劉 飛，史 健，袁 夢(mèng)

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·臨床診療提示·

泌尿系統(tǒng)小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床病理特征及診療概述

劉 飛，史 健，袁 夢(mèng)

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是起源于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的一組異質(zhì)性腫瘤群，可發(fā)生在身體的各個(gè)部位，但原發(fā)于泌尿系統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤較為罕見(jiàn)。而小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是其中一類(lèi)分化較差的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。本文將從臨床病理特征、診斷及鑒別診斷、治療及預(yù)后等方面對(duì)泌尿系統(tǒng)小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤進(jìn)行綜述，以提高臨床對(duì)該類(lèi)腫瘤的認(rèn)識(shí)和診治水平。

癌，神經(jīng)內(nèi)分泌；泌尿生殖系統(tǒng)；病理學(xué)，臨床

劉飛，史健，袁夢(mèng).泌尿系統(tǒng)小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床病理特征及診療概述[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(32)：3990-3994.[www.chinagp.net]

LIU F，SHI J，YUAN M.Small cell neuroendocrine tumor of the urinary system：an overview of clinicopathological characteristics and diagnosis and treatment[J].Chinese General Practice，2016，19(32)：3990-3994.

1 小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床病理特征

小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤缺乏特異性臨床表現(xiàn)，早期診斷較為困難，多數(shù)患者確診時(shí)已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位為淋巴結(jié)和肝臟。血清嗜鉻蛋白A(CgA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)可以幫助早期篩查及診斷。而小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是病理活檢發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的預(yù)后與腫瘤的臨床分期和病理分級(jí)(見(jiàn)表1)密切相關(guān)，即分期、分化程度、核分裂象均會(huì)影響預(yù)后。且分期早、高分化、低中級(jí)別者預(yù)后較低分化、高級(jí)別者要好[1]。因此，完善的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類(lèi)及分期對(duì)于指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后尤為重要。

小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的鏡下特點(diǎn)為腫瘤細(xì)胞體積小且較一致，胞質(zhì)稀少或呈裸核狀，核呈圓形、卵圓形或短梭形，深染，細(xì)胞界限不清，彌漫排列成片或巢團(tuán)狀，并可見(jiàn)大片壞死，有時(shí)可見(jiàn)菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)。易誤診為低分化腺癌、鱗癌及淋巴瘤，診斷時(shí)除依靠光鏡下特點(diǎn)外，亦可利用免疫組化輔助診斷，如淋巴瘤白細(xì)胞總抗原(LCA)陽(yáng)性，而神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤LCA陰性[2]。

表1 2007年歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學(xué)會(huì)(ENETS)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

2 泌尿系統(tǒng)小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床病理特征

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病年齡多為50～70歲，可發(fā)生在身體的各個(gè)部位，但以胃腸道和肺臟多見(jiàn)[3]，泌尿系統(tǒng)小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤較為罕見(jiàn)。有文獻(xiàn)證實(shí)，泌尿系統(tǒng)小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤更易發(fā)生于與尿液接觸較多處，包括腎盂、輸尿管、膀胱及腺體(如腎上腺、前列腺等)[4]。

2.1 腎臟小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

2.1.1 臨床特征 腎臟小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤平均發(fā)病年齡為60歲，無(wú)性別差異。泌尿系統(tǒng)小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床少見(jiàn)，大多分布于膀胱和前列腺，原發(fā)于腎臟的極其罕見(jiàn)[5]。根據(jù)LEE等[6]報(bào)道，截至2013年，文獻(xiàn)報(bào)道的原發(fā)于腎臟的小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤僅45例。其好發(fā)于左側(cè)腎臟，且接近腎盂的部位。腎臟小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤腫塊通常較大，最大徑2.5～23.0 cm(中位數(shù)8.0 cm)[7]，可見(jiàn)血管浸潤(rùn)，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亦較常見(jiàn)。腰痛和肉眼血尿?yàn)樽钪饕呐R床表現(xiàn)。

