黃旴寧 符少清 吳煌福 劉艷婷 張亞慶 張瓊珍 周 穎

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,海南 ?？?570311)

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常規(guī)超聲與彈性成像在橋本甲狀腺炎合并甲狀腺微小癌中的應(yīng)用價值

黃旴寧 符少清1吳煌福 劉艷婷 張亞慶 張瓊珍 周 穎

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,海南 ?？?570311)

目的 探討常規(guī)超聲與彈性成像在橋本甲狀腺炎(HT)合并甲狀腺微小癌(TMC)中的應(yīng)用價值。方法 常規(guī)超聲檢查顯示定性診斷困難同時合并HT的患者34例，甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑均≤1.0cm。全部患者均在常規(guī)超聲后行超聲彈性成像檢查，計算應(yīng)變率比值(SR)，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建受試者工作特征(ROC)曲線，根據(jù)約登指數(shù)確定SR的最佳診斷界限值，比較常規(guī)超聲與彈性成像SR法的診斷效能。結(jié)果 與病理檢查結(jié)果對照，HT合并良性結(jié)節(jié)的SR=(2.28±1.37)，而HT合并惡性結(jié)節(jié)的SR=(5.43±2.58)，后者SR顯著高于前者(P<0.05)。彈性成像SR法對HT合并TMC診斷的敏感度、準(zhǔn)確度分別為73.33%、82.05%，與常規(guī)超聲的60.00%、79.49%，比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論 與常規(guī)超聲比較，彈性成像SR法對HT合并TMC患者的診斷的價值更高，有利于更加準(zhǔn)確地輔助臨床治療。

常規(guī)超聲；彈性成像；橋本甲狀腺炎；甲狀腺微小癌

橋本甲狀腺炎(HT)為慢性淋巴細(xì)胞類型甲狀腺炎，起病不易察覺且病程遷延，通常以內(nèi)科方式治療。甲狀腺微小癌(TMC)是指腫瘤直徑范圍≤10 mm的甲狀腺癌，具有發(fā)病隱匿、病灶小且難以被發(fā)現(xiàn)等特點(diǎn)，增大了臨床診斷難度〔1〕。如HT患者合并患有TMC，其治療方式需改為手術(shù)切除，因此，早期診斷對患者臨床治療方案制定意義重大。臨床研究發(fā)現(xiàn)〔2〕，超聲彈性成像檢測所得的應(yīng)變率比值(SR)能夠量化病灶硬度，為臨床診斷提供客觀、可靠的參考依據(jù)。另有報道指出〔3〕，將常規(guī)超聲和超聲彈性成像結(jié)合，有利于提高HT合并TMC的診斷準(zhǔn)確率。本研究對HT合并TMC患者在常規(guī)超聲檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行彈性成像檢查，旨在為提高HT合并TMC的診斷準(zhǔn)確性提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2016年5月我院常規(guī)超聲檢查顯示定性診斷困難同時合并HT的患者34例，所有患者經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑均≤1.0 cm，且經(jīng)血清學(xué)檢查及手術(shù)或穿刺病理證實(shí)，排除有頸部組織解剖結(jié)構(gòu)異常及手術(shù)史者。男2例，女32例，年齡21～73歲，平均(42.76±2.35)歲。本研究已獲得患者的簽字知情同意，并由醫(yī)院倫理委員會審核后批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 采用HITACHI Avius，頻率5～13 MHz，ACUSON S 2000型彩超診斷儀進(jìn)行檢查，探頭型號14L5，頻率5～14 MHz，配備有實(shí)時彩超彈性成像技術(shù)。首先對所有患者實(shí)施常規(guī)超聲診斷觀察并記錄病灶部位、數(shù)目、大小、邊界、形態(tài)、縱橫比，明確內(nèi)部回聲和鈣化類型以及周邊是否有聲暈、后方是否出現(xiàn)回聲衰減、相關(guān)病灶內(nèi)部情況和周邊血流的分布情況，檢查是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在此基礎(chǔ)上實(shí)施超聲彈性成像檢查，要求患者保持平靜呼吸，將病灶顯示后固定探頭位置，使感興趣區(qū)域超過結(jié)節(jié)的2～3倍，盡量避開頸部大血管。將探頭于病灶部位行微小振動，HITACHI Avius顯示屏顯示的壓力指數(shù)控制在2～4 為宜，ACUSON S 2000的顯示屏上顯示的質(zhì)量指數(shù)(QF)>50水平，此時圖像質(zhì)量可信。雙幅實(shí)時觀察二維圖像和彈性圖像，將已選好的彈性圖像切換到彈性成像分析模式。采用超聲儀提供的有關(guān)測量方法，選擇同側(cè)胸鎖乳突肌用于對照，而后選取病灶區(qū)域，通過測量軟件計算胸鎖乳突肌組織和病灶硬度二者比值，即為SR，SR=同側(cè)胸乳突肌組織應(yīng)變值/病灶應(yīng)變值。對常規(guī)超聲和彈性成像的采集與分析均選用雙盲法，通過2名富有經(jīng)驗(yàn)的檢測醫(yī)師獨(dú)立檢查，當(dāng)意見不一致時討論后取得統(tǒng)一。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]常規(guī)超聲圖像評價結(jié)果出現(xiàn)：(1)邊界不清且形態(tài)不規(guī)則；(2)實(shí)性低回聲；(3)微鈣化；(4)縱橫比≥1中的任意2項及以上結(jié)果，判定為惡性病灶。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS17.0軟件，良、惡性結(jié)節(jié)的SR比較采用配對t檢驗(yàn)，兩種診斷方法的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性差異行確切概率法檢驗(yàn)，敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%，特異性=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%，準(zhǔn)確性=(真陽性+真陰性)/總病例數(shù)×100%。以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，以敏感性為橫坐標(biāo)，1-特異性為縱坐標(biāo)構(gòu)建受試者工作特征(ROC)曲線，計算曲線下面積(AUC)，根據(jù)約登指數(shù)(敏感性+特異-1)最高的臨界點(diǎn)確定SR的最佳界限值。

