劉 洋

南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院麻醉科(江蘇 南京 211100)

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局部麻醉對老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者免疫功能的影響

劉 洋

南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院麻醉科(江蘇 南京 211100)

目的 探討局部麻醉對老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者免疫功能的影響。方法 70例行無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝患者隨機(jī)分為局部麻醉組和連續(xù)硬膜外麻醉組，每組各35例，分別采用局部麻醉法和連續(xù)硬膜外麻醉下施行腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)，觀察兩組患者麻醉前1 d(T0)、術(shù)后1 d(T1)和術(shù)后3 d(T2)的白細(xì)胞(WBC)、淋巴細(xì)胞絕對值(LY)、白細(xì)胞介素 6(IL-6)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。結(jié)果 T1時(shí)點(diǎn)WBC水平局部麻醉組明顯低于連續(xù)硬膜外麻醉組(P<0.05)，LY局部麻醉組明顯高于連續(xù)硬膜外麻醉組(P<0.05)，T2時(shí)點(diǎn)IL-6水平局部麻醉組明顯高于連續(xù)硬膜外麻醉組(P<0.05)。結(jié)論 局部麻醉對老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者主要免疫功能指標(biāo)影響較小，可作為老年腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)的首選。

局部麻醉；連續(xù)硬膜外麻醉；腹股溝疝；無張力修補(bǔ)術(shù)；免疫功能

無張力修補(bǔ)術(shù)以具有手術(shù)創(chuàng)傷輕、操作相對簡便、術(shù)后不適感輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢已成為治療腹股溝疝的主要手術(shù)方式之一[1]，而術(shù)中采用的麻醉方式目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，歐美國家多采用局部浸潤麻醉，我國多數(shù)醫(yī)院采用連續(xù)硬膜外麻醉作為主要麻醉方式，但術(shù)后頭暈、尿潴留、下床活動(dòng)時(shí)間延遲、禁食水時(shí)間延長等風(fēng)險(xiǎn)高，影響了患者術(shù)后恢復(fù)[2]。細(xì)胞因子作為組織損傷時(shí)免疫反應(yīng)的重要標(biāo)志，在一定程度上反映術(shù)后患者免疫功能的改變，目前有關(guān)無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝麻醉方式的研究多集中在觀察手術(shù)時(shí)間、麻醉用藥、并發(fā)癥等的比較[3-4]，而對其免疫功能的研究較少涉及。本研究分別采用兩種常見麻醉方式觀察術(shù)后患者免疫功能的波動(dòng)，旨在探尋無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝更合理的麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院普外科2014年1月—2015年12月收治入院的行無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝患者70例，所有患者均符合成人腹股溝疝診療指南:2012年版診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡62～75歲，平均年齡68.4歲，男性64例，女性6例，其中腹股溝斜疝46例，直疝24例；右側(cè)39例，左側(cè)31例，病程0.5～12年，平均6.4年，II型26例，III型40例，IV型4例，所有患者心、肝、腎、腦等重要臟器功能無明顯異常，無明顯手術(shù)禁忌癥，無免疫系統(tǒng)疾病，排除復(fù)發(fā)疝、嵌頓疝和絞窄疝，排除近1月內(nèi)曾應(yīng)用免疫制劑類藥物者。將70例患者按照數(shù)字隨機(jī)表法分為局部麻醉組和連續(xù)硬膜外麻醉組，每組各35例，兩組患者在性別、年齡、腹股溝疝分類和分期等一般情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 局部麻醉組術(shù)前30 min肌肉注射鹽酸哌替啶50 mg，2%鹽酸利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司)、0.75%鹽酸羅哌卡因按體積比(2∶1)并用生理鹽水混合配成100 mL進(jìn)行局麻，確定切口入路后，沿切口做皮下、皮內(nèi)注射局麻藥3 mL，麻藥起效后切開皮膚及皮下組織可見腹外斜肌腱膜，于腹外斜肌腱膜下的切口外側(cè)角處注射局麻藥10 mL，剪開并游離腹外斜肌腱膜，辨認(rèn)髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，分別于神經(jīng)干起始段周圍注射局麻藥1 mL行阻滯麻醉，在外環(huán)處 (恥骨結(jié)節(jié))注射局麻藥1 mL阻滯生殖股神經(jīng)生殖支，于腹股溝韌帶深部及腹直肌外緣各注射局麻藥1 mL，于精索注射1～2 mL，在內(nèi)環(huán)處注射局麻藥 1～2 mL以減輕分離疝囊時(shí)牽拉腹膜引起的疼痛，術(shù)中視患者疼痛情況可適當(dāng)追加局麻藥，總量不超過100 mL。連續(xù)硬膜外麻醉組選擇穿刺部位為 T12～ L1或 L1～ L2，麻醉藥用2%利多卡因 + 0.75%羅派卡因，用一次性使用腰硬聯(lián)合麻醉穿刺包行硬膜外穿刺，硬膜外椎管穿刺均成功，手術(shù)開始后間斷追加藥量7 mL/20 min至手術(shù)結(jié)束。兩組患者均采用腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù) (Millikan)，選擇巴德聚丙烯網(wǎng)塞和美外自主成形補(bǔ)片作為修補(bǔ)材料，70例患者均手術(shù)成功。

