，，，，

(1.中國貴航集團(tuán)302醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 安順 561000;2.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科)

·臨床醫(yī)學(xué)·

CAS治療嚴(yán)重頸動脈狹窄合并T2DM患者的效果及對患者凝血、炎癥反應(yīng)的影響

黃述春1，趙延文1，宋登文1，吳海艷1，張群峰2*

(1.中國貴航集團(tuán)302醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 安順 561000;2.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科)

目的探討頸動脈支架成形術(shù)(CAS)治療嚴(yán)重頸動脈狹窄合并2型糖尿病(T2DM)患者的效果及對患者凝血、炎癥反應(yīng)的影響。方法選取2013年3月～2015年5月本院進(jìn)行CAS治療的64例患者進(jìn)行回顧性分析，將合并T2DM患者39例作為T2DM組、不合并糖尿病患者25例作為對照組，觀察兩組患者的治療效果、凝血、炎癥反應(yīng)指標(biāo)差異。結(jié)果兩組的手術(shù)總有效率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)前的凝血酶原時間(PT)、活化部分活化凝血酶原時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)、D二聚體(DD)、血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)測定值間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3天，兩組患者的PT、APTT、Fib、DD測定值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但T2DM患者的hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-8測定值顯著高于對照組(P<0.05)。結(jié)論CAS治療嚴(yán)重頸動脈狹窄合并T2DM患者的效果、及凝血功能影響與不合并糖尿病患者基本一致，但T2DM患者的炎癥反應(yīng)更加嚴(yán)重。

頸動脈支架成形術(shù)； 頸動脈狹窄； 2型糖尿?。?凝血； 炎癥反應(yīng)

當(dāng)前，隨著我國人民生活水平的不斷提高以及飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，頸動脈粥樣硬化的發(fā)病率不斷上升，而頸動脈狹窄率也在逐年升高，現(xiàn)已成為誘發(fā)缺血性腦卒中的重要危險因素之一[1]。嚴(yán)重頸動脈狹窄患者常伴發(fā)2期糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)，而T2DM可誘發(fā)機(jī)體血脂水平升高，從而進(jìn)一步惡化動脈粥樣硬化狹窄[2]。

目前，治療頸動脈狹窄的方法包括常規(guī)藥物治療、頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotidendarterectomy，CEA)以及頸動脈支架植入術(shù)(carotid angioplasty and stenting，CAS)，且CAS相比于藥物治療[3]，其可以對頸內(nèi)動脈狹窄患者的認(rèn)知功能有更好的治療和改善，而其相比于CEA，其損傷更小和操作更簡單，因此，CAS被廣泛運用于當(dāng)前的頸動脈狹窄的臨床治療。本文探討CAS對合并T2DM重度頸動脈狹窄的治療效果及對患者凝血、炎癥反應(yīng)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2013年3月～2015年5月本院進(jìn)行CAS治療的64例患者進(jìn)行回顧性分析，將其中合并T2DM患者39例作為T2DM組、不合并糖尿病患者25例作為對照組。T2DM組39例患者，男22例、女17例，年齡57～79歲，平均年齡64.2±6.5歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)23.9±2.1 kg/m2，合并高血壓16例、高血脂癥14例、吸煙史13例。對照組25例患者，男16例、女9例，年齡55～79歲，平均年齡66.0±7.8歲，平均BMI 24.1±2.4 kg/m2，合并高血壓11例、高血脂癥10例、吸煙史8例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)患者的頸動脈狹窄診斷主要依靠超聲、CT血管造影、數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)檢查確診；(2)頸動脈狹窄率>80%；(3)糖尿病患者的診斷依據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病專業(yè)委員會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①空腹血糖≥7.0 mmol/L；②隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；③OGTT 2 h血糖值≥11.1 mmol/L；上述3點任何一點滿足即可診斷；(4)術(shù)前與患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)既往具有腦血管病史的患者；(2)既往具有腦血管手術(shù)病史的患者；(3)合并嚴(yán)重的心肺功能障礙的患者；(3)凝血功能障礙的患者。

