徐志文 陳有芬 朱家駿 范順武

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院骨科，浙江 杭州 310016)

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降鈣素聯(lián)合鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的療效

徐志文 陳有芬1朱家駿1范順武

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院骨科，浙江 杭州 310016)

目的 探討鮭魚降鈣素聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)治療老年肱骨近端骨折的臨床療效。方法 將60例老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者隨機分為降鈣素組與對照組各30例，兩組行肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后均常規(guī)補充碳酸鈣D3片，降鈣素組加用鮭魚降鈣素。術(shù)后觀察骨折愈合、并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)等情況，檢測腰椎部骨密度與肩關(guān)節(jié)Neer評分。結(jié)果 術(shù)后6個月，除對照組有2例延遲愈合，其余患者均骨折愈合良好。術(shù)后6個月、1、2年，所有患者腰椎骨密度T值較術(shù)前均有明顯改善(P<0.05)，但降鈣素組改善程度明顯高于對照組(P<0.01)；降鈣素組術(shù)后1、2年的肩關(guān)節(jié)Neer評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。隨訪期間，降鈣素組未發(fā)生影響治療進程的并發(fā)癥。結(jié)論 鮭魚降鈣素聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療老年肱骨近端骨折，有利于促進患者骨折愈合、提高骨密度，改善患肢肩關(guān)節(jié)功能。

降鈣素；肱骨近端骨折；鎖定鋼板；骨質(zhì)疏松

目前對老年肱骨近端骨折手術(shù)治療的主要目的是重建患者無痛且能正?；蚪咏；顒拥募珀P(guān)節(jié)，常用的有肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)固定技術(shù)〔1,2〕。盡管LPHP遵循了彈性生物學(xué)內(nèi)固定原則，有利于老年肱骨近端骨折的治療和早期功能鍛煉，但是老年人因骨質(zhì)疏松而發(fā)生骨折后再骨折的風(fēng)險也較高，會明顯增加患者的死亡風(fēng)險〔3〕。如果在手術(shù)治療骨折的同時兼顧抗骨質(zhì)疏松，則可明顯改善骨質(zhì)質(zhì)量，促進骨折愈合，改善預(yù)后〔4〕。鮭魚降鈣素作為經(jīng)典的抗骨質(zhì)疏松藥，在預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松性骨折中取得了良好的效果〔4,5〕，然而，其在老年肱骨近端骨折手術(shù)治療中的作用鮮有研究。本文將LPHP聯(lián)合鮭魚降鈣素用于治療老年肱骨近端骨折患者，測定術(shù)后骨折愈合情況、骨密度、再骨折風(fēng)險和患者生活質(zhì)量，以明確降鈣素對老年肱骨近端骨折治療的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年4月至2012年3月在我院行肱骨近端骨折手術(shù)治療的老年患者60例，均為低能量損傷，隨機分成降鈣素組(采用LPHP治療并聯(lián)合應(yīng)用鮭魚降鈣素)和對照組(單純LPHP治療)各30例，兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)及Neer骨折分型等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥60歲，低能量損傷引起的肱骨外科頸以遠1.0～2.0 cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折，包括肱骨頭，大、小結(jié)節(jié)，肱骨干骺端等結(jié)構(gòu)的骨折，按Neer分型為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，經(jīng)評估能耐受手術(shù)且接受內(nèi)固定手術(shù)治療的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重心、肝、肺、腎等疾病及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等；內(nèi)分泌疾病；長期使用利尿劑、肝素、糖皮質(zhì)激素等影響骨代謝藥物；近6個月內(nèi)使用抗骨質(zhì)疏松藥物；因癌變造成骨折的患者；骨折合并顱腦及其他臟器損傷者；由于精神障礙、胃腸道疾病等不能堅持長期用藥者。

組別男/女(n)年齡(歲)BMI(kg/m2)Neer骨折分型(n)ⅡⅢⅣ降鈣素組12/1875.52±3.3723.45±3.619192對照組11/1974.94±3.5824.36±3.4712171χ2或t值0.0710.6460.9950.873P值0.7910.5210.3240.646