2.1.2 病理特征 腎臟小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤質(zhì)地軟而脆，白褐色，沙礫感和壞死，并且常侵犯腎周脂肪組織。國(guó)內(nèi)關(guān)于腎臟小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的研究表明，小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞形態(tài)均一，分化較差，核異型性及核分裂明顯，腫瘤細(xì)胞常見(jiàn)壞死區(qū)[8]。嗜銀染色可見(jiàn)嗜銀顆粒，電鏡下可見(jiàn)線粒體等細(xì)胞器增多。免疫組化至少表達(dá)1種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物〔NSE、CgA、突觸素(Syn)〕。CK(AE1/AE3)在腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)呈點(diǎn)狀陽(yáng)性，少數(shù)情況下，鱗狀細(xì)胞癌抗原(SCC)細(xì)胞可表達(dá)多肽類(lèi)激素，如血清素、促腎上腺皮質(zhì)激素和降鈣素等[9]。

2.1.3 診斷及鑒別診斷 腎臟小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在影像學(xué)上與腎細(xì)胞癌相似，難于鑒別，目前尚無(wú)較敏感、特異的檢測(cè)方法。CT、B超、靜脈腎盂造影等，能清晰顯示腫瘤大小、具體部位、浸潤(rùn)深度及轉(zhuǎn)移情況，但確診需依據(jù)明確的病理結(jié)果。免疫組化染色是腎臟小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷和鑒別診斷最重要也是最有意義的手段。NSE、CgA、Syn是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特異性標(biāo)志物，尤其是NSE可作為一線標(biāo)志物協(xié)助診斷[10]。腎臟小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤還需要同腎臟類(lèi)癌及腎臟原發(fā)性淋巴瘤等鑒別。原發(fā)性腎臟類(lèi)癌光鏡下細(xì)胞分化較好，有絲分裂象少見(jiàn)，但免疫組化CD56、CgA、Syn、NSE等陽(yáng)性表達(dá)；腎臟原發(fā)性淋巴瘤的免疫組化顯示特征性的LCA陽(yáng)性[11]。

2.1.4 治療及預(yù)后 腎臟小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤惡性程度較高，侵襲性強(qiáng)，浸潤(rùn)范圍廣，常侵犯腎周脂肪組織，早期易出現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尤其是易發(fā)生腦、骨、肝臟等部位的轉(zhuǎn)移。因此，早期可以手術(shù)者首選手術(shù)治療，同時(shí)可行患側(cè)腎臟根治性切除及腹膜后淋巴結(jié)清掃。然而，LA ROSA等[12]提出腎臟小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤單純化療較術(shù)后輔助化療預(yù)后更好，因此將化療作為一線治療可能使患者更受益。臨床分期是腎臟小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤預(yù)后的主要決定因素?？傮w來(lái)說(shuō)，腎臟小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤預(yù)后不良，生存期較短，平均生存期僅為10.5個(gè)月[13]。

2.2 輸尿管小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

2.2.1 臨床特征 輸尿管小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤極其罕見(jiàn)，常發(fā)生于輸尿管遠(yuǎn)端，主要發(fā)生于老年男性患者，發(fā)病高峰年齡為50～90歲[14]。無(wú)痛性肉眼血尿是最常見(jiàn)的癥狀，其次是腰腹部疼痛，極少數(shù)患者可出現(xiàn)血管升壓素分泌異常、異位促腎上腺皮質(zhì)激素分泌和低磷血癥等副腫瘤綜合征[3]。

2.2.2 病理特征 輸尿管小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在組織學(xué)上可分為燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型及混合細(xì)胞型。顯微鏡下可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞體積較小，排列緊密，界限不清，胞質(zhì)稀少，核仁不明顯，核分裂象多見(jiàn)，部分區(qū)域可見(jiàn)鱗狀上皮化生或腺樣分化，亦可見(jiàn)菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)。電鏡下最主要的特征為可見(jiàn)少量神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，直徑為80～300 nm[15]。免疫組化方面，CD56、NSE、CgA、Syn陽(yáng)性率較高，LCA、CK常為陰性，但合并尿路上皮癌或腺癌時(shí)CK可為陽(yáng)性。

