閆志暉 王 敏 李傳松 陳 宇 李慧穎 付越榕 趙子彥

(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥物研究所 山東省抗衰老研究中心，山東 濟南 250062)

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高齡老人血壓變化的特點

閆志暉 王 敏1李傳松2陳 宇2李慧穎3付越榕3趙子彥

(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥物研究所 山東省抗衰老研究中心，山東 濟南 250062)

目的 觀察高齡老年人血壓變化特點。方法 抽取100例≥80歲高齡老年人進行健康問卷調(diào)查、診室和動態(tài)血壓監(jiān)測及常規(guī)生化檢測等。按照中國高血壓指南(2010年)推薦診斷標準分析老年人血壓狀況。結(jié)果 高齡老年人中高血壓患病率占78%(78/100)，居于首位，其中新發(fā)現(xiàn)高血壓患者人數(shù)占38.5%(30/78)。白大衣性高血壓11例(11%)，隱蔽性高血壓31例(31%)。隱蔽性高血壓組與持續(xù)性高血壓組的24 h動態(tài)收縮壓、舒張壓、脈壓均高于血壓正常組和白大衣性高血壓組，而夜間血壓下降率低于血壓正常組和白大衣性高血壓組(均P<0.05)，隱蔽性高血壓組收縮壓、脈壓和收縮壓負荷低于持續(xù)性高血壓組(均P<0.05)；白大衣性高血壓組與血壓正常組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。72例(72%)高齡老年人夜間血壓升高，78例(78%)血壓晝夜節(jié)律呈非杓型曲線模式。結(jié)論 高血壓在高齡老年人中的患病居于首位，而夜間血壓升高和非杓型節(jié)律模式是高齡高血壓的特點。

高血壓；高齡；夜間血壓；白大衣性高血壓；隱蔽性高血壓

2013年國際時間生物醫(yī)學(xué)學(xué)會推薦的動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)指南〔1〕特別強調(diào)了ABPM可作為成人高血壓診斷治療和心血管及其他高血壓相關(guān)危險性評估的“金標準”。 ABPM在預(yù)測高血壓靶器官損害、評估心血管疾病風(fēng)險和判斷長期預(yù)后方面較診室血壓和家庭自測血壓更具優(yōu)勢，而在診斷白大衣性高血壓(WCH)和隱蔽性高血壓(MH)以及單純夜間高血壓等方面的作用更是不可替代。目前對高齡老年人(80歲及以上)高血壓的診斷、降壓治療的目標和利弊仍然存在爭議，并且國內(nèi)外高齡老年人群中WCH或MH的發(fā)病狀況和特點的報道較少見。因此，本文觀察高齡老年高血壓患者24 h血壓變化特點。

1 對象與方法

1.1 對象 2011年9月至2012年12月對濟南市兩個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期就診的老年健康體檢者中選取≥80歲者100例入選研究，排除繼發(fā)性高血壓及病情危重長期臥床者，所有受試對象均明確此次調(diào)查目的并簽署知情同意書。男63例，女37例；年齡80～92歲，平均(82.4±2.7)歲。根據(jù)本次診室血壓與動態(tài)血壓測量結(jié)果以及抗高血壓治療情況，除外6例服用抗高血壓藥動態(tài)血壓有效控制者，將其余受試者分成4組：血壓正常組11例、WCH組11例、MH組31例和持續(xù)性高血壓組41例。4組在年齡、體重指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，僅MH組總膽固醇(TC)略低于WCH組和持續(xù)性高血壓組(P<0.05)。見表1。

1.2 診斷標準 按照中國高血壓指南推薦診室血壓與動態(tài)血壓診斷高血壓的標準〔2〕，診斷閾值為：診室血壓為140/90 mmHg，動態(tài)血壓24 h 130/80 mmHg、白天135/85 mmHg、夜間120/70 mmHg。WCH為診室血壓≥140/90 mmHg，而動態(tài)血壓(24 h、白天、夜間)低于閾值且不服用抗高血壓藥物者。MH為診室血壓<140/90 mmHg而動態(tài)血壓(24 h、白天、夜間)超過閾值者。持續(xù)性高血壓指診室血壓和動態(tài)血壓均超過閾值，正常血壓指未服用抗高血壓藥物診室血壓和動態(tài)血壓均低于閾值。服用抗高血壓藥物，診室血壓和動態(tài)血壓各參數(shù)均降至閾值以下者定義為血壓有效控制的高血壓患者。

組別n年齡(歲)BMI(kg/m2)FPG(mmol/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)SCr(mmol/L)BUN(mmol/L)血壓正常組1182.5±3.621.8±2.85.5±0.55.0±0.81.2±0.587.6±22.35.2±1.2WCH組1182.4±1.623.8±4.16.1±0.65.8±1.31.2±0.681.5±21.25.6±1.4MH組3182.2±3.123.0±3.26.8±2.54.6±1.21)1.4±0.898.3±48.46.8±2.9持續(xù)性高血壓組4182.5±2.424.1±3.16.1±1.65.4±1.12)1.4±0.792.8±27.66.1±1.7

與WCH組比較：1)P<0.05；與MH組比較：2)P<0.05

1.3 問卷調(diào)查 對高齡老年人的一般狀況(生活方式、飲食習(xí)慣、睡眠狀況、煙酒史等)、健康狀況(患病史、服藥史及家族病史等)等內(nèi)容進行調(diào)查，填寫問卷。

1.4 診室血壓測量 采用臂式電子血壓計(UA-787，日本A&D，調(diào)研前用水銀血壓計校對)測量。受試者靜坐5～10 min后測量其坐位血壓，測量3次取平均值作為診室血壓值。