1.2手術(shù)方法兩組患者均采取CAS手術(shù)治療，術(shù)前，患者均服用3天的阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080078)100 mg/d和波立維(杭州賽諾菲安萬特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080090)75 mg/d，置入支架術(shù)前，對患者行全腦血管造影術(shù)以了解頸動脈狹窄程度及位置，并觀察是否伴有潰瘍或斑塊，導(dǎo)引絲引導(dǎo)下將導(dǎo)引導(dǎo)管置于病變處下方2～3 cm，遠(yuǎn)端放置保護(hù)傘后送入自膨支架，若動脈重度狹窄，先用球囊預(yù)擴(kuò)動脈，再導(dǎo)入保護(hù)傘。緩慢放下支架將動脈狹窄部位覆蓋，支架釋放后做造影，若結(jié)果滿意，結(jié)束手術(shù)。手術(shù)后，患者均口服波立維75 mg/d和阿司匹林100 mg/d，療程為半年。

1.3觀察指標(biāo)臨床療效評價：術(shù)后3天，患者腦部缺血癥狀改善明顯，頸動脈管腔直徑擴(kuò)大至正常的85%以上為顯效；腦部缺血癥狀有所改善，術(shù)后頸動脈管腔直徑擴(kuò)大至正常的60%～85%為好轉(zhuǎn)；治療后腦缺血癥狀無明顯改善，術(shù)后頸動脈管腔直徑不足正常的60%為無效。顯效、好轉(zhuǎn)均為治療有效。

對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后3天的凝血酶原時間(PT)、活化部分活化凝血酶原時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)、D二聚體(DD)、血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)的變化情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計軟件采用SAS9.1。計量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，兩組間計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；P值<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的手術(shù)效果比較T2DM組總有效率為94.87%，對照組總有效率為100.00%，但T2DM組和對照組的手術(shù)總有效率間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值=1.323，P>0.05)；見表1。

表1兩組患者的手術(shù)效果比較(例，%)

組別n顯效好轉(zhuǎn)無效總有效率(%)T2DM組3923(58．97)14(35．90)2(5．13)37(94．87)對照組2518(72．00)7(28．00)0(0．00)25(100．00)

2.2兩組患者的手術(shù)前后的凝血功能指標(biāo)比較兩組術(shù)前的PT、APTT、Fib、DD測定值間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3天，兩組患者的PT、APTT、Fib、DD測定值較術(shù)前均顯著增高(P<0.05)；見表2。

表2兩組患者的手術(shù)前后的凝血功能指標(biāo)比較

指標(biāo)組別術(shù)前術(shù)后3天PT(s)T2DM組10．91±1．4212．60±1．53a對照組10．87±1．3612．83±1．67aAPTT(s)T2DM組27．63±4．2232．81±3．90a對照組28．14±3．7033．16±3．84aFib(g/L)T2DM組2．67±0．723．21±0．84a對照組2．70±0．843．16±0．77aD?D(mg/L)T2DM組0．48±0．261．03±0．31a對照組0．51±0．290．98±0．29a

與本組術(shù)前比較，a：P<0.05

2.3兩組患者的手術(shù)前后的炎癥指標(biāo)比較術(shù)前，兩組的hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-8測定值間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3天，兩組患者的hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-8測定值較術(shù)前均顯著增高(P<0.05)；術(shù)后3天，T2DM患者的hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-8測定值顯著高于對照組(P<0.05)；見表3。

表3兩組患者的手術(shù)前后的炎癥指標(biāo)比較

指標(biāo)組別術(shù)前術(shù)后3天hs?CRP(mg/L)T2DM組2．51±0．834．92±1．16ab對照組2．56±0．903．89±1．20aTNF?α(ng/L)T2DM組1．37±0．382．76±0．47ab對照組1．40±0．412．21±0．50aIL?6(μg/L)T2DM組99．83±22．61183．72±45．03ab對照組101．41±26．07134．18±39．24aIL?8(μg/L)T2DM組23．89±7．9645．90±8．18ab對照組24．02±8．1936．61±10．32a

與本組術(shù)前相同指標(biāo)比較，a：P<0.05；與對照組相同時間比較，b：P<0.05

3 討 論

頸動脈粥樣硬化狹窄易導(dǎo)致患者并發(fā)缺血性腦部疾病，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。動脈粥樣硬化是導(dǎo)致中、老年患者頸動脈粥樣硬化狹窄最常見的病因，患者常伴有T2DM等其他易導(dǎo)致心腦血管損害的危險因素[6]。

