張秀媛

（北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 101300）

加味當(dāng)歸芍藥湯聯(lián)合依那普利治療早期糖尿病腎病48例療效評(píng)價(jià)

張秀媛

（北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 101300）

目的 觀察當(dāng)歸芍藥湯聯(lián)合依那普利治療早期糖尿病腎病的臨床療效。方法 選取2013年1月至2015年2月醫(yī)院收治的早期糖尿病腎病患者96例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各48例。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予依那普利，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用加味當(dāng)歸芍藥湯。結(jié)果 治療后，觀察組總有效率為89．58%，高于對(duì)照組的81．25%（P＜0．05）；兩組患者血糖、腎功能、炎性因子水平指標(biāo)均較治療前有改善（P＜0．05），且觀察組患者改善更顯著（P＜0．05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4．17%，與對(duì)照組的6．25%相當(dāng)（P＞0．05）。結(jié)論 加味當(dāng)歸芍藥湯聯(lián)合依那普利治療早期糖尿病腎病臨床療效顯著，其腎臟保護(hù)作用可能與減輕炎性反應(yīng)有關(guān)。

加味當(dāng)歸芍藥湯；依那普利；糖尿病腎??；炎性反應(yīng)；療效觀察

糖尿病腎?。―N）即糖尿病腎小球硬化癥，是糖尿病最典型的微血管并發(fā)癥，可導(dǎo)致終末期腎衰竭，是糖尿病患者死亡的主要原因之一[1]。其發(fā)生機(jī)制與遺傳、糖代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)異常、炎癥機(jī)制、細(xì)胞因子等多種因素有關(guān)[2]。糖尿病腎病發(fā)病率逐年增長(zhǎng)并呈年輕化趨勢(shì)，臨床尚無(wú)特異性治療方法，目前以早期干預(yù)、控制或延緩病情發(fā)展作為治療主要目的[3]。中醫(yī)認(rèn)為，糖尿病腎病屬“消渴”“水腫”“尿濁”等范疇，屬正虛邪實(shí)之證[4]。有研究顯示，中醫(yī)藥可顯著改善糖尿病腎病患者微炎癥狀態(tài)，緩解病情發(fā)展[5]。筆者對(duì)我院收治的早期糖尿病腎病患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用加味當(dāng)歸芍藥湯聯(lián)合依那普利治療，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取我院2013年1月至2015年2月收治的早期糖尿病腎病患者96例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合1998年世界衛(wèi)生組織（WHO）制訂的糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]和Mogenson糖尿病腎病診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)[7]，中醫(yī)診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合早期糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且血糖控制穩(wěn)定；Mogenson糖尿病腎病分期Ⅲ期，即24 h尿白蛋白排泄率(24 h UAE)30～300mg／24 h，24 h尿蛋白定量(24 h UPQ)＜0．5 g／24 h；未服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素受體拮抗劑類藥物；年齡40～70歲；既往無(wú)明顯心、腦、肝功能異常及相關(guān)藥物禁忌證；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性腎臟疾??；糖尿病酮癥酸中毒和合并嚴(yán)重感染；合并有嚴(yán)重心、肝、腦等疾病；妊娠及哺乳期婦女；正在參加其他藥物臨床研究。將96例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各48例。兩組患者的性別、年齡、病程、糖化血紅蛋白（HbA1C）、24 h UAE、24 h UPQ等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（s，n＝48）

表1 兩組患者一般資料比較（s，n＝48）

組別性別（男／女，例）平均年齡（歲）平均病程（年）HbA1C（%）24 h UAE（mg／24 h）24 h UPQ（mg／24 h）對(duì)照組23／25 54．53±4．21 5．85±1．32 6．95±1．68 223．86±70．35 380．64±94．53觀察組21／27 53．22±5．20 5．21±1．46 7．05±1．34 219．67±68．54 371．52±100．43

1．2 治療方法

兩組患者均予常規(guī)治療，包括控制飲食、降血糖及其他對(duì)癥治療，使空腹血糖（FBG）控制在6．0～8．0mmol／L，餐后2 h血糖（2 h PG）在7．8～11．1mmol／L。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予馬來(lái)酸依那普利片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026567，規(guī)格為每片10mg），每次10mg，每日1次。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予加味當(dāng)歸芍藥湯，組方為當(dāng)歸、黃芪各20 g，白芍30 g，白術(shù)15 g，茯苓、澤瀉、川芎、牡丹皮、澤蘭各10 g，諸藥用水煎服，每日1劑，分3次飯后溫服。所有患者均以3周為1個(gè)療程，治療4個(gè)療程。

