， ，

(淮安市第一人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223300)

·臨床醫(yī)學(xué)·

正壓通氣對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者夜間心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的影響

萬宗仁，陳煒，徐靖

(淮安市第一人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223300)

目的探討正壓通氣治療對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)患者夜間心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的影響。方法92例主訴睡眠打鼾患者夜間行8小時多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測，并同步動態(tài)心電圖監(jiān)測。本研究根據(jù)睡眠呼吸監(jiān)測結(jié)果將患者分為三組：重度OSAS組(39例)；輕中度OSAS組(32例)；單純鼾癥組(21例)。其中重度OSAS組患者次日夜間經(jīng)家用呼吸機正壓通氣治療，并同步監(jiān)測夜間動態(tài)心電圖。結(jié)果重度OSAS組時域指標(biāo)中SDNN、SDANN指數(shù)均顯著低于輕中度OSAS組和單純鼾癥組，頻域指標(biāo)LF顯著高于輕中度OSAS組和單純鼾癥組(P<0.05)；Pearson相關(guān)分析顯示氧減指數(shù)(ODI)、最低血氧飽和度(LSaO2)、血氧低于90%的時間比(T90)與SDNN、SDANN指數(shù)和LF顯著相關(guān)(P<0.05)。與未使用呼吸機治療時相比較，重度OSAS患者夜間經(jīng)正壓通氣治療時檢測的時域指標(biāo)SDNN、SDANN指數(shù)均顯著降低，頻域指標(biāo)LF明顯增高(P<0.05)。結(jié)論正壓通氣治療可改善OSAS患者夜間心率變異性的降低。心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的改變可能是OSAS患者夜間心律失常的重要機制之一。

睡眠呼吸暫停綜合征； 正壓通氣； 心率變異性

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)是一種常見的睡眠相關(guān)性疾病，研究顯示OSAS患者夜間心律失常的發(fā)生與睡眠中伴有間歇缺氧有關(guān)[1]，但其相關(guān)機制尚不明確。心率變異性(heart rate variability,HRV)分析是一項反映心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的敏感檢測方法，是量化迷走、交感神經(jīng)張力的重要指標(biāo)之一。多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography，PSG)檢測是目前公認(rèn)診斷OSAS的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究觀察不同程度OSAS患者夜間心率變異性，以及正壓通氣治療對其影響，以探討心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的變化在OSAS導(dǎo)致夜間心律失常過程中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料收集淮安市第一人民醫(yī)院2014年11月至2015年12月因主訴睡眠打鼾就診的住院和門診患者共92例。其中男性88例，女性18例；平均年齡(49.01±11.8)歲；年齡24～77歲。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會2011年OSAS診治指南[2]，按睡眠呼吸暫停指數(shù)(AHI)將入組患者分為重度OSAS組(AHI>30)；輕中度OSAS組(5≤AHI≤30)；單純鼾癥組(AHI<5)。受試者入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為首診，未進(jìn)行有關(guān)OSAS方面的手術(shù)和呼吸機治療；(2)排除已診斷心功能不全、冠心病、心律失常的患者。本研究得到淮安市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法所有患者均采用多導(dǎo)睡眠圖(PSG)檢測，睡眠記錄均從22:00開始至次日清晨06:00結(jié)束，監(jiān)測當(dāng)日均禁用咖啡、酒、茶等飲品，禁用抗心律失常藥、鎮(zhèn)靜劑等藥品。PSG記錄分析參數(shù)：AHI、最低血氧飽和度(LSaO2)、血氧低于90%的時間比(T90)、氧減指數(shù)(ODI)。所有患者同步應(yīng)用12導(dǎo)聯(lián)長程心電圖儀(迪姆軟件有限公司)記錄動態(tài)心電變化。各數(shù)據(jù)均經(jīng)電腦自動回放，人工校正。動態(tài)心電圖分析指標(biāo)：時域指標(biāo)①SDNN 指全部正常心動周期的標(biāo)準(zhǔn)差；②SDANNI 指每5min竇性RR間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差；③rMSSD 指所有鄰近竇性RR間期長度差異平方均值的平方根；④PNN50 指相鄰兩個正常竇性RR間期差值>50 ms的個數(shù)所占的百分?jǐn)?shù)。頻域指標(biāo)①高頻功率(HF)頻帶：0.15～0.40 Hz，受迷走神經(jīng)影響；②低頻功率(LF)頻帶：0.04～0.15 Hz，受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)共同影響。所有重度OSAS患者次日夜間采用家用呼吸機(萬曼公司)正壓通氣治療，并再次應(yīng)用動態(tài)心電記錄器記錄動態(tài)心電圖。