1.4 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查確定骨折位置和類型，經(jīng)相關(guān)常規(guī)檢查排除禁忌證后鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)?；颊呓?jīng)臂叢麻醉成功后，取仰臥位或“沙灘椅”位，患肩墊高，選擇三角肌與胸大肌間隙入路，找到頭靜脈給予保護，必要時分離三角肌前部分肌纖維與頭靜脈一同牽向內(nèi)側(cè)，暴露骨折端，注意保護肱二頭肌長頭，保護關(guān)節(jié)囊，肱骨大、小結(jié)節(jié)及附著的肌肉組織。通過牽引、推壓、撬撥等方法復(fù)位：恢復(fù)肱骨頭高度，恢復(fù)頸干角大小，注意肱骨頭有35°～40°后傾。復(fù)位后骨折斷端如有骨質(zhì)缺損則進行自體髂骨植入，復(fù)位滿意后以克氏針臨時固定，C型臂透視確認(rèn)斷端復(fù)位良好后，將LPHP置于結(jié)節(jié)間溝后緣、肱骨大結(jié)節(jié)頂點下5～7 mm處，用皮質(zhì)螺釘將遠端固定在肱骨干上。再次確認(rèn)骨折斷端對位良好后使用鎖定鉆頭導(dǎo)向器，用合適的鎖定螺釘依次鎖定骨折遠端肱骨干、肱骨近端。術(shù)中用C型臂X線機透視患肩正、側(cè)位，確認(rèn)鋼板、骨折復(fù)位良好后，放置引流，關(guān)節(jié)活動無障礙后，縫合切口。所有手術(shù)均由同一組骨外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)師操作。

1.5 術(shù)后處理 常規(guī)術(shù)后護理，預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d。患者術(shù)后1～2 d拔除引流管，三角巾懸吊4～6 w固定?；颊咔逍押蠹纯蛇m量進行患側(cè)肘、腕、指關(guān)節(jié)活動，2～4 d后指導(dǎo)家屬幫助患者進行患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動功能鍛煉。術(shù)后4～6 w X線檢查有骨痂生產(chǎn)后可行主動功能鍛煉，術(shù)后3個月可做漸進性抗阻力、力量鍛煉。兩組患者術(shù)后均常規(guī)補充碳酸鈣D3片(鈣爾奇D600，惠氏制藥有限公司)1片/d。降鈣素組術(shù)后當(dāng)天即開始皮下注射鮭魚降鈣素(密蓋息，北京諾華制藥有限公司)50 IU/d；2 w后100 IU/2 d，連用15 d，1個月后改用鮭魚降鈣素鼻噴劑(密蓋息，北京諾華制藥有限公司)200 IU/2 d，連用1年以上。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評價方法 采用美國GE公司生產(chǎn)的雙能X線骨密度儀，分別于術(shù)前、術(shù)后6個月、1、2年測量腰椎骨密度。術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況。肩關(guān)節(jié)的功能評判采用Neer評分標(biāo)準(zhǔn)〔6〕進行，該標(biāo)準(zhǔn)從肩關(guān)節(jié)疼痛35分、功能活動情況30分、活動度25分和解剖位置10分四個方面進行評價，滿分為100分；90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及其他部位再骨折的情況；觀察降鈣素組患者藥物不良反應(yīng)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后隨訪及并發(fā)癥情況比較 兩組60例患者均獲得至少24個月的隨訪，降鈣素組隨訪時間(26.4±3.5)個月，對照組隨訪時間(25.7±4.7)個月，兩組隨訪時間比較無顯著性差異(P>0.05)。術(shù)后6個月復(fù)查X線片，降鈣素組30例患者均示骨折愈合良好，而對照組中2例骨折延遲愈合，延遲愈合率為6.67%(2/30)；術(shù)后1年復(fù)查X線片，所有患者骨折均愈合。在隨訪期間，降鈣素組均未發(fā)生二次骨折，對照組有1例橈骨遠端骨折(行手法復(fù)位石膏外固定)，2例腰椎壓縮性骨折(臥床保守治療)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.286，P=0.038)。降鈣素組有1例在術(shù)后4個月時出現(xiàn)面部潮紅，未予特殊處理，癥狀自行消失，未影響繼續(xù)用藥。兩組術(shù)后均未發(fā)生手術(shù)切口感染、周圍血管神經(jīng)受損、心腦肺栓塞、內(nèi)固定斷裂等手術(shù)并發(fā)癥。