1．3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

于治療前后檢測(cè)兩組患者血糖指標(biāo)（FBG、2 h PG及 HbA1C）、腎功能指標(biāo)[24 h UAE，24 h UPQ、尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）]水平變化，以及血清中C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素 －6（IL－6）、腫瘤壞死因子（TNF－α）及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF－β1）水平變化。記錄治療前后患者血常規(guī)、肝功能及不良反應(yīng)變化。顯效：臨床癥狀消失或明顯改善，且24 h UAE＜30 mg／24 h，并較治療前下降不低于 50%；有效：臨床癥狀改善，24 h UAE＜30mg／24 h，并較治療前下降小于50%，或24 h UAE＞30mg／24 h，但較治療前下降不低于50%；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善，24 h UAE下降未達(dá)上述指標(biāo)或上升?？傆行В斤@效＋有效。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表5。兩組患者治療過(guò)程中血、肝功能檢測(cè)均無(wú)明顯異常，對(duì)照組有3例出現(xiàn)上腹脹等不良反應(yīng)，發(fā)生率為6．25%，觀察組有2例出現(xiàn)惡心，發(fā)生率為4．17%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n＝48]

表3 兩組患者FBG，2 h PG和HbA1C水平比較（s，n＝48）

表3 兩組患者FBG，2 h PG和HbA1C水平比較（s，n＝48）

注：與本組治療前比較， P＜0．05；與對(duì)照組治療后比較，P＜0．05。下表同。

組別FBG（mmol／L）2 h PG（mmol／L）HbA1C（%）時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組7．20±1．18 6．58±0．32 9．98±1．16 8．67±0．87 6．95±1．68 6．79±0．54觀察組7．13±1．21 6．41±0．56 9．94±1．31 8．69±0．62 7．05±1．34 6．60±0．36

3 討論

糖尿病腎病是以尿白蛋白排泄率升高和進(jìn)行性腎功能喪失為主要特征的糖尿病微血管并發(fā)癥，也是慢性腎病的重要類型，約40%的糖尿病患者罹患糖尿病腎損害，且病情常呈持續(xù)、不可逆進(jìn)展，最終導(dǎo)致腎衰竭，是糖尿病患者的主要死因之一[9]。目前，對(duì)于糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，大多認(rèn)為與由糖代謝紊亂引起的非酶糖基化、多元醇通路及蛋白激酶C途徑的激活、脂代謝紊亂、腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變、炎癥機(jī)制、細(xì)胞因子及遺傳因素有關(guān)，其中微炎癥狀態(tài)是糖尿病腎病發(fā)生的重要機(jī)制[10]。大量研究證實(shí)，糖尿病腎病存在炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和炎性介質(zhì)水平上升情況，炎性反應(yīng)可能在糖尿病腎病發(fā)病中起關(guān)鍵作用。因此，如何改變糖尿病腎病患者的微炎癥狀態(tài)成為研究的新方向。

表4 兩組患者腎功能指標(biāo)比較（s，n＝48）

表4 兩組患者腎功能指標(biāo)比較（s，n＝48）

指標(biāo) 對(duì)照組 觀察組24hUAE（mg）24hUPQ（g）BUN（mmol／L）SCr（ mol／L）治療前223．86±70．35 380．64±94．53 8．07±1．46 103．54±18．86治療后136．67±60．47 286．69±80．21 7．86±2．40 94．30±16．52治療前219．67±68．54 371．52±100．43 8．09±1．25 109．42±20．71治療后105．34±63．58 237．19±75．82 7．35±1．69 89．60±11．08

表5 兩組患者炎性因子水平比較（s，n＝48）

表5 兩組患者炎性因子水平比較（s，n＝48）

對(duì)照組 觀察組指標(biāo)CRP（mg／L）IL－6（ng／L）TNF－ （ng／L）TGF－1（ng／L）治療前6．15±1．42 18．69±3．25 58．37±12．35 45．43±8．63治療后5．53±1．06 16．48±2．47 46．39±10．42 33．52±6．91治療前6．18±1．40 18．73±3．40 58．26±11．50 46．57±8．20治療后4．67±0．95 14．35±2．80 40．60±9．58 30．42±6．05