1.3 檢測指標(biāo) 所有患者均在手術(shù)前1 d(T0)、術(shù)后1 d(T1)和術(shù)后3 d(T2)清晨抽取肘靜脈血5 mL送檢，白細(xì)胞(WBC)和淋巴細(xì)胞絕對值(LY)的檢測由全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀 (美國貝克曼庫爾特公司Uni Cel Dx I800型)進(jìn)行，白細(xì)胞介素 6(IL-6)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)的檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(ELISA)，檢測試劑盒由北京冬歌博業(yè)生物科技有限公司提供，操作步驟按照試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期不同時(shí)點(diǎn)血液WBC和LY比較T0時(shí)點(diǎn)兩組WBC、LY比較無明顯差異(P>0.05)；與T0時(shí)點(diǎn)比較，兩組患者T1時(shí)點(diǎn)WBC明顯升高(P<0.05)，LY則明顯降低(P<0.05)；組間比較，T1時(shí)點(diǎn)WBC局部麻醉組明顯低于連續(xù)硬膜外麻醉組(P<0.05)，LY局部麻醉組明顯高于連續(xù)硬膜外麻醉組(P<0.05)。T2時(shí)點(diǎn)兩組WBC、LY較T1時(shí)點(diǎn)比較差異無顯著性(P>0.05)，見表1。

組別觀察指標(biāo)T0T1T2局部麻醉組WBC6．98±1．8310．96±1．79Δ?8．47±2．77連續(xù)硬膜外麻醉組6．84±1．9512．44±2．37Δ9．56±2．21局部麻醉組LY1．73±0．851．47±0．32Δ?1．70±0．64連續(xù)硬膜外麻醉組1．78±0．991．17±0．21Δ1．64±0．41

注：與T0時(shí)點(diǎn)比較,Δ:P<0.05；與連續(xù)硬膜外麻醉組比較,*:P<0.05。

2.2 圍術(shù)期不同時(shí)點(diǎn)IL-6和TNF-α比較T0時(shí)點(diǎn)兩組IL-6、TNF-α比較無明顯差異(P>0.05)；與T0時(shí)點(diǎn)比較，局部麻醉組T1時(shí)點(diǎn)IL-6明顯降低(P<0.05)，連續(xù)硬膜外麻醉組IL-6下降，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T1時(shí)點(diǎn)組間比較，兩組IL-6比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T2時(shí)點(diǎn)IL-6局部麻醉組明顯高于連續(xù)硬膜外麻醉組(P<0.05)；T1、T2時(shí)點(diǎn)TNF-α組間比較，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

注：與T0時(shí)點(diǎn)比較,Δ:P<0.05；與連續(xù)硬膜外麻醉組比較,*:P<0.05。

3 討論

隨著人口老齡化的加劇，老年腹股溝疝的發(fā)病率逐年升高，由于多數(shù)老年患者合并有不同程度的心腦血管疾病，在一定程度上增加了手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致更多的術(shù)后并發(fā)癥，選擇安全有效的麻醉方式是臨床醫(yī)師面臨的問題[6-7]。無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是近年來廣泛開展的手術(shù)方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷輕、操作相對簡便、術(shù)后不適感輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢[5]，也是局部麻醉成為腹股溝無張力疝修補(bǔ)手術(shù)應(yīng)用的基礎(chǔ)。