2.2.3 診斷及鑒別診斷 根據(jù)病史、癥狀、體征、影像學(xué)及病理檢查可診斷該病，其中免疫組化是最關(guān)鍵的診斷方法。NSE是較為敏感的指標(biāo)，陽(yáng)性率達(dá)90%，而CgA特異性較高，陽(yáng)性率約為50%。排泄性尿路造影、B超、CT有助于確定腫瘤位置和分期。另外，診斷時(shí)需注意排除肺小細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移至輸尿管[16]。

2.2.4 治療及預(yù)后 輸尿管小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療尚未完善。綜合性治療可能會(huì)給患者帶來(lái)生存獲益，包括手術(shù)、放療和輔助化療等。OUZZANE等[17]研究結(jié)果顯示，在接受術(shù)后輔助化療與僅接受手術(shù)的輸尿管小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者中，其中位生存時(shí)間分別為24個(gè)月和12個(gè)月，然而，并沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.56)。此外，含鉑化療方案使患者具有更高的平均存活時(shí)間(含鉑與不含鉑方案分別為24個(gè)月和8個(gè)月，P=0.12)。然而，對(duì)于大多數(shù)輸尿管小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，這些治療并沒(méi)有達(dá)到令人滿意的效果。預(yù)后較差，病情發(fā)展迅速，可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、肺及肝臟等重要臟器，多數(shù)患者在1年內(nèi)死亡[3]。研究認(rèn)為輸尿管小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者存在c-Kit表達(dá)和血小板源生長(zhǎng)因子受體α(PDGFRA)突變[18-19]，這可能會(huì)為輸尿管小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療提供有利的靶點(diǎn)。

2.3 膀胱小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

2.3.1 臨床特征 膀胱小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是發(fā)生于膀胱間葉組織的非上皮性腫瘤，臨床上非常少見(jiàn)，但其發(fā)病率明顯上升，根據(jù)PANT等[20]報(bào)道，其發(fā)病率由0.05/10萬(wàn)增長(zhǎng)至0.14/10萬(wàn)，占膀胱所有惡性腫瘤的0.5%～1.0%，多見(jiàn)于老年男性，多數(shù)發(fā)病年齡為60～70歲。膀胱小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤生長(zhǎng)迅速，具有高度侵襲性，可發(fā)生于膀胱任何部位，但以側(cè)壁最多見(jiàn)[21]，通常具有特異的高危因素，如膀胱結(jié)石、膀胱相關(guān)操作及慢性膀胱炎等[22]，但是無(wú)特定癥狀，以無(wú)痛性肉眼血尿者居多，其流行病學(xué)特征與膀胱移行細(xì)胞癌相似，因此易被誤診[23]。

2.3.2 病理特征 膀胱小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的大體觀和其他類(lèi)型的膀胱惡性腫瘤無(wú)明顯差異，可伴潰瘍和出血。光鏡下可分為燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型和混合細(xì)胞型，混合細(xì)胞型常伴移行細(xì)胞癌，其次為鱗癌、腺癌等。鏡下可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞體積較小，呈圓形或梭形，核濃染，核仁不明顯，染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，胞質(zhì)稀少，可見(jiàn)點(diǎn)狀或片狀腫瘤壞死區(qū)。在電鏡下可有少量特征性的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，直徑為80～300 nm。免疫組化方面，膀胱小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可表達(dá)多種上皮及神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，前者包括CK、癌胚抗原(CEA)、上皮膜抗原(EMA)等陽(yáng)性，但缺乏特異性；后者包括NSE、Syn、CgA、血清素(Ser)及血管活性腸肽(VIP)等，其中CgA、Syn特異性較高，而NSE最敏感，陽(yáng)性率可達(dá)90%[24]，但上皮細(xì)胞腫瘤中也可呈陽(yáng)性，因此特異性不高。