2 結(jié) 果

2.1不同組間一般臨床資料和PSG參數(shù)的比較各組間比較，年齡和性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.520和P=0.533)；與輕中度OSAS組、單純打鼾組比較，重度OSAS組BMI、LSaO2、ODI、血氧<90%的比例差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1一般臨床資料及PSG監(jiān)測結(jié)果

項目重度OSAS組輕中度OSAS組單純打鼾組性別(女/男)8/315/274/17年齡(歲)51．3±11．249．8±11．947．6±12．7BMI(kg/m2)27．2±3．7a25．9±3．3a22．9±2．7LSaO2(%)74．3±9．1ab83．5±6．7a91．6±4．6ODI(次/h)55．9±13．8ab18．5±9．12．9±2．3T90(%)26．2±15．2ab3．4±3．8a0．9±1．8

BMI:體重指數(shù)；AHI：呼吸暫停低通氣指數(shù)；LSaO2：最低血氧飽和度；ODI：氧減指數(shù)。與單純打鼾組比較，aP<0.05與輕中度OSAS組比較，bP<0.05

2.2比較各組間HRV時域指標(biāo)和頻域指標(biāo)的差異：重度OSAS組時域指標(biāo)SDNN、SDANNI明顯低于輕度OSAS組、單純打鼾組，頻域指標(biāo)LF高于輕度OSAS組、單純打鼾組(P<0.05)。rMSSD、PNN50和HF值均有下降趨勢，無顯著性差異(表2)。

表2三組間HRV參數(shù)比較

指標(biāo)重度OSAS組輕中度OSAS組單純打鼾組SDNN(ms)122．7±23．9ab134．1±28．1146．2±27．3SDANNI(ms)106．8±28．6ab123．4±28．8131．6±22．8rMSSD(ms)25．6±9．127．6±8．832．7±9．8PNN50(%)6．7±5．98．9±8．611．8±8．0LF(ms2)704．1±316．1ab586．3±265．3520．6±246．7HF(ms2)239．7±197．7255．9±189．1311．9±239．2

與單純打鼾組比較，a:P<0.05；與輕中度OSAS組比較，b:P<0.05

2.3 Pearson相關(guān)分析顯示AHI、ODI、血氧<90%的比例與時域指標(biāo)SDNN、SDANNI成負(fù)相關(guān)，與頻域指標(biāo)LF成正相關(guān)；LSaO2與時域指標(biāo)SDNN、SDANNI成正相關(guān)，與頻域指標(biāo)LF成負(fù)相關(guān)(P<0.01)。BMI與HRV各參數(shù)的相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3BMI、PSG檢測各參數(shù)與HRV各參數(shù)的相關(guān)性

SDNNSDANNrMSSDPNN50LFHFAHI-0342a-0．347a-0．265a-0．208b0．296a-0．058LSaO20．263a0．355a0．1650．091-0．370a0．055ODI-0．296a-0．320a-0．242b-0．197b0．290a-0．082T90-0．292a-0．372a-0．225b-0．1620．288a-0．161BMI-0．141-0．161-0．121-0．1350．118-0．165

a:在0.01水平(雙側(cè))上顯著相關(guān)；b:在0.05水平(雙側(cè))上顯著相關(guān)

2.4與未用呼吸機治療比較重度OSAS患者經(jīng)正壓通氣治療的時域指標(biāo)SDNN、SDANNI顯著升高，頻域指標(biāo)LF降低(P<0.01)(表4)。

表4重度OSAS患者正壓通氣治療前與治療中HRV參數(shù)比較

指標(biāo)治療前治療中SDNN(ms)122．7±23．9a130．9±22．3SDANNI(ms)106．8±28．6a121．7±26．4rMSSD(ms)25．6±9．129．6±8．9PNN50(%)6．7±5．98．5±7．7LF(ms2)704．1±316．1a566．8±271．2HF(ms2)239．7±197．7280．2±167．1