圍手術(shù)期由于手術(shù)應(yīng)激、麻醉藥物的使用以及患者潛在疾病等的影響導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)免疫環(huán)境的改變，而不同的麻醉藥物和麻醉方式均能影響患者免疫功能，在一定程度上影響術(shù)后患者的康復(fù)和愈后[8]，因此，選擇一種既能最大限度地減輕手術(shù)應(yīng)激，又對患者免疫功能影響較小的麻醉方式顯得尤為重要。本組結(jié)果顯示，局部麻醉組術(shù)后1d時(shí)點(diǎn)WBC明顯低于連續(xù)硬膜外麻醉組，LY高于連續(xù)硬膜外麻醉組，表明局部麻醉組炎癥程度相對更輕，免疫抑制程度更輕微，術(shù)后免疫功能恢復(fù)相對更快，對患者機(jī)體免疫功能的影響更小。

IL-6、TNF-α等細(xì)胞因子是應(yīng)激-神經(jīng)內(nèi)分泌-免疫功能中最重要的細(xì)胞因子[9]，IL-6在手術(shù)應(yīng)激中發(fā)揮著信息傳遞的作用，可激活HPA軸，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素的釋放[10]，誘導(dǎo)肝臟生成急性期蛋白，調(diào)節(jié)全身和局部的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，其降低值與手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉引起的免疫抑制呈一定相關(guān)。本組研究中兩組術(shù)后患者IL-6 水平均降低，術(shù)后3d局部麻醉組IL-6水平高于連續(xù)硬膜外組，說明前組患者免疫抑制較輕，主要是由于局部麻醉通過阻斷手術(shù)部位的疼痛感覺，而連續(xù)硬膜外麻醉是通過阻斷交感神經(jīng)來發(fā)揮麻醉作用，前者作用更直接，并使麻醉作用控制在最小范圍，而后者阻斷范圍更廣泛，對機(jī)體的免疫功能影響范圍相對較大。

綜上所述，局部麻醉對老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者主要免疫功能指標(biāo)影響較小，可作為老年腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)的首選。

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責(zé)任編輯：牟冬生

The Effect of Local Anesthesia on Immune Functions of Elderly Patients with Inguinal Hernia Repair

Liu Yang

(DepartmentofAnesthesia,theAffiliatedJiangningHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing211100,China)

Objective To explore the effect of local anesthesia on immune functions of elderly patients with inguinal hernia repair.Methods 70 elderly inguinal hernia patients by tension-free hernia repair were randomly divided into local anesthesia group and continuous epidural anesthesia group,35 cases in each group.The two groups were respectively treated with tension-free repair of inguinal hernia under local anesthesia and continuous epidural anesthesia.The white blood cell (WBC),lymphocyte absolute value (LY),interleukin 6 (IL-6) and tumor necrosis factor α(TNF-α) were observed in the two groups at 1 day (T0) before anesthesia,1 day (T1) and 3 days (T2) after anesthesia.Results At T1,the WBC of the local anesthesia group was significantly lower than that of the continuous epidural anesthesia group (P<0.05).The LY of the local anesthesia group was significantly higher than that of the continuous epidural anesthesia group (P<0.05).At T2,the IL-6 of the local anesthesia group was significantly higher than that of the continuous epidural anesthesia group (P<0.05).Conclusion The local anesthesia has little influence on the main immune functions indexes of elderly patients with inguinal hernia repair.It can be used as the first choice for elderly inguinal hernia patients with the tension-free repair.

local anesthesia;continuous epidural anaesthesia;inguinal hernia;tension-free repair;immune functions

劉洋(1987- )，男，江蘇南京人，住院醫(yī)師，主要研究方向：臨床麻醉。

R614

A

1008-8164(2016)04-0048-03

2016-06-15