解曉靜 章九紅

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100020）

臨床案例教學(xué)法在中醫(yī)臨床見習(xí)中的應(yīng)用研究※

解曉靜 章九紅

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100020）

目的 探討臨床案例教學(xué)法在中醫(yī)臨床見習(xí)中的應(yīng)用效果。方法 將西醫(yī)七年制臨床專業(yè)學(xué)生84人隨機(jī)分為2組，每組各42人，在中醫(yī)臨床見習(xí)中對(duì)照組采用傳統(tǒng)講授法教學(xué)，觀察組采用臨床案例教學(xué)法，課程結(jié)束后，通過理論考核和教學(xué)效果評(píng)價(jià)進(jìn)行測(cè)評(píng)。結(jié)果 2組學(xué)生理論考核成績(jī)比較有顯著性差異（P<0.05）；80%以上的學(xué)生認(rèn)為它在促進(jìn)學(xué)習(xí)、改善教學(xué)過程方面起到了重要作用。結(jié)論 中醫(yī)臨床見習(xí)中采用臨床案例教學(xué)法，能夠提高見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，有利于提高學(xué)生理論考核成績(jī)，增強(qiáng)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。

臨床案例教學(xué)法；中醫(yī)；臨床見習(xí)

中醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和治療，來源于生活中的實(shí)踐和總結(jié)，是一種由表知里的思維方法。在西醫(yī)院校，中醫(yī)學(xué)理論授課和臨床見習(xí)的課時(shí)有限，如何在短時(shí)間內(nèi)讓西醫(yī)院校學(xué)生了解和認(rèn)識(shí)中醫(yī)就對(duì)教學(xué)提出了很高的要求，除了要對(duì)學(xué)生進(jìn)行理論教學(xué)外，還要培養(yǎng)他們的中醫(yī)診療思維能力，運(yùn)用基礎(chǔ)理論知識(shí)指導(dǎo)臨床疾病的診療。目前，傳統(tǒng)講授法教學(xué)強(qiáng)調(diào)教師的主導(dǎo)性，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)積極性較差，很難將所學(xué)知識(shí)靈活應(yīng)用于實(shí)踐。為了提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，我們?cè)谥嗅t(yī)臨床見習(xí)教學(xué)中嘗試案例教學(xué)法，選擇典型病例，精心設(shè)計(jì)見習(xí)內(nèi)容，設(shè)計(jì)問題引導(dǎo)學(xué)生自主解決，師生討論講評(píng)相結(jié)合，著重解決學(xué)生臨床辨治能力薄弱的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題。本研究將臨床案例教學(xué)法應(yīng)用于中醫(yī)臨床見習(xí)教學(xué)中，收到了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以首都醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院2011級(jí)七年制研究生作為研究對(duì)象，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)方法分為兩組，觀察組和對(duì)照組各42人。統(tǒng)一應(yīng)用全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校教材《中醫(yī)學(xué)》[1]。教學(xué)方法均采取課堂理論授課加臨床見習(xí)，課時(shí)共有52學(xué)時(shí)。2組學(xué)生授課教師、教學(xué)時(shí)數(shù)均相同。2組學(xué)生性別、年齡、專業(yè)等無顯著差異，具有可比性。

1.2 教學(xué)方法 中醫(yī)臨床見習(xí)中對(duì)照組采用傳統(tǒng)講授法教學(xué)；觀察組采用臨床案例教學(xué)法。觀察組在見習(xí)前，由教師針對(duì)學(xué)生已學(xué)習(xí)的中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容的需要，在中醫(yī)病房中選擇典型病例，患者病情較穩(wěn)定，并在考核前已經(jīng)過課題組教師明確中醫(yī)診斷。學(xué)生課前預(yù)習(xí)，并結(jié)合病例查閱資料。教學(xué)過程中，學(xué)生自主進(jìn)行病例采集，詢問患者的主證、伴隨證、病史，檢查舌象、脈象等，然后結(jié)合望、聞、問、切所獲取的臨床資料進(jìn)行辨證論治。教師可以適當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生利用已經(jīng)學(xué)過的中醫(yī)理論知識(shí)進(jìn)行分組討論，做出病例中的診斷和治療，根據(jù)討論結(jié)果，最后教師歸納總結(jié)。

1.3 考核方法

1.3.1 理論考試成績(jī) 對(duì)2組學(xué)生的中醫(yī)學(xué)期末考試試卷進(jìn)行分析，閱卷采取盲法，評(píng)價(jià)臨床案例教學(xué)法在中醫(yī)教學(xué)中的應(yīng)用。

1.3.2 學(xué)生評(píng)價(jià) 以問卷調(diào)查的方式，了解觀察組42名學(xué)生對(duì)臨床案例教學(xué)法的認(rèn)同度和學(xué)生對(duì)臨床案例教學(xué)法的教學(xué)效果評(píng)價(jià)。共發(fā)放問卷42份，進(jìn)行不記名調(diào)查，收回42份，有效收回率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)使用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 2組學(xué)生理論考試總成績(jī)比較 2組學(xué)生的理論考試總成績(jī)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。結(jié)果見表1。