2 結(jié) 果

2.1 病理檢查結(jié)果分析 34例HT患者中，發(fā)現(xiàn)39個甲狀腺結(jié)節(jié)，良性結(jié)節(jié)24個，包括HT結(jié)節(jié)2個，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫20個，甲狀腺腺瘤1個，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并腺瘤樣增生1個；惡性結(jié)節(jié)15個，包括甲狀腺乳頭狀癌14個，甲狀腺濾泡癌1個。

2.2 常規(guī)超聲和病理結(jié)果的檢查情況對比 常規(guī)超聲與病理結(jié)果均為良性結(jié)節(jié)2個、惡性結(jié)節(jié)9個，僅常規(guī)超聲顯示良性結(jié)節(jié)6個，僅病理結(jié)果為良性結(jié)節(jié)2個。

2.3 超聲彈性成像SR法對患者的檢查結(jié)果分析 與病理檢查結(jié)果對照后分析可知，HT合并良性結(jié)節(jié)的SR=(2.28±1.37)(以同側(cè)胸鎖乳突肌作為參照區(qū))，HT合并惡性結(jié)節(jié)的SR=(5.43±2.58)，后者SR顯著高于前者(t=4.985，P=0.000)。ROC曲線見圖1。計算AUC=(0.86±0.05)，95%可置信區(qū)間為0.769～0.943，計算約登指數(shù)最大切點(diǎn)值可明確3.942是最佳的診斷臨界點(diǎn)。

圖1 應(yīng)用彈性成像應(yīng)變率比值法對HT合并TMC患者進(jìn)行診斷的ROC曲線

2.4 彈性成像SR和病理結(jié)果的檢查情況對比 彈性成像SR法診斷結(jié)果發(fā)現(xiàn)，惡性結(jié)節(jié)14個(其中病理結(jié)果良性11個，惡性3個)，良性結(jié)節(jié)25個(其中病理結(jié)果良性4個，惡性21個)。

2.5 常規(guī)超聲和彈性成像SR的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度對比 彈性成像SR對HT合并TMC的診斷敏感度為73.33%，準(zhǔn)確度為82.05%，均明顯高于常規(guī)超聲的60.00%及79.49%；特異度為87.50%，低于常規(guī)超聲的91.67%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