2.2 兩組骨密度T值比較 術(shù)前兩組腰椎部平均骨密度T值<-2.5，兩組間比較無顯著差異(P>0.05)；兩組患者術(shù)后6個月、1、2年腰椎部骨密度T值與術(shù)前比較，均明顯增加(P<0.05)。降鈣素組腰椎部骨密度T值在術(shù)后6個月、1、2年與對照組相應(yīng)時點比較，均顯著增加(P<0.01)。見表2。

組別術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)后1年術(shù)后2年降鈣素組-2.58±0.43-1.78±0.352)-1.27±0.212)-1.14±0.232)對照組-2.54±0.57-2.25±0.481)-1.86±0.392)-1.83±0.442)t值0.3074.3337.2967.612P值0.7600.0010.0010.001

與術(shù)前比較：1)P<0.05，2)P<0.01

2.3 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能Neer評分比較 患者經(jīng)過術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)性鍛煉后，術(shù)后1、2年，兩組患者的Neer評分等級無1例為差；術(shù)后1年，降鈣素組患者Neer評分為(87.63±8.05)分，與對照組(82.41±8.16)分比較有明顯增高(P<0.05)，降鈣素組優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)；這種優(yōu)勢在術(shù)后2年更加明顯，降鈣素組的Neer評分為(91.08±7.43)分，與對照組(84.17±8.14)分比較有顯著增高(P<0.01)，降鈣素組優(yōu)良率亦明顯高于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能Neer評分比較(n,n=30)

組別術(shù)后1年優(yōu)良可優(yōu)良率(%)術(shù)后2年優(yōu)良可優(yōu)良率(%)降鈣素組1513293.3320100100.00對照組1110970.00139876.67χ2值5.4559.231P值0.0200.002

3 討 論

老年人由于性激素和鈣調(diào)節(jié)激素分泌水平改變，加上消化吸收功能減弱，運動減少，若不注意補充可吸收性鈣質(zhì)，常易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松及隨后的骨折〔7〕。老年人肱骨近端骨折多與骨質(zhì)疏松有關(guān)，大部分為粉碎性骨折或伴有嚴(yán)重移位，首選手術(shù)治療，并且輔以抗骨質(zhì)疏松，以減少第二次骨折的發(fā)生率，提高療效〔1,2,4〕。肱骨近端LPHP根據(jù)肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計，完全依靠自身的交鎖結(jié)構(gòu)實現(xiàn)固定，鋼板與骨表面不直接接觸，在減少骨膜和軟組織損傷、促進骨折復(fù)位、維持骨折端穩(wěn)定、促進早期康復(fù)訓(xùn)練等方面具有優(yōu)勢，已經(jīng)成為Neer二、三型及部分四型肱骨近端骨折治療的標(biāo)準(zhǔn)裝備〔2,4〕。鮭魚降鈣素是經(jīng)典的防治骨質(zhì)疏松藥，研究發(fā)現(xiàn)其在提高骨質(zhì)疏松患者骨密度，促進股骨、腰椎骨折愈合中效果顯著〔5,8～10〕。

本研究中兩組老年肱骨近端骨折患者均存在骨質(zhì)疏松，在LPHP內(nèi)固定治療基礎(chǔ)上，鮭魚降鈣素有助于鈣磷沉積于骨組織，提高骨密度，促進骨質(zhì)恢復(fù)和骨折愈合，可有效減少二次骨折的發(fā)生。鮭魚降鈣素有助于促進患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，更好地改善生活質(zhì)量。降鈣素是一種重要的內(nèi)源性鈣調(diào)節(jié)激素，主要通過抑制破骨細(xì)胞活性和數(shù)量這兩種方式減少骨鈣丟失，且能直接作用于成骨細(xì)胞促進骨形成，從而減少血鈣水平；成年后，內(nèi)源性降鈣素的分泌水平隨年齡的增加而逐漸下降，發(fā)生骨質(zhì)疏松的概率也逐漸升高〔5,11〕。骨質(zhì)疏松是一種骨吸收大于骨重建的負(fù)平衡，在輕微外力作用下就容易誘發(fā)骨折。國外研究證明，降鈣素能增加骨質(zhì)疏松患者腰椎部骨密度，可預(yù)防骨折風(fēng)險并能明顯緩解骨質(zhì)疏松性疼痛〔11〕。