動脈粥樣硬化是由于脂質(zhì)物質(zhì)在血管壁上堆積，而血管壁內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)物質(zhì)形成脂質(zhì)池，同時伴有脂質(zhì)池表面纖維帽的形成，脂質(zhì)核心與纖維帽是動脈壁粥樣硬化斑塊的主要成分。由于T2DM患者伴有高血糖和高血脂，導(dǎo)致血液內(nèi)細(xì)胞炎性因子表達(dá)上升，促使血管內(nèi)皮細(xì)胞膜磷脂化程度明顯高于非T2DM的頸動脈狹窄患者[7]，造成其斑塊逐漸沉積增大使管腔逐漸狹窄，或斑塊不穩(wěn)定，發(fā)生破潰，斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分裸露在血管腔內(nèi)，導(dǎo)致血小板聚集形成血栓，從而發(fā)生頸動脈粥樣硬化狹窄。此外研究還表明，出血性并發(fā)癥與凝血因子的水平存在密切關(guān)系，CAS術(shù)后的炎癥因子與T2DM類頸動脈狹窄患者術(shù)后早期炎癥反應(yīng)以及病情評估存在密切關(guān)系[8]，且與術(shù)后重要的心血管事件以及術(shù)后再狹窄存在一定關(guān)系。由此推測此類患者術(shù)后的凝血因子和炎癥因子水平的變化與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系值得研究。

頸動脈狹窄的治療方式主要包括藥物治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療又分為CAS和CEA治療。研究表明[9]，使用藥物治療和CAS對中度頸動脈狹窄的患者進(jìn)行治療，均可以改善患者的認(rèn)知功能。但是對于重度的頸動脈狹窄患者，藥物治療改善患者凝血效果緩慢，而CAS卻能顯著地改善這部分患者的凝血功能。還有研究顯示，CAS比藥物治療能更好地改善患者凝血功能。本文中，術(shù)前，T2DM組和對照組的PT、APTT、Fib、DD測定值間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩組患者的PT、APTT、Fib、DD測定值較術(shù)前均顯著增高(P<0.05)，但術(shù)后兩組患者的PT、APTT、Fib、DD測定值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；這表明CAS術(shù)后凝血因子PT、APTT、Fib、DD水平更低，能夠抑制血栓形成，改善凝血功能，明顯防止再狹窄事件的發(fā)生。對于合并頸動脈狹窄和微血管功能障礙兩種情況的糖尿病患者可能是有益的，本研究認(rèn)為CAS術(shù)后能誘導(dǎo)糖尿病患者的血清凝血蛋白濃度顯著下降。

CAS對于機(jī)體的炎癥刺激不容忽視[10-11]，而術(shù)后炎癥反應(yīng)與頸動脈粥樣硬化狹窄以及斑塊穩(wěn)定性等方面關(guān)系密切，易導(dǎo)致血栓形成從而造成術(shù)后急性腦梗死，多種炎性介質(zhì)均參與腦出血的炎癥反應(yīng)，是腦出血后腦組織損傷的重要機(jī)制之一[12]。本文術(shù)后兩組患者的hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-8測定值較術(shù)前均顯著增高(P<0.05)；術(shù)后T2DM患者的hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-8測定值顯著高于對照組(P<0.05)，這表明CAS術(shù)后患者炎癥因子表達(dá)顯著上升，與他人研究一致[13]。由此可見，CAS治療可致T2DM患者血清炎癥因子術(shù)后出現(xiàn)不同程度的升高，這可能因為糖尿病可致炎癥因子表達(dá)上調(diào)，造成血液自由基數(shù)量增多，導(dǎo)致患者頸動脈粥樣硬化狹窄和斑塊穩(wěn)定性更差方面關(guān)系密切，造成CAS術(shù)后其機(jī)體炎癥反應(yīng)程度更明顯，從而易誘發(fā)血栓形成。由于術(shù)后各類細(xì)胞因子、化學(xué)因子等可能具有神經(jīng)毒性和促進(jìn)細(xì)胞凋亡的作用，可導(dǎo)致腦出血，應(yīng)對CAS術(shù)后T2DM患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。

綜上所述，CAS治療嚴(yán)重頸動脈狹窄合并T2DM患者的效果較優(yōu)，但其可致T2DM患者術(shù)后炎癥反應(yīng)更加嚴(yán)重，應(yīng)給予更佳的術(shù)后護(hù)理。

[1] 葛欣聯(lián).血清25羥基維生素D3及MCP-1水平與2型糖尿病及頸動脈粥樣硬化的關(guān)系研究[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2014:12-13.

[2] 謝海龍,李俊立,萬靖,等.2型糖尿病合并頸動脈粥樣硬化患者外周血單個核細(xì)胞凋亡相關(guān)斑點樣蛋白mRNA的表達(dá)[J].微循環(huán)學(xué)雜志,2015,25(1):37-41.