與治療后比較，a:P<0.05

3 討 論

正常生理情況下，心電活動周期由自主神經(jīng)系統(tǒng)和中樞有節(jié)律的進(jìn)行調(diào)節(jié)，受交感和迷走神經(jīng)的雙重支配，心率變異性(HRV)參數(shù)是兩者拮抗平衡的結(jié)果。目前，有部分研究者認(rèn)為HRV可作為一種檢測OSAS的初篩方法[3]。時域指標(biāo)SDNN主要體現(xiàn)心臟自主神經(jīng)功能的整體變化，SDANNI主要體現(xiàn)交感神經(jīng)的張力情況，rMSSD、PNN50主要反映迷走神經(jīng)張力對心率的調(diào)控影響；頻域指標(biāo)LF主要反映交感神經(jīng)的張力，HF主要反映迷走神經(jīng)的張力變化。本研究發(fā)現(xiàn)，重度OSAS組的時域指標(biāo)SDNN、SDANNI明顯低于單純鼾癥組和輕中度OSAS組，且頻域指標(biāo)LF明顯高于單純鼾癥組和輕中度OSAS組，結(jié)果提示OSAS患者夜間出現(xiàn)迷走神經(jīng)張力降低，伴或不伴交感神經(jīng)張力增高。本研究結(jié)果與許多國內(nèi)外的研究結(jié)果相似[4-6]。正壓通氣治療的重度OSAS患者時域指標(biāo)SDNN、SDANNI顯著升高，頻域指標(biāo)LF降低，結(jié)果提示正壓通氣治療的OSAS患者迷走神經(jīng)張力明顯改善。

夜間間歇低氧是OSAS導(dǎo)致夜間各種心律失常、冠心病等一系列疾病的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。Pearson相關(guān)分析顯示AHI、ODI、T90、LSaO2與SDNN、SDANNI、LF具有顯著相關(guān)性，本研究表明OSAS患者夜間反復(fù)低氧血癥也是夜間心率變異性改變的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。其相關(guān)機制可能為：OSAS患者睡眠中反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及低通氣，導(dǎo)致反復(fù)的低氧血癥，激活主動脈弓、頸動脈體內(nèi)的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)感受器，導(dǎo)致夜間迷走神經(jīng)活動下降，同時可能出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮性增加，進(jìn)而影響心率變異性。正壓通氣治療改善OSAS患者夜間間歇缺氧過程，動態(tài)心電圖監(jiān)測結(jié)果表明夜間迷走神經(jīng)張力得到部分改善。

本研究表明OSAS患者夜間出現(xiàn)心率變異性降低，正壓通氣治療可提高OSAS患者夜間的心率變異性。OSAS患者夜間心率變異性降低可能與其夜間各種心律失常有一定的相關(guān)性。其可能機制為：OSAS患者睡眠中出現(xiàn)心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的變化，夜間迷走神經(jīng)張力出現(xiàn)下降，迷走神經(jīng)抑制心律失常的保護(hù)作用減弱；夜間交感神經(jīng)張力升高，可誘發(fā)心肌異位點興奮性升高，易導(dǎo)致各種心律失常[7]。在OSAS導(dǎo)致夜間心律失常的過程中，心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的改變可能發(fā)揮了重要作用。

[1] Andrew D,Virend K.Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease[J].Curr Opin Cardiol,2009,24:516-520.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1)：9-12.

[3] 張海澄，韓芳，郭繼鴻，等.應(yīng)用心率變異性時域和頻域指標(biāo)初篩阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征[J].中華心律失常學(xué)雜志，2005，9(1)：25-28.

[4] Ng AC，Davis GM，Chow CM，et al.Impact of sleep disordered breathing severity on hemodynamics，autonomic balance and cardiopulmonary functional status in chronic heart failure[J].Int J Cardiol，2010，141(3)：227-235.

[5] Ueno LM，Drager LF，Rodrigues AC，et al.Day-night pattern of autonomic nervous system modulation in patients with heart failure with and without sleep apnea[J].Int J Cardiol,2011，148(1)：53-58.

[6] hoi JH，Yi JS，Lee SH，et al.Effect of upper airway surgery on heart rate variability in patients with obstructive sleep apnea syndrome[J].J Sleep Res，2012，21(3)：316-321.

[7] Fletcher EC.Sympathetic activity and blood pressure in the sleep apnea syndrome[J].Respiration,1997,64(suppl 1):22-28.

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.04.025

2015-02-25；

2016-04-19

R741

A

秦旭平)