鮭魚降鈣素是從鮭魚中提取的一種具有抑制骨吸收、促進骨重建的肽類激素，具有促進成骨細(xì)胞吸收鈣磷的作用，通常與鈣劑、活性維生素D3聯(lián)用，以提高嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者的骨密度，降低骨折的發(fā)生率〔5〕。此外，骨折愈合早期給予降鈣素能抑制Ⅲ型膠原mRNA的表達，防止過度炎性反應(yīng)；骨折愈合晚期給予降鈣素能提高成骨細(xì)胞Ⅰ型膠原mRNA/Ⅱ型膠原mRNA的表達比率，促進骨痂成熟，刺激骨形成與骨折愈合〔12〕。本研究術(shù)后X線片復(fù)查發(fā)現(xiàn)，降鈣素組的6個月骨折愈合率達到100%，而對照組有2例延遲骨折愈合，說明鮭魚降鈣素對骨折愈合早期和后期的修復(fù)均有重要促進作用，這與先前的研究一致〔10〕。降鈣素組在本研究中僅有1例患者用藥后出現(xiàn)面部潮紅，但未影響繼續(xù)用藥，也未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，說明鮭魚降鈣素治療老年肱骨近端骨折相對安全；同時鮭魚降鈣素鼻噴劑給藥方便，患者在住院期間經(jīng)過培訓(xùn)后均能很好地掌握鼻噴劑使用方法，從而為患者出院后的長期用藥奠定良好的基礎(chǔ)。

綜上所述，老年肱骨近端骨折患者鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)用鮭魚降鈣素具有術(shù)后恢復(fù)好，并發(fā)癥少等優(yōu)點，同時能有效提高骨密度，降低再次骨折的風(fēng)險，改善患肢肩關(guān)節(jié)功能，具有良好的臨床適用性，值得臨床推廣使用。

1 Cadossi M,Mazzotti A,Capra C,etal.Proximal humeral fractures in elderly patients 〔J〕.Aging Clin Exp Res,2013;25(S1):85-7.

2 Maier D,Jaeger M,Izadpanah K,etal.Proximal humeral fracture treatment in adults 〔J〕.J Bone Joint Surg Am,2014;96(3):251-61.

3 阮文東，王 沛，雪 原，等．骨質(zhì)疏松骨折后再骨折風(fēng)險因素的臨床分析〔J〕．中華骨科雜志，2011;31(7)：789-93．

4 Gutowski CJ,Ilyas AM.Evaluation and medical management of fragility fractures of the upper extremity 〔J〕.Orthop Clin North Am,2014;45(2):233-43.

5 Henriksen K,Bay-Jensen AC,Christiansen C,etal.Oral salmon calcitonin--pharmacology in osteoporosis 〔J〕.Exp Opin Biol Ther,2010;10(11):1617-29.

6 Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures.I.Classification and evaluation 〔J〕.J Bone Joint Surg Am,1970;52(6):1077-89.

7 Astrand J,Nilsson J,Thorngren KG.Screening for osteoporosis reduced new fracture incidence by almost half:a 6-year follow-up of 592 fracture patients from an osteoporosis screening program 〔J〕.Acta Orthop,2012;83(6):661-5.

8 鄔 紅，楊 拯，咼金海，等．鮭魚降鈣素聯(lián)合基礎(chǔ)藥物治療老年骨質(zhì)疏松療效的匯總分析〔J〕．中國老年學(xué)雜志，2011;31(2)：217-9．

9 樊 勇，桑宏勛，漆 偉，等．鮭魚降鈣素聯(lián)合EPS治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的療效〔J〕．中國骨質(zhì)疏松雜志，2013;19(5)：491-3，9．

10 陳 寶，陳國俊，龔遂良，等．降鈣素在老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用〔J〕．中華骨科雜志，2014;34(1)：24-8．

11 Chesnut CH 3rd,Azria M,Silverman S,etal.Salmon calcitonin:a review of current and future therapeutic indications 〔J〕.Osteoporos Int,2008;19(4):479-91.

12 Bulbul M,Esenyel CZ,Esenyel M,etal.Effects of calcitonin on the biomechanics,histopathology and radiography of callus formation in rats 〔J〕.J Orthop Sci,2008;13(2):136-44.

〔2015-06-17修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

1 金華市人民醫(yī)院骨一科

范順武(1963-)，男，博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事骨外科基礎(chǔ)與臨床研究。

徐志文(1977-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事骨外科基礎(chǔ)與臨床研究。

R683.41

A

1005-9202(2016)23-5938-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.070