飲食不節(jié)、痰飲或瘀血痹阻心脈，使得心脈失養(yǎng)，氣機不暢。且不論以上何種原因致病，瘀血均參與整個發(fā)生發(fā)展過程，治療亦當以活血化瘀為基本大法，臨床中患者有因實致虛者，亦有因虛致實者，總為本虛標實之病因病機[2]。作為心腦血管疾病最主要的危險因素，臨床上冠心病患者多伴有高血壓，此時冠脈病更為嚴重。

1 經驗總結

職利琴主任醫(yī)師，碩士生導師，陜西省名中醫(yī)，從醫(yī)30余年來在中西醫(yī)結合治療心血管疾病方面有較高的造詣，具有豐富的臨床經驗，在治療冠心病方面多采用“七味三芎湯”治之，組成以《時方歌括》丹參飲為基礎，重用丹參、檀香二藥，酌情配以理氣之品，以達活血化瘀、理氣止痛之功?？珊嫌谩蛾愃剽謰D科補解》桃仁紅花煎，以桃仁、紅花、川芎、延胡索為主藥，強活血祛瘀理氣之力，又入心經平復胸痹之心悸不寧。合用四物湯，將方中熟地化為生地，善用川芎、生地、白芍、當歸等四味藥，行活血中兼補血之用，使補而不滯，營血調和。本法主治胸痹證屬心血瘀阻者，可見胸部刺痛，痛有定處，或引肩背，伴有胸悶，入夜尤甚，時或心悸不寧，舌質紫暗，有瘀斑，脈弦澀。皆因心脈瘀滯，胸陽受阻所致。在此基礎上，脈絡瘀滯較重者可給予地龍、全蝎等蟲類藥；亦可酌情加用延胡索、香附、木香、川楝子、砂仁、枳殼等理氣之品；若已郁而化熱，陰津損耗則給予太子參、麥冬、五味子等養(yǎng)陰生津以助攻效；而赤芍、郁金等藥既可活血化瘀又可涼血清心。諸藥相輔相成，變化無窮，效用卓著。今舉驗案一則，以供眾饗。

2 驗案舉例

鬲某，男，58歲，2015年9月2日初診。胸悶、心慌、氣短7年，加重伴胸痛1周，既往患高血壓病3年，最高血壓170/100 mm Hg，平素維持于140/85 mm Hg。1周前于外院行冠脈CTA：（1）右冠主干第一段管壁鈣化斑塊影，輕度狹窄。（2）右冠主干第2段管壁脂質斑塊影，重度狹窄（約85%狹窄）。（3）左冠前降支第六段輕度狹窄。根據冠脈狹窄情況該院要求患者行冠脈支架術，患者拒絕，即來我院尋求中醫(yī)診治。目前服用波立維75 mg、1次/d，阿司匹林100 mg、1次/d，琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75 mg、1次/d，厄貝沙坦150 mg、1次/d?；颊攥F(xiàn)癥：發(fā)作性胸悶痛、心慌、氣短、乏力、大汗淋漓，每次持續(xù)5～10 min可自行緩解。查：舌紫暗，苔黃白相兼，脈沉細，心電圖未見明顯異常。證屬氣滯血瘀、胸陽不振；肝腎不足、肝陽偏亢。治擬活血化瘀、理氣止痛、平肝潛陽。處方（均為廣東一方制藥有限公司的顆粒制劑）：檀香2袋、丹參2袋、紅花2袋、三七1袋、川芎2袋、桃仁1袋、延胡索1袋、天麻1袋、鉤藤1袋、桑寄生1袋、石決明1袋、地龍1袋、全蝎2袋、炙甘草1袋，7劑，水沖服。瑞舒伐他汀鈣片10 mg、1次/d，冠心舒通膠囊3粒、3次/d，靜脈給予5%葡萄糖100 ml加血栓通粉針500 g靜滴7 d。

2015年9月9日復診：患者自訴胸痛消失，仍有胸悶、氣短，舌暗，苔薄黃，脈沉細，血壓139/87 mm Hg。處方：根據舌脈有郁而化熱之象，川芎性溫燥，赤芍卻可涼血清心，遂上方去川芎，加用赤芍1袋，14劑，水沖服；琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg、1次/d，以加強降壓穩(wěn)定心率；繼用血栓通500 g靜滴3 d。余治同上。2015年10月14日三診：患者訴偶有胸悶、氣短，余未訴明顯不適，舌暗，苔白滑，脈沉細，血壓116/73 mm Hg。處方：因患者熱象已解，脾胃蘊濕生痰，正需通條脾胃痰濕氣滯，故原方去桃仁、川芎，加用木香1袋、郁金1袋，14劑，水沖服。余治同上。2015年10月28日四診：患者癥狀明顯減輕，劇烈活動后稍有胸悶、氣短，舌暗，苔薄白，脈略弦細，血壓140/85 mm Hg。處方：因患者心脈漸復，可加用理氣之品以使胸腹氣機條達，血脈通暢，原方去桃仁、川芎，加用川楝子1袋、枳殼1袋，14劑，水沖服。余治同上。