超聲檢查是臨床甲狀腺類疾病診斷的首選方式，不但可以通過二維圖像準(zhǔn)確顯示出甲狀腺結(jié)節(jié)性病變的具體位置、范圍以及邊界和內(nèi)部等相關(guān)回聲信息〔5〕，而且還可以通過多普勒超聲方式提供有關(guān)甲狀腺及其結(jié)節(jié)等血流分布、流速等相關(guān)信息，可為HT合并TMC診斷工作提供一定參考依據(jù)。但臨床研究發(fā)現(xiàn)〔6〕，HT患者甲狀腺實(shí)質(zhì)通常表現(xiàn)為背景雜亂，同時HT和TMC兩種病變主要表現(xiàn)為低回聲，所以單純依靠常規(guī)形式超聲檢查無法準(zhǔn)確作出診斷結(jié)論。而超聲彈性成像作為新型超聲檢測技術(shù)，以直觀方式準(zhǔn)確表達(dá)出組織硬度等信息特征，并通過SR對病理進(jìn)行評價，打破了以往傳統(tǒng)超聲模式的局限性，為臨床HT合并TMC的精確診斷提供了新思路。

本研究發(fā)現(xiàn)，彈性成像SR對HT合并TMC的診斷敏感度為73.33%，準(zhǔn)確度為82.05%，均明顯高于常規(guī)超聲，與相關(guān)報道結(jié)果相符[7]，提示超聲彈性成像對于HT合并TMC的診斷效果更好。在超聲彈性成像SR診斷顯示的HT早期階段，其病變體現(xiàn)為甲狀腺實(shí)質(zhì)中主要是綠色信號，或者藍(lán)綠夾雜，偶見顯著紅色區(qū)域。伴隨病情發(fā)展，其藍(lán)色區(qū)域范圍擴(kuò)大。而惡性結(jié)節(jié)組織通常為乳頭狀癌，以浸潤方式生長，且乳頭分支較多，在腫瘤間質(zhì)中能夠發(fā)現(xiàn)纖維與血管呈錯綜復(fù)雜狀分布，并合并鈣化砂粒體等組織，硬度更大〔8〕。利用彈性成像SR診斷HT合并TMC患者，可從結(jié)節(jié)大小、形態(tài)以及回聲等多個方面進(jìn)行綜合評價，進(jìn)而提高臨床診斷準(zhǔn)確率，這對于HT合并TMC患者而言的具有更高的診斷價值。

在超聲彈性成像發(fā)展初期，通過灰階方式對彈性圖像進(jìn)行編碼，組織由軟至硬按照色彩從明到暗的形式表達(dá)。伴隨超聲技術(shù)發(fā)展進(jìn)步，目前超聲彈性成像通常以彩色編碼形式表達(dá)彈性圖像，即以顏色區(qū)分辨別疾病病灶和正常組織等軟硬差異。SR是通過半定量方式對組織相對硬度進(jìn)行評價的方式，應(yīng)用超聲儀器所提供測量工具軟件，將彈性圖像內(nèi)正常組織和病變組織二者SR進(jìn)行計算，進(jìn)而評價病變組織自身相對硬度〔9〕。通常情況下，SR越高，病變組織相對于正常健康組織的硬度越大，可以更加客觀準(zhǔn)確地分析出病變組織實(shí)際硬度。本文結(jié)果顯示HT合并TMC惡性結(jié)節(jié)的SR顯著高于HT合并良性結(jié)節(jié)的SR，與上述理論相符。通常情況下組織硬度和病理結(jié)構(gòu)之間存在密切關(guān)系，硬度越大，則組織發(fā)生惡性病變的風(fēng)險則會相應(yīng)增大，而良性結(jié)節(jié)組織以富含膠質(zhì)成分的濾泡構(gòu)成，其硬度相對較小。

綜上所述，通過彈性成像SR對HT合并TMC患者進(jìn)行診斷的價值較常規(guī)超聲更高，有利于更加準(zhǔn)確地輔助臨床治療，值得推廣。

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8 Liu BJ,Xu HX,Zhang YF,etal.Acoustic radiation force impulse elastography for differentiation of benign and malignant thyroid nodules with concurrent Hashimoto's thyroiditis〔J〕.Med Oncol,2015；32(3):50.

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〔2016-07-11修回〕

(編輯 袁左鳴)

2014年度海南省自然科學(xué)基金(No.814345)

1 海南省人民醫(yī)院超聲科

黃旴寧(1972-)，女，主任醫(yī)師，主要從事甲狀腺、乳腺、婦產(chǎn)科超聲方面的研究。

R445

A

1005-9202(2016)23-5956-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.078