張 悅，譚思源，陳 艷，夏 玲，胡 清，王念堅(jiān)

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·論著·

失效模式與效應(yīng)分析管理模式降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)用效果研究

張 悅，譚思源，陳 艷，夏 玲，胡 清，王念堅(jiān)

目的 探討失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)管理模式防范重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)用效果。方法 選取2014年1—5月及2014年7—11月入住鹽城市第一人民醫(yī)院ICU留置導(dǎo)尿管的患者181例，以2014年1—5月留置導(dǎo)尿管的86例患者作為FMEA管理前組，實(shí)施臨床留置導(dǎo)尿管常規(guī)護(hù)理方案；以2014年7—11月行留置導(dǎo)尿管的95例患者作為FMEA管理后組，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施基于FMEA管理模式的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(RPN)評分構(gòu)建預(yù)防CAUTI的改善方案。比較兩組專家團(tuán)隊(duì)失效模式RPN評分、患者CAUTI發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間、留置導(dǎo)尿管天數(shù)、住院天數(shù)、尿培養(yǎng)病原菌菌種及護(hù)士依從性的差異。結(jié)果 FMEA管理后組RPN評分、CAUTI發(fā)生率低于FMEA管理前組(P<0.05)，F(xiàn)MEA管理后組CAUTI發(fā)生時(shí)間較FMEA管理前組推遲(P<0.05)。FMEA管理前組和FMEA管理后組住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；FMEA管理后組留置導(dǎo)尿管天數(shù)短于FMEA管理前組(P<0.05)。FMEA管理后組接觸患者前、接觸患者后、護(hù)理導(dǎo)尿管前、護(hù)理導(dǎo)尿管后、留取尿標(biāo)本前、留取尿標(biāo)本后洗手率高于FMEA管理前組(P<0.05)，集尿袋位置、集尿袋放尿、會(huì)陰情況、更換集尿袋、拔管評估依從率高于FMEA管理前組(P<0.05)。結(jié)論 FMEA管理模式能有效降低CAUTI風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)士預(yù)防行為的依從性，值得臨床推廣并應(yīng)用。

導(dǎo)管相關(guān)性感染；失效模式與效應(yīng)分析；依從性；風(fēng)險(xiǎn)

張悅，譚思源，陳艷，等.失效模式與效應(yīng)分析管理模式降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)用效果研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(32)：3956-3960.[www.chinagp.net]

ZHANG Y，TAN S Y，CHEN Y，et al.Application effect of failure mode and effect analysis management model in lowering risk of catheter-associated urinary tract infection[J].Chinese General Practice，2016，19(32)：3956-3960.

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(catheter-associated urinary tract infection，CAUTI)是留置導(dǎo)尿管患者最常見的風(fēng)險(xiǎn)之一[1]，可導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床結(jié)局及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。因此，如何制定并實(shí)施行之有效的干預(yù)，降低CAUTI風(fēng)險(xiǎn)已成為急危重癥護(hù)理亟須解決的問題。失效模式與效應(yīng)分析(failure mode and effects analysis，F(xiàn)MEA)作為一種前瞻性的管理模式，提出將“事情一次性做好”的全新理念，其核心在于事前預(yù)防，而非事后處理[4]。2002年，美國醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理協(xié)會(huì)推薦FMEA為醫(yī)療機(jī)構(gòu)最佳風(fēng)險(xiǎn)指南[5]。本研究將FMEA管理模式應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)CAUTI風(fēng)險(xiǎn)防范中，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1—5月及2014年7—11月入住鹽城市第一人民醫(yī)院ICU留置導(dǎo)尿管的患者181例，其中男111例，女70例；年齡20～89歲，平均年齡(53.8±15.8)歲。以2014年1—5月留置導(dǎo)尿管的86例患者作為FMEA管理前組，以2014年7—11月留置導(dǎo)尿管的95例患者作為FMEA管理后組。兩組患者性別、年齡、入院途徑、診斷、臨床病情等級、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、血糖水平、有無基礎(chǔ)疾病、激素治療、手術(shù)治療及抗生素治療、導(dǎo)尿管型號(hào)、導(dǎo)尿管類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 組建專家團(tuán)隊(duì) 專家團(tuán)隊(duì)的納入標(biāo)準(zhǔn)：從事護(hù)理管理、感染控制、急危重癥醫(yī)療及護(hù)理領(lǐng)域，學(xué)歷均在本科及以上，具有中級及以上職稱，熟悉留置導(dǎo)尿管的操作及護(hù)理。最終團(tuán)隊(duì)由ICU主任、感染管理科專職人員、碩士生導(dǎo)師、ICU總長、ICU護(hù)士長及臨床責(zé)任護(hù)理組長共10人組建，其中5人為ICU?？谱o(hù)士。其中男1人，女9人；年齡30～56歲，平均年齡(38.2±20.2)歲；工作年限9～35年，平均工作年限(20.2±10.4)年。