2.3.3 診斷及鑒別診斷 膀胱小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者在癥狀、體征及影像學(xué)檢查方面無(wú)特異性，尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查、靜脈尿路造影、B超、CT及膀胱鏡檢查等有助于早期診斷。尿液標(biāo)本在顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)，膀胱小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞小，缺乏胞質(zhì)，核質(zhì)比例高，這些特征可幫助早期診斷[25]。B超可用于該病的初篩，靜脈尿路造影可了解上尿路的腫瘤并發(fā)情況，CT可進(jìn)一步幫助明確腫瘤的分期。但確診仍要依據(jù)病理組織檢查。在病理組織檢查中，電鏡下可見(jiàn)致密的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，結(jié)合免疫組化可確診。鑒別診斷中，需與尿路上皮性腫瘤、惡性淋巴瘤及類(lèi)癌等鑒別。

2.3.4 治療及預(yù)后 治療上，對(duì)于局限期患者首選手術(shù)。手術(shù)方式及切除范圍可根據(jù)腫瘤性質(zhì)、大小、部位、浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行選擇，包括：經(jīng)尿道腫瘤切除、膀胱部分或完全切除、根治性膀胱切除加盆腔淋巴結(jié)清掃等。另外，膀胱小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤對(duì)化療較敏感，故早期全身化療效果更佳。CHURCH等[26]研究表明手術(shù)聯(lián)合化療或新輔助化療可顯著提高生存率。根治性膀胱全切聯(lián)合化療是目前主要的治療方法。對(duì)于擴(kuò)展期患者，目前多主張全身化療為主或聯(lián)合姑息性放療的治療方案。目前臨床多采用以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的化療，最常用的為順鉑聯(lián)合依托泊苷，其次還有M-VAC(甲氨喋呤、長(zhǎng)春新堿、阿霉素、順鉑)、EC(依托泊苷、卡鉑)等。目前認(rèn)為順鉑和依托泊苷聯(lián)合化療是防止腫瘤轉(zhuǎn)移的最佳治療方案。膀胱局部灌注也可作為一種治療的選擇，也可在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)防止復(fù)發(fā)，但不能防止轉(zhuǎn)移。局部動(dòng)脈導(dǎo)管化療可使局部化療藥物濃度增高，全身毒副作用低，耐受性好，化療安全性高。由于該病惡性程度高，易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，因此預(yù)后較差。

2.4 腎上腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

2.4.1 臨床特征 腎上腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤較罕見(jiàn)，臨床癥狀不典型，且缺乏特異性，多以腹脹、腹痛為首發(fā)癥狀，腫塊通常較大，可伴出血、壞死及與周?chē)M織器官發(fā)生粘連。由于腫瘤可分泌兒茶酚胺等物質(zhì)，可導(dǎo)致相應(yīng)癥狀。但并非所有的腎上腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤均會(huì)出現(xiàn)內(nèi)分泌功能障礙，所以并不能將內(nèi)分泌功能紊亂作為其診斷的依據(jù)。

2.4.2 病理特征 腎上腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病理特征與其他部位小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤相似。光鏡下，腫瘤細(xì)胞較小且彌漫，核圓形，深染，胞質(zhì)少或呈裸核狀。核分裂象多見(jiàn)，壞死亦常見(jiàn)。電鏡下，在腫瘤細(xì)胞基底內(nèi)或突起內(nèi)可見(jiàn)致密核心顆粒。在眾多的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物中，以NSE、CgA和Syn最具意義。

2.4.3 診斷及鑒別診斷 免疫組化同樣以NSE、CgA和Syn最有意義。電鏡檢查可見(jiàn)特異性神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，具有確診意義。但由于腎上腺是肺癌和乳腺癌較常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，所以要注意區(qū)分原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性，結(jié)合影像學(xué)可幫助排除轉(zhuǎn)移性小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[27]。另外，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1(TTF-1)在肺臟小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中高表達(dá)，可以作為鑒別診斷的免疫組化指標(biāo)。