患者癥情一直穩(wěn)定，原方加減服用近4個月。2016年2月25日復查360排冠脈CTA示：（1）前降支近段少許鈣斑形成；（2）左旋支近段及右冠狀動脈主干近段局部管壁略增厚、毛糙（與5個月之前比較冠狀動脈狹窄全部消失）。患者未訴明顯不適，舌暗，苔薄白，脈略弦，血壓135/97 mm Hg。給予氨氯地平2.5 mg、1次/d，冠心舒通膠囊3粒、3次/d，堅持服用以固療效。

3 分析討論

本例患者根據其檢查結果及舌脈體征，證屬胸痹之心血瘀阻證，病因病機為氣滯血瘀，胸陽不振。冠脈CTA確診為冠心病，又有高血壓病史3年，證屬肝陽上亢之證，病因病機為肝陽上亢，肝風內動。臨床上胸痹者確多有肝脈不調，肝氣郁滯甚或肝陽上亢之憂，遂給予“七味三芎湯”為基礎方調節(jié)，丹參飲、桃仁紅花煎、天麻鉤藤飲三方化用以行治療。方中重用檀香溫中行氣，以減胸痹之絞痛；三七活血化瘀通絡；丹參活血祛瘀、養(yǎng)心安神，三藥并舉，既強活血化瘀之力，又可祛瘀而不傷正。在此基礎上，給予紅花、桃仁活血祛瘀，二者合用，效力倍增；川芎既可活血行氣，又能祛風止痛；延胡索破血祛瘀，四藥相合取桃仁紅花煎之意，可解心血瘀阻之心悸不安。又取《中醫(yī)內科雜病證治新義》之治風名方天麻鉤藤飲，用天麻、鉤藤、石決明清熱平肝潛陽；桑寄生補益肝腎以強本源，總調人體之氣機升降平衡。在此基礎上，加用蟲類藥地龍、全蝎以通周身脈絡，增強活血化瘀之力，炙甘草在全方中調和諸藥。該患者整個治療過程可謂中西醫(yī)結合治療冠心病合并高血壓病之典范，三方化用精髓，合作巧妙，又大膽應用蟲類藥條達周身脈絡，主次兼顧，效強力專；在此基礎上應用西藥調脂、穩(wěn)壓協(xié)同作用；在急性期用中藥針劑快速緩解患者癥狀，諸法協(xié)作，更為可貴的是患者有前后冠脈CTA結果進行對比，發(fā)現(xiàn)該患者在較短時間內病情好轉迅速，臨床治愈，療效確切，可引為薦。[1]畢艷玲,張金花.延續(xù)護理干預對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者

生活方式的影響[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè)),2012,14(19):313-314 [2]李國臣,王靜敏.談冠心病從腎論治[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2010,8 (5 ):67

表2 治療前后兩組VAS評分、FFD變化比較（±s）

表2 治療前后兩組VAS評分、FFD變化比較（±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

組別時間VAS（分）FFD（cm）治療組對照組治療前治療后治療前治療后7.08±1.53 2.17±1.29*#7.20±1.56 4.06±1.89*35.74±15.06 7.86±3.69*#35.47±15.37 12.63±5.12*

3 討論

腰椎退行性骨關節(jié)病是臨床常見的疼痛性疾病，在中老年人群中的發(fā)病率較高，隨著近年來我國社會人口老齡化進程的逐漸加快，該疾病患者的發(fā)病率逐漸增加，對患者的身心健康和生活質量造成了嚴重的影響。如何采用科學有效的治療方案對患者進行及時的治療已成為廣大臨床醫(yī)師重點關注的問題。

中醫(yī)學認為，腰椎退行性骨關節(jié)病屬于“骨痹、腰痛”范疇，其中又以肝腎虧虛及寒濕痹阻癥較為常見，病因為邪實證虛之變，其中邪實主要指外力損傷，瘀血受阻或外感風寒濕邪入侵引發(fā)經脈痹阻；正虛主要指腎虛，肝血不足造成腎府失養(yǎng)[3]。該疾病的臨床治療目的主要為緩解或消除患者的臨床癥狀，改善患者的腰部功能。溫針灸主要是一種結合針刺與艾灸的療法，能夠使熱力經毫針透達患者經絡，再沿針體擴散，氣至病所，從而達到祛瘀活血與散寒溫經之效。針刺聯(lián)合艾灸能夠對患者的膀胱經、督脈經氣進行調節(jié)，通暢氣血，促進微循環(huán)改善，同時還能夠改善機體新陳代謝，獲得調肝補腎、溫經通絡之效[4]。本研究結果顯示，治療后治療組的總有效率較對照組顯著更高（P＜0.05）；治療后治療組的VAS評分、FFD較治療前及對照組治療后顯著更低（P＜0.05）。由此可見，腰椎退行性骨關節(jié)病患者采用脈沖加溫針灸治療療效顯著，可有效緩解患者的疼痛，值得臨床借鑒推廣。

參考文獻

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[4]曹春磊.溫針灸治療腰椎退行性骨關節(jié)病的療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究,2016,8(19):107-108

（收稿日期：2016-09-28）

R541.1

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.10.030

2016-09-28）