1.2.2 繪制流程圖 團(tuán)隊(duì)通過頭腦風(fēng)暴將常規(guī)置管步驟按流程圖的形式逐一展開，并予以編號(hào)。最終將流程圖定義為3個(gè)主流程和28個(gè)子流程(見圖1)。

圖1 臨床留置導(dǎo)尿管常規(guī)流程圖

1.2.3 執(zhí)行危害分析 團(tuán)隊(duì)回顧以往臨床操作中存在的風(fēng)險(xiǎn)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，開展頭腦風(fēng)暴會(huì)議，從管理、人員、環(huán)境、物品、系統(tǒng)等多方面考慮，識(shí)別流程中潛在的失效模式，分析失效原因及影響，并根據(jù)《潛在失效模式及后果分析》[6]獨(dú)立對每個(gè)失效模式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(risk priority number，RPN)評分。RPN=失效嚴(yán)重程度(severity，S)×失效發(fā)生概率(occurrence，O)×失效偵測難易程度(detection，D)。S、O、D的等級分?jǐn)?shù)均為1～10分，最終計(jì)算10名專家的平均分。

1.2.4 構(gòu)建改善方案 在醫(yī)療行業(yè)中，RPN評分>125分或S>9分，表示該模式有必要采取措施進(jìn)行改善[7]。最終專家團(tuán)隊(duì)的平均分顯示12個(gè)失效模式需進(jìn)行干預(yù)。團(tuán)隊(duì)針對失效原因、參考國外文獻(xiàn)[7-8]并結(jié)合ICU臨床實(shí)際，構(gòu)建適用于CAUTI風(fēng)險(xiǎn)防范的安全、有效的改善方案(見表2)。

1.3 人員培訓(xùn) 在改善方案實(shí)施前，對全體護(hù)理人員進(jìn)行為期1個(gè)月的培訓(xùn)，主要通過集體培訓(xùn)及一對一指導(dǎo)，以科室授課、發(fā)放文印材料、臨床示教及視頻教學(xué)等形式，形成由護(hù)士長、護(hù)理組長、責(zé)任護(hù)士組成的三級質(zhì)控系統(tǒng)，保證每位護(hù)理人員能夠熟練掌握CAUTI的預(yù)防及基于FMEA管理模式構(gòu)建的CAUTI改善方案。全部護(hù)理人員培訓(xùn)合格后才可進(jìn)行干預(yù)。

1.4 觀察時(shí)點(diǎn)及指標(biāo) 兩組均持續(xù)監(jiān)測患者的癥狀、體征及體溫，置管第3天起每隔3 d進(jìn)行尿常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)至第15天，15 d后根據(jù)患者的具體情況復(fù)查直至拔管。比較兩組專家團(tuán)隊(duì)失效模式RPN評分、患者CAUTI發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間、留置導(dǎo)尿管天數(shù)、住院天數(shù)、尿培養(yǎng)病原菌菌種及護(hù)士依從性的差異。

表2 基于FMEA管理模式構(gòu)建的CAUTI改善方案

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) CAUTI的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2009年美國感染病學(xué)會(huì)出臺(tái)的《成人導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的診斷、預(yù)防和治療》[8]國際臨床實(shí)踐指南判斷。護(hù)士依從性主要包括手衛(wèi)生、集尿袋位置、集尿袋放尿、會(huì)陰情況、更換集尿袋及拔管評估6個(gè)方面：(1)手衛(wèi)生：采用非參與式直接觀察每位研究對象在出現(xiàn)第1次洗手指征后連續(xù)觀察60 min，規(guī)范洗手為依從，步驟不完整或時(shí)間不到位為不依從。(2)集尿袋位置：集尿袋低于膀胱水平，高于地面10 cm為依從，高于膀胱或拖于地面為不依從。(3)集尿袋放尿：尿液達(dá)2/3及時(shí)傾倒并消毒放尿口為依從，未傾倒或未消毒為不依從。(4)會(huì)陰情況：會(huì)陰部清潔干燥，無肉眼可見污垢及分泌物為依從，有可見污垢為不依從。(5)更換集尿袋：集尿袋完整、密閉、清潔為依從，破損、漏尿、沉淀物累積或污染為不依從。(6)拔管評估：每日根據(jù)留置尿管拔管指征監(jiān)測表評估留置尿管的必要性為依從，未評估為不依從。在每班次(中班：14:00、小夜班：20:00、大夜班：07:00)直接觀察集尿袋位置、集尿袋放尿、更換集尿袋、拔管評估的依從性，采用“正”字記數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組失效模式RPN評分比較 FMEA管理后組失效模式RPN評分低于FMEA管理前組，下降率為60.1%(見表3)。