中醫(yī)根據(jù)糖尿病腎病的癥狀，將其歸于“消渴”“水腫”“尿濁”“腎消”等疾病范疇。中醫(yī)認(rèn)為，糖尿病腎病由稟賦不足、內(nèi)臟柔弱、過(guò)食肥甘厚味或情志所傷，致精氣俱虧、陰虛內(nèi)熱、腎虛水泛而發(fā)病。病初多因脾虛不制水，水濕泛溢，久則脾腎兩虛，濕邪化熱，兼瘀血阻滯為患，故常采用溫腎助陽(yáng)、化氣行水、活血化瘀之法。當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略》，原方由當(dāng)歸、白芍、茯苓、川芎、白術(shù)、澤瀉組方，為血水并治的常用方劑。方中重用辛甘溫之當(dāng)歸，一則其辛溫能行，二則其可養(yǎng)血活血通絡(luò)。白芍味酸、微寒，為活血利水之要藥，藥理研究顯示，白芍有效成分白芍總苷具有明顯抗炎作用，能顯著降低糖尿病腎病患者尿蛋白及炎性因子水平[11]。澤瀉、川芎活血利水，茯苓、白術(shù)健脾益氣，淡滲利濕，為治療水腫之要藥。諸藥合用，共奏行氣利水、健脾化瘀之功。本研究在原方基礎(chǔ)上加入益氣健脾、利水消腫之黃芪、養(yǎng)陰清熱之丹皮、化瘀利水之澤蘭，以增強(qiáng)其健脾、利濕、清熱之功效，正中糖尿病腎病脾腎虧虛及濕熱、瘀血阻滯之病機(jī)。

依那普利為治療糖尿病腎病的常用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物，本研究中將其與當(dāng)歸芍藥湯聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果顯示，治療總有效率顯著高于對(duì)照組，且治療前后FBG和HbA1C水平差異顯著，提示兩者能有效發(fā)揮腎臟保護(hù)作用，且不會(huì)引起血糖增高。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩者聯(lián)合能顯著降低血清中炎性因子IL－6，TNF－α及TGF－β1水平，降低炎癥微狀態(tài)敏感指標(biāo)CRP水平，減輕炎性反應(yīng)。同時(shí)，可顯著降低糖尿病腎病患者24 h UAE，24 h UPQ，BUN及SCr水平，促進(jìn)腎臟損傷恢復(fù)，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，當(dāng)歸芍藥湯聯(lián)合依那普利治療早期糖尿病腎病，能顯著降低血清炎性因子水平，減少尿蛋白及肌酐、尿素氮含量，通過(guò)緩解患者炎癥狀態(tài)而發(fā)揮腎臟保護(hù)作用，且對(duì)患者血糖有間接調(diào)控作用，療效顯著，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

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M odified Angelica Peony Decoction Com bined w ith Enalap ril for Treating Early Diabetic Nephropathy in 48 Cases

Zhang Xiuyuan
（Traditional Chinese Medicine Hospital of Shunyi District，Beijing，China 101300）

Ob jective To observe the clinical effect of Modified Angelica Peony Decoction combined with Enalapril in treating diabetic nephropathy．M ethods 96 patients with early diabetic nephropathy in the hospital were random ly divided into the treatment group and the control group，48 cases in each group．The control group was treated with Enalapril on the basis of conventional treatment；the treatment group was treated with Modified Angelica Peony Decoction on the basis of the control group．Results After treatment，the total effective rate of the observation group was 89．58%，which was significantly higher than 81．25% of the control group（P＜0．05）；the levels of blood glucose，kidneys and inflammatory factors in the two groups were significantly improved than before treatment（P＜0．05），and the observation group improved more obviously（P＜0．05）；the incidence rate of adverse reactions in the observation group was 4．17%，which had no significantly difference with 6．25% in the control group（P＞0．05）．Conclusion Modified Angelica Peony Decoction combined with Enalapril has good effect for treating early diabetic nephropathy，and its renal protective effect might related to the decrease of inflammatory response．

Modified Angelica Peony Decoction；Enalapril；diabetic nephropathy；inflammatory response；clinical observation

R285．6；R289．5

A

1006－4931(2016)04－0067－03

張秀媛（1971－），女，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)樘悄虿〖捌洳l(fā)癥、甲狀腺疾病，（電話）010－8941333（電子信箱）1561021808＠qq．com。

2015－08－13)