表1 2組學(xué)生理論考試總成績(jī)比較 （x±s）

2.2 2組學(xué)生理論考試不同題型成績(jī)比較 2組學(xué)生理論考試單選題成績(jī)相比無顯著性差異 (P＞0.05)；多選題、辨證分型題和主觀題成績(jī)相比有顯著性差異 (P＜0.05)。結(jié)果見表2。

表2 2組學(xué)生理論考試不同題型成績(jī)比較 （x±s，分）

2.3 觀察組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果評(píng)價(jià)

表3 觀察組學(xué)生對(duì)臨床案例教學(xué)法的認(rèn)同度和教學(xué)效果評(píng)價(jià)[n=42，例(%)]

3 討論

中醫(yī)是一門臨床醫(yī)學(xué)，它的生命力在于臨床療效，所以要安排臨床見習(xí)課，讓學(xué)生在臨床中親身驗(yàn)證中醫(yī)藥理論和臨床價(jià)值，使他們對(duì)中醫(yī)學(xué)產(chǎn)生學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)欲望。西醫(yī)院校學(xué)生要理解并接受中醫(yī)理論，需有一個(gè)適應(yīng)過程。案例教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）是高校教育中一種重要的教學(xué)方法，改變既往以教師講授為主的教學(xué)習(xí)慣，突出對(duì)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)來解決問題，鼓勵(lì)學(xué)生積極參與案例的分析討論。案例教學(xué)法作為一種新型的教學(xué)方法在我國(guó)開展雖然只有20年歷史，但對(duì)我國(guó)高等教育思想與教學(xué)方法的全面改革有著重要的影響和推動(dòng)作用[2]。案例教學(xué)法教給學(xué)生分析問題和解決問題的方法，加深學(xué)生對(duì)基本原理和概念的理解，提高他們分析問題和解決問題的能力，具有培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新性、批判性思維，幫助學(xué)生建立中醫(yī)邏輯思維方法和辨證論證思維模式的優(yōu)點(diǎn)。國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)制定了本科醫(yī)學(xué)教育全球最低基本要求[3]，提出世界各地醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的醫(yī)生都必須具備的基本素質(zhì)，包括7個(gè)方面:職業(yè)價(jià)值、態(tài)度行為和倫理；醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)；交流溝通技能；臨床技能；群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)；信息管理能力；批判性思維和研究。它的提出為我國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育提供了一個(gè)明確而全面的方案和標(biāo)準(zhǔn)，即要重視學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。

通過在見習(xí)課上進(jìn)行中醫(yī)臨床案例實(shí)踐，將理論課所學(xué)到的四診、病因病機(jī)、辨證論治等內(nèi)容融會(huì)貫通，使學(xué)生對(duì)中醫(yī)診療思路有了親身體會(huì)，對(duì)中醫(yī)學(xué)的診療技術(shù)產(chǎn)生興趣。這不僅有利于學(xué)生掌握中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，提高其與患者的交流溝通技能，也有利于其綜合素質(zhì)的提高，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要目標(biāo)。通過臨床案例見習(xí)，可以培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)整體觀、辨證論治的理論思想，感悟中醫(yī)的診療模式，從而不會(huì)出現(xiàn)“開卷了然，臨證茫然”的半成品[4]。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：觀察組理論考試總成績(jī)高于對(duì)照組（P＜0.05），說明臨床案例教學(xué)法通過臨床將理論與實(shí)際相聯(lián)系，加深了學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解，可以明顯提高中醫(yī)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。其中單選題共10分，兩組正確率相比無明顯差異；多選題共20分，主要考查學(xué)生對(duì)疾病的常見癥狀、常見分型、治法等內(nèi)容的掌握，兩組正確率相比有明顯差異；辨證分型題共20分，主要考查學(xué)生通過對(duì)所給臨床資料的分析、歸納，對(duì)患者做出證型診斷的能力，兩組正確率相比有明顯差異；主觀題共50分，主要包括名詞解釋、填空、簡(jiǎn)答等內(nèi)容，主要考查學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)理論、鑒別診斷、診斷要點(diǎn)、治療原則的掌握情況，兩組正確率相比有明顯差異。綜合分析理論考試結(jié)果可以看出，觀察組學(xué)生辨證論治、臨床分析處理問題的能力較對(duì)照組顯著提高。實(shí)際采集分析臨床病例可以提高學(xué)生的診療能力，當(dāng)患者的臨床癥狀與教材描述不相符時(shí)，提示學(xué)生不要死搬硬套，學(xué)會(huì)抓住證型的主證，做到“勿拘泥于書本，勿忘于書本”。表2統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：臨床案例教學(xué)法能夠被觀察組學(xué)生廣泛接受和認(rèn)可，80%以上的學(xué)生認(rèn)為它在促進(jìn)學(xué)習(xí)、改善教學(xué)過程方面起到了重要作用。案例教學(xué)法憑借其靈活多樣的教學(xué)方式，改善了中醫(yī)臨床見習(xí)中枯燥乏味的弊端，能夠有效的銜接理論、實(shí)踐和臨床診療，符合素質(zhì)教育的要求。