表3 兩組失效模式RPN評分比較(分)

2.2 兩組CAUTI發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間比較 FMEA管理后組CAUTI發(fā)生率低于FMEA管理前組，CAUTI發(fā)生時(shí)間較FMEA管理前組推遲，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表4 兩組CAUTI發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間比較

2.3 兩組留置導(dǎo)尿管天數(shù)及住院天數(shù)比較 FMEA管理前組和FMEA管理后組住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；FMEA管理后組留置導(dǎo)尿管天數(shù)短于FMEA管理前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

表5 兩組留置導(dǎo)尿管天數(shù)及住院天數(shù)比較〔M(P25，P75)，d〕

2.4 兩組尿培養(yǎng)病原菌菌種比較 FMEA管理前組CAUTI病原菌檢出率為22.1%(19/86)，分別為屎腸球菌7例，醋酸鈣鮑曼不動(dòng)桿菌4例，大腸埃希菌3例，肺炎克雷伯菌1例，白假絲酵母菌1例，熱帶假絲酵母菌1例，銅綠假單胞菌1例，糞腸球菌1例。FMEA管理后組CAUTI病原菌檢出率為9.5%(9/95)，分別為屎腸球菌4例，白假絲酵母菌2例，大腸埃希菌1例，醋酸鈣鮑曼不動(dòng)桿菌1例，陰溝腸桿菌1例。

2.5 兩組護(hù)士預(yù)防CAUTI依從性比較 FMEA管理前組和FMEA管理后組接觸患者前、接觸患者后、護(hù)理尿管前、護(hù)理尿管后、留取尿標(biāo)本前、留取尿標(biāo)本后洗手率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表6)。兩組護(hù)士集尿袋位置、集尿袋放尿、會(huì)陰情況、更換集尿袋、拔管評估依從率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表7)。

表6 兩組護(hù)士手衛(wèi)生依從性比較〔n(%)〕

表7 兩組護(hù)士預(yù)防CAUTI依從性比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 FMEA管理模式降低ICU CAUTI風(fēng)險(xiǎn)的必要性和科學(xué)性 CAUTI是ICU留置導(dǎo)尿管患者常見的風(fēng)險(xiǎn)之一。CAUTI的發(fā)生不利于原發(fā)疾病的治療，無形中增加患者的痛苦，加重社會(huì)及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致菌血癥、敗血癥或尿道熱，增加患者的病死率。文獻(xiàn)報(bào)道，采取有效的感染預(yù)防策略，可以預(yù)防17%～69%的CAUTI，甚至有望達(dá)到“零感染”[8]。傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)管理模式是采用回顧性的方法探求已發(fā)生的不良事件的原因，找出問題解決的辦法，并制訂相應(yīng)的措施，最終達(dá)到預(yù)防類似事件再發(fā)生的目的，但多為事后的被動(dòng)糾正[9]，忽視了護(hù)理管理與流程中存在的風(fēng)險(xiǎn)因素。FMEA作為一種前瞻性、系統(tǒng)化的風(fēng)險(xiǎn)管理工具，能較好地暴露目前留置導(dǎo)尿管管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，找出引起CAUTI的高風(fēng)險(xiǎn)因素，從系統(tǒng)層面防范CAUTI風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 FMEA管理模式降低ICU CAUTI風(fēng)險(xiǎn)的有效性 本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)MEA管理后組12個(gè)失效模式的RPN評分均較FMEA管理前組明顯降低，下降率高達(dá)60.1%；CAUTI發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間、留置導(dǎo)尿管天數(shù)較FMEA管理前組降低。但兩組患者住院天數(shù)比較無差異，可能與住院天數(shù)受多種因素影響，包括醫(yī)院及自身的不可控因素有關(guān)。本研究結(jié)果亦顯示，F(xiàn)MEA管理后組護(hù)士依從性明顯高于FMEA管理前組，但手衛(wèi)生依從性仍未達(dá)到100.0%。建議醫(yī)院管理者進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員洗手意識(shí)，加強(qiáng)考核監(jiān)督力度，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，不斷完善洗手設(shè)施及干手設(shè)備。應(yīng)用FMEA管理后，患者尿培養(yǎng)病原菌菌種較管理前有減少的趨勢，今后將進(jìn)行尿液定量培養(yǎng)的大規(guī)模的臨床研究以進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，F(xiàn)MEA管理模式能有效降低CAUTI風(fēng)險(xiǎn)、縮短留置導(dǎo)尿管天數(shù)、減少尿培養(yǎng)病原菌菌種、提高護(hù)士依從性，具有一定的科學(xué)性及有效性。由于諸多人力、物力條件的限制，本研究的樣本僅限于一家三級甲等醫(yī)院，采用歷史對照類試驗(yàn)研究。因此，樣本代表性及結(jié)論受到一定影響，建議今后可擴(kuò)大研究范圍，將FMEA管理模式平行推廣至其他科室及領(lǐng)域。由于失效模式的評定和風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)的評分均過多依賴專家的意見，使FMEA在客觀性方面較遜色，建議今后研究者可聯(lián)合多目標(biāo)模糊決策理論應(yīng)用，以增加FMEA的精確性。