[3] 張桐.2型糖尿病合并超敏C反應(yīng)蛋白異?；颊叩念i動脈粥樣硬化的超聲評價與分析[D].濟(jì)南：山東大學(xué),2013:3-5.

[4] Seki M,Nomura K,Mori S.Perforation of superior thyroid artery by guidewire during carotid artery stenting[J].Neuroradiol J,2015,28(3):329-332.

[5] LuL,ZhouP,XingY,et al.Carotid and vertebral artery stenosis evaluated by contrast-enhanced MR angiography in nasopharyngeal carcinoma patients after radiotherapy:a prospective cohort study[J].Br J Radiol,2015,88(1050):175-180.

[6] 張志勇,劉尊敬,田朝暉,等.頸內(nèi)動脈顱外段嚴(yán)重迂曲伴重度狹窄支架成形術(shù)的臨床分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(25):1980-1985.

[7] 樊雪強(qiáng),劉鵬,葉志東,等.同期血運重建治療頸動脈與冠狀動脈并存重度狹窄的療效分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(24):1906-1909.

[8] IiharaD,MaruyamaK,FukudaH,et al.Evaluation of carotid artery outward remodeling by T1-weighted magnetic resonance imaging in carotid endarterectomy and stenting[J].J Vasc Surg,2015,61(6):1464-1471.

[9] Lindstrem M,Jonsson P,Gillgren A,et al.Peri-procedural risk with urgent carotid artery stenting:A population based swedvasc study[J].European journal of vascular and endovascular surgery:the official journal of the European Society for Vascular Surgery,2015,49(5):506-512.

[10] MiyamotoK,YoshidaR,FukumitsuY,et al.The association between expansive arterial remodeling detected by high-resolution MRI in carotid artery stenosis and clinical presentation[J].J neurosurgery,2015,123(2):434-440.

[11] 章亦騁.頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動脈支架置入術(shù)治療癥狀性頸動脈狹窄的臨床研究[D].杭州：浙江大學(xué),2015:5-8.

[12] 楊海,王超.不同年齡頸動脈狹窄患者支架置入術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥的臨床觀察[J].中華老年心腦血管病雜志,2015,17(7):742-744.

[13] 方傳勤,吳小三.癥狀性頸動脈狹窄對急性腦梗死患者短期預(yù)后的影響[J].中華老年心腦血管病雜志,2014,16(3):233-236.

TheEffectofCASonPatientswithSevereCarotidStenosisandT2DMandItsInfluenceonBloodCoagulationandInflammationReaction

HUANG Shuchun,ZHAO Yanwen,SONG Dengwen,et al
(DepartmentofInternalMedicine,No.302HospitalofChinaAviationGroup,Anshun,Guizhou561000,China)

ObjectiveTo investigate the effect of carotid artery stenting (CAS) as the treatment of carotid artery stenosis patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) and its influence on blood coagulation and inflammatory reaction.Methods64 patients accepted CAS teatment in our hospital from March 2013 to March 2015 were chosen for retrospective analysis.39 cases combined with T2DM were taken as T2DM group,25 cases without T2DM were taken as control group.The difference of therapeutic effect,coagulation and inflammation index between two groups was observed.ResultsTotal effective rate of operation in T2DM group and control group had no statistically significant difference(P>0.05);there was no significant difference between two groups on preoperative prothrombin time (PT),activated partial activation of prothrombin time (APTT),fibrinogen (FIB),D dimer (DD),serum high sensitivity C reactive protein (hs CRP) and the level of tumor necrosis factor alpha (TNF alpha),leukocyte mediated IL-6(IL-6) and interleukin IL-8 (IL-8) (P>0.05).The value of PT,APTT,Fib and DD in two groups of patients 3 days after operation also had no significant difference (P>0.05);but the levels of hs-CRP,TNF-α,IL-6 and IL-8 alpha in T2DM of patients were significantly higher than control group (P<0.05).

ConclusionThe effect of CAS treatment on coagulation were consistented in severe carotid artery stenosis patients with T2DM whether combined with diabetes,but CAS treatment induced more severe inflammation in patients with T2DM.

carotid angioplasty and stenting; carotid stenosis; type 2 diabetes; blood coagulation; inflammation

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.04.019

2016-02-08；

2016-06-25

*通訊作者，E-mail:21306632@qq.com.

R743.4

A

蔣湘蓮)