在臨床見習(xí)過程中應(yīng)用臨床案例教學(xué)法，需要注意的問題：一是帶教教師要選擇好臨床病例，好的病例不是隨意選取的，應(yīng)緊緊圍繞教學(xué)目標(biāo)，具有針對(duì)性、典型性和啟發(fā)性，并且難易適中，防止因過于簡(jiǎn)單而使討論無味或因過于復(fù)雜而使學(xué)生抓不住要領(lǐng)無言可發(fā)；二是帶教教師必須掌握臨床病例材料，明確病例討論過程中要涉及的基本理論，制訂周密的病例討論引導(dǎo)計(jì)劃，在討論分析時(shí)，教師要認(rèn)真聽取學(xué)生對(duì)病例分析的發(fā)言，及時(shí)提出關(guān)鍵問題，促使臨床見習(xí)內(nèi)容的具體深化；三是收集與病例相關(guān)的癥狀、體征等影像、圖片資料，制作多媒體課件，加深學(xué)生印象。由于學(xué)時(shí)數(shù)的限制，在臨床案例教學(xué)實(shí)施過程中，教師要掌控好教學(xué)的時(shí)間、內(nèi)容與形式。不僅要求教師對(duì)整個(gè)教學(xué)進(jìn)度安排井然有序，還要求教師具有全盤駕馭的能力[5]。而課前的充分準(zhǔn)備是臨床案例教學(xué)順利實(shí)施的重要保證。

總之，臨床案例教學(xué)法在中醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，把枯燥的、難以理解的理論和病例結(jié)合起來，為理論聯(lián)系實(shí)踐提供了有效途徑，可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，受到學(xué)生的喜愛，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和應(yīng)用，培養(yǎng)學(xué)生辨證論治的思維理念，有助于理解和掌握中醫(yī)的臨床思維模式，為提高學(xué)生的綜合素質(zhì)的提供了有效手段，是值得推廣應(yīng)用的中醫(yī)臨床見習(xí)教學(xué)方法。臨床案例教學(xué)法的實(shí)際應(yīng)用還有待于我們繼續(xù)探索，對(duì)教師教學(xué)工作包括病例選擇、教學(xué)設(shè)計(jì)、組織實(shí)施等逐步進(jìn)行完善。

[1]唐方.中醫(yī)學(xué)[M].北京：北京大學(xué)出版社，2003：7.

[2]林平，陳立典.淺論實(shí)習(xí)生中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)[J].中醫(yī)藥管理雜志，2008，16（1）：32-34.

[3]聯(lián)合國(guó)教科文組織國(guó)際教育發(fā)展委員會(huì).學(xué)會(huì)生存[M].北京：職工教育出版社，1989：14．

[4]李麗玲.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)方法初探[J].中醫(yī)教育，2005，24（5）：81-82.

[5]呂立江.案例教學(xué)法在中醫(yī)推拿臨床課程教學(xué)中的應(yīng)用[C].浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院(2008年浙江省醫(yī)學(xué)教育學(xué)術(shù)年會(huì))，2008：60-62.

Study on the Application of Clinical Case-based Learning Method in the Clinical Practice of Traditional Chinese Medicine

XIE Xiaojing,ZHANG Jiuhong
(Department of Traditional Chinese Medicine,Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100020,China)

Objective To stud ythe application effect of clinical case-based learning method in the clinical practice of traditional Chinese medicine.Methods 84 students of seven-year-program Western medicine clinical specialty were randomly divided into control group (42 cases)and observation group (42 cases).In traditional Chinese medicine clinical practice,the control group used the traditional teaching method,and the observation group used the clinical case-based learning method.Theoretical examination and teaching effect evaluation were measured.Results There were significant differences between the two groups of students in the theoretical examination results(P＜0.05).More than 80%students thought that it played an important role in promoting the learning and improving the teaching process.Conclusion Clinical case-based learning method used in the clinical practice of traditional Chinese medicine can improve the quality of teaching and the students'theoretical examination results,and enhance the initiative of learning.

clinical case-based learning method;traditional Chinese medicine;clinical practice

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.23.012

1672-2779（2016）-23-0025-03

李海燕 本文校對(duì)：孫 欣

2016-09-30）

首都醫(yī)科大學(xué)校長(zhǎng)研究基金資助課題（No：10JYY-079）