作者貢獻(xiàn)：張悅進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；譚思源、胡清、王念堅(jiān)進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評估、資料收集；陳艷、夏玲進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Application Effect of Failure Mode and Effect Analysis Management Model in Lowering Risk of Catheter-associated Urinary Tract Infection

ZHANGYue，TANSi-yuan，CHENYan，XIALing，HUQing，WANGNian-jian.DepartmentofNursing，YanchengCityNo.1People′sHospital，Yancheng224006，China

CHENYan，DepartmentofNursing，YanchengCityNo.1People′sHospital，Yancheng224006，China；E-mail：chenyan9118@sina.com

Objective To explore the application effect of failure mode and effects analysis(FMEA)management model on preventing the risk of catheter-associated urinary tract infection(CAUTI)in intensive care unit(ICU).Methods 181 patients who underwent indwelling catheter in ICU of Yancheng City No.1 People′s Hospital from January to May in 2014 and from July to November in 2014 were selected.The before FMEA management group，of which 86 patients underwent indwelling catheter from January to May in 2014，received routine care plan of clinical indwelling catheter；while the after FMEA management group，of which 95 patients underwent indwelling catheter from July to November in 2014，adopted the improving plan that based on risk priority number(RPN)score of FMEA management model to construct CAUTI preventions.The two expert teams RPN score of failure mode，incidence of patients developing CAUTI，time of occurrence，number of days with indwelling catheter，length of stay，strains of urine-cultured pathogenic bacteria and compliance of nurses between two groups were compared.Results RPN score and incidence of CAUTI in the after FMEA management group were lower than those in the before FMEA management group(P<0.05)，the time of occurrence of CAUTI in the after FMEA management group delayed comparing with that in the before FMEA management group(P<0.05).There was no significant difference in length of stay between the two groups(P>0.05)；number of days with indwelling catheter in after FMEA management group was shorter than that in before FMEA management group(P<0.05).Hand washing rates before contacting with patients，after contacting with patients，before nursing catheter，after nursing catheter，before collecting urine samples and after collecting urine samples in the after FMEA management group were higher than those in the before FMEA management group(P<0.05)，compliance rates of location of urine drainage bags，opening urine drainage bags，perineum situation，changing of urine drainage bags and tube drawing in the after FMEA management group were higher than those in the before FMEA management group(P<0.05).Conclusion FMEA management mode can lower the risk of CAUTI effectively，improve the compliance of nurses′ preventive behaviors.It is worthy of clinical promotion and application.

Catheter-associated infections；Failure mode and effects analysis；Compliance；Risk

224006 江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院護(hù)理部(張悅，陳艷)，感染管理科(譚思源)，ICU(胡清，王念堅(jiān))；南通大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部(夏玲)

陳艷，224006 江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院護(hù)理部；E-mail：chenyan9118@sina.com

R 63

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.32.012

2016-02-11；

2016-08-03)