2.4.4 治療及預(yù)后 腎上腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療目前尚無(wú)明確的系統(tǒng)的治療模式。多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)放療及化療較敏感。由于組織形態(tài)學(xué)及生物學(xué)行為與小細(xì)胞肺癌有相似之處，因此現(xiàn)在多借鑒小細(xì)胞肺癌的治療模式[28]，早期局限可手術(shù)者首選手術(shù)，廣泛轉(zhuǎn)移者則應(yīng)聯(lián)合化療，對(duì)于部分局部病灶可同步放化療，對(duì)于高齡及不能耐受化療者，可僅行放療。生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑也有一定的效果。俞建軍等[29]報(bào)道1例早期腎上腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤完整切除腫瘤的患者，隨訪至6個(gè)月患者無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。但多數(shù)患者分期較晚，病情發(fā)展迅速，總體預(yù)后不良。

2.5 前列腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

2.5.1 臨床特征 前列腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多見(jiàn)于老年人，平均發(fā)病年齡為69歲[30]。臨床表現(xiàn)上，與典型腺癌的表現(xiàn)相似，患者多表現(xiàn)為排尿困難和尿路刺激征，少數(shù)可出現(xiàn)血尿，可能是腫瘤侵犯膀胱或尿路所致[31]。部分患者可出現(xiàn)內(nèi)分泌癥狀，如皮質(zhì)醇增高綜合征、高鈣血癥及重癥肌無(wú)力等。

2.5.2 病理特征 單純小細(xì)胞腫瘤在臨床上較少，約50%患者混有腺癌成分[31]。在光鏡下，腫瘤細(xì)胞呈片狀或巢狀，常見(jiàn)凝固性壞死，細(xì)胞體積小，多為一頭尖、一頭圓的燕麥形，胞質(zhì)少，核染色深，核仁不明顯，核分裂象多見(jiàn)，腫瘤細(xì)胞異型性明顯。免疫組化CgA、Syn、NSE、CD56等神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物呈陽(yáng)性[32]，CK染色呈特征性的點(diǎn)狀陽(yáng)性。當(dāng)混有腺癌成分時(shí)前列腺特異性抗原(PSA)表達(dá)可為陽(yáng)性[33]。郝通利等[34]回顧性總結(jié)5例老年前列腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，5例患者的PSA在確診時(shí)均升高，但隨著疾病進(jìn)展并不繼續(xù)升高。

2.5.3 診斷及鑒別診斷 直腸指診及影像學(xué)檢查與前列腺腺泡腺癌相似，因此，對(duì)前列腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷無(wú)特異性，確診需依靠組織病理學(xué)檢查。形態(tài)學(xué)檢查前列腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤靈敏度高，但特異度低，陽(yáng)性對(duì)診斷的意義并不大，CgA特異度高，但靈敏度低，CD56陽(yáng)性不能單獨(dú)作為診斷指標(biāo)，但其陰性可作為排除診斷的標(biāo)準(zhǔn)。Syn的靈敏度及特異度均比較穩(wěn)定，可作為首選的診斷指標(biāo)，結(jié)合CgA及CD56等指標(biāo)可幫助確診。CK染色呈點(diǎn)狀陽(yáng)性，可與低分化腺泡腺癌相鑒別。

2.5.4 治療及預(yù)后 在治療上，前列腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤對(duì)放療不敏感，但可以在一定程度上改善患者生活質(zhì)量。同時(shí)雄激素阻斷治療易產(chǎn)生耐受，單純內(nèi)分泌治療效果差強(qiáng)人意[35]。早期病灶局限的患者可行根治性前列腺切除術(shù)，但多數(shù)患者確診時(shí)已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，因此，目前主張應(yīng)用化療為主，聯(lián)合內(nèi)分泌治療及放療等治療晚期前列腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。目前針對(duì)該疾病尚無(wú)統(tǒng)一的化療方案，多借鑒小細(xì)胞肺癌的化療，但其有效率及緩解率較小細(xì)胞肺癌差。較敏感的藥物為長(zhǎng)春新堿、阿霉素、依托泊苷、順鉑等。前列腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)展較快，預(yù)后差，平均生存期不到1年，且在單純型和混合型患者中無(wú)差別。近年來(lái)，醫(yī)學(xué)界將研究熱點(diǎn)轉(zhuǎn)移到新療法、新制劑包括血清拮抗劑、蛙皮素拮抗劑、細(xì)胞因子(白介素6等)以及更具選擇性的生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物上，這些新藥物將有效延長(zhǎng)患者的生存期[36]。而且已經(jīng)證明與生長(zhǎng)激素抑制素類(lèi)似物相關(guān)的干擾素可以抑制低分化的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤生長(zhǎng)。