1.5 ABPM 應(yīng)用ABPM儀(TM-2421型，日本A&D)，測量方法為白天6：00～22：00、夜間22：00～6：00每隔 30 min自動測量1次血壓，監(jiān)測期間受試者正常活動。TM-2421ABPM儀的有效讀數(shù)范圍：收縮壓(SBP)61～280 mmHg，舒張壓(DBP)40～150 mmHg，監(jiān)測時間>22 h，24 h有效ABPM讀數(shù)>40次。夜間血壓下降率=〔(白天血壓均值-夜間血壓均值)÷白天血壓均值〕×100%，包括SBP下降率和DBP下降率。夜間SBP下降率≥10%且<20%為血壓晝夜節(jié)律正常(杓型)，其余為血壓晝夜節(jié)律異常(非杓型)。血壓負荷用SBP/DBP超過正常參考值上限次數(shù)的百分數(shù)表示。

1.6 健康查體 身高(m)、體重(kg)、BMI(kg/m2)；血液生化，包括FPG、TC、TG、SCr、BUN、心電圖。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進行單因素方差分析、q檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 健康狀況調(diào)查 高血壓的患病率(78%，78/100)居于首位，其中既往有高血壓病史者48例，既往無高血壓病史，但本次血壓監(jiān)測動態(tài)血壓升高者即新發(fā)現(xiàn)高血壓患者30例(38.5%，其中MH組19例，持續(xù)性高血壓組11例)，高血壓的知曉率為61.5%(48/78)。其余患病率從高到低依次為冠心病49%、糖尿病17%、慢性呼吸系統(tǒng)疾病16%、消化系統(tǒng)疾病14%、高脂血癥14%、腦卒中9%和腎臟疾病8%。

2.2 血壓變化特點 本研究人群高血壓患者中38.5%(30/78)，其中MH組17例，持續(xù)性高血壓組13例)為單純收縮期血壓升高(診室和動態(tài)血壓的SBP超過診斷閾值)。38例接受了抗高血壓藥物治療，治療率為48.7%(38/78)；其中僅6例有效控制了24 h動態(tài)血壓，有效治療率僅為15.8%(6/38)。診室血壓以持續(xù)性高血壓組為最高。動態(tài)血壓：與WCH組和血壓正常組相比，MH組與持續(xù)性高血壓組的SBP、DBP、脈壓均值及血壓負荷均升高，而夜間血壓下降率下降(均P<0.05)；MH組的SBP、脈壓均值和SBP負荷低于持續(xù)性高血壓組(均P<0.05)；WCH組與血壓正常組之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。本調(diào)研人群中72%夜間血壓升高(包括MH組和持續(xù)性高血壓組所有病例)，78%血壓晝夜變化模式呈非杓型曲線，各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.015)。見表2。

組別n診室SBP(mmHg)診室DBP(mmHg)24hSBP(mmHg)白天SBP(mmHg)夜間SBP(mmHg)24hDBP(mmHg)血壓正常組11114.2±15.463.5±9.7112.7±6.8116.9±7.6104.9±7.264.6±3.9WCH組11147.6±7.41)82.9±12.31)116.7±5.7119.0±6.3110.8±5.167.3±3.8MH組31124.8±9.92)3)67.6±9.33)130.5±6.41)3)132.0±7.01)3)127.3±9.31)3)72.2±7.11)4)持續(xù)性高血壓組41159.0±14.51)3)5)78.8±12.51)5)141.2±15.11)3)5)141.6±15.61)3)5)140.5±17.21)3)5)75.1±8.11)3)組別n白天DBP(mmHg)夜間DBP(mmHg)24h脈壓(mmHg)白天脈壓(mmHg)夜間脈壓(mmHg)24hSBP負荷(%)白天SBP負荷(%)血壓正常組1167.0±5.060.5±4.348.1±7.350.0±7.944.3±7.010.7±5.813.5±8.7WCH組1169.2±4.662.9±3.949.5±7.050.2±8.347.8±6.512.8±8.415.1±9.6MH組3173.2±7.42)70.5±7.51)3)58.5±8.51)4)58.8±8.52)56.9±10.51)4)38.1±12.61)3)40.8±14.61)3)持續(xù)性高血壓組4176.0±8.11)3)73.3±9.51)3)66.1±14.11)3)6)65.7±13.91)3)67.1±15.81)3)6)53.2±18.21)3)5)58.3±25.31)3)5)組別n夜間SBP負荷(%)24hDBP負荷(%)白天DBP負荷(%)夜間DBP負荷(%)夜間SBP下降率(%)夜間DBP下降率(%)非杓型血壓〔n(%)〕血壓正常組115.4±8.35.7±7.75.5±9.46.0±9.610.1±4.79.3±7.37(46.7)WCH組117.5±9.68.8±6.27.0±7.112.2±11.36.7±4.58.9±7.510(76.9)MH組3132.2±13.81)3)21.4±14.51)3)19.4±14.71)3)26.2±19.21)4)3.4±7.62)3.4±7.22)4)26(83.9)持續(xù)性高血壓組4142.9±9.81)3)5)27.2±16.61)3)25.8±19.91)3)30.0±16.51)3)0.6±8.31)4)3.5±8.42)4)35(85.4)

與血壓正常組比較：1)P<0.01，2)P<0.05；與WCH組比較：3)P<0.01，4)P<0.05；與MH組比較：5)P<0.01，6)P<0.05

3 討 論

WCH和MH在老年人中較為多見〔3，4〕，是老年高血壓病理生理變化獨特的表現(xiàn)形式。但在臨床工作中WCH常被誤診為高血壓而給予非必要的藥物治療，MH則由于發(fā)病隱蔽常被漏診而