3 討論

總體來(lái)說(shuō)，泌尿系統(tǒng)小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床表現(xiàn)缺乏特異性，具有相似的組織學(xué)和免疫組化特點(diǎn)，惡性度高，侵襲性強(qiáng)，預(yù)后較差。

在診斷上，主要依靠病理學(xué)確診，影像學(xué)上可以明確腫瘤大小、部位、浸潤(rùn)程度及轉(zhuǎn)移情況，從而指導(dǎo)臨床治療及判斷預(yù)后，但缺乏特異性，不能辨別原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

治療方面，早期首選手術(shù)，無(wú)法手術(shù)者可根據(jù)不同腫瘤部位給予化療、放療、內(nèi)分泌治療等，但總體預(yù)后較差，生存期較短。邵云等[37]研究認(rèn)為Bcl-2與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤預(yù)后相關(guān)，Bcl-2表達(dá)陽(yáng)性者預(yù)后較差。人們迫切希望新的療法及新制劑能夠給小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療帶來(lái)曙光。多數(shù)小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞表面有生長(zhǎng)抑素受體表達(dá)，這些受體可與生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物(如奧曲肽等)特異結(jié)合，從而控制腫瘤細(xì)胞的增殖[38]。而針對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的靶向藥物治療也正在進(jìn)一步研究中。雷帕霉素靶蛋白(mTOR)通道作為新的重要靶點(diǎn)已廣泛應(yīng)用到抗腫瘤的研究中，依維莫司是一種新的mTOR抑制劑，單獨(dú)或聯(lián)合奧曲肽均有一定的抗腫瘤作用。同時(shí)，貝伐株單抗和舒尼替尼也同樣在進(jìn)一步研究中[39]。研究證實(shí)，依維莫司和舒尼替尼均能顯著改善胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的無(wú)進(jìn)展生存期[19]，但是何者應(yīng)為第一選擇以及靶向治療開(kāi)始的時(shí)間等問(wèn)題尚未解決，還需要進(jìn)一步的研究。

4 展望

分子靶向藥物有很好的應(yīng)用前景，針對(duì)小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的多種靶向藥物也正在進(jìn)一步研究中，并取得一定的成果。同時(shí)，神經(jīng)內(nèi)分泌分化機(jī)制及抑制神經(jīng)內(nèi)分泌分化的研究可以為設(shè)計(jì)針對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞的分泌產(chǎn)物的新的化療藥物或生物制劑提供有力的證據(jù)及線索，從而達(dá)到分子基礎(chǔ)上的個(gè)體化治療的目的，進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量和生存率。

作者貢獻(xiàn)：劉飛進(jìn)行資料收集整理、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；史健、袁夢(mèng)進(jìn)行資料評(píng)估和收集；史健進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Small Cell Neuroendocrine Tumor of the Urinary System：An Overview of Clinicopathological Characteristics and Diagnosis and Treatment

LIUFei，SHIJian，YUANMeng.TheFourthHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050011，China

SHIJian，theFourthHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050011，China；E-mail：593032697@qq.com

Neuroendocrine tumor(NET)belongs to a group of heterogeneous tumor，it originates from neuroendocrine system and can occur anywhere on the body，but NET which originates from the urinary system is relatively rare.Small cell NET is a kind of NET with poor differentiation.In this article，the clinicopathological features，diagnosis and differential diagnosis，treatment and prognosis of small cell NET of the urinary system were reviewed，thus the understanding and treatment level of this disease can be improved.

Carcinoma，neuroendocrine；Urogenital system；Pathology，clinical

050011河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院

史健，050011河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院；E-mail：593032697@qq.com

R 730.264

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.32.019

2016-02-16；

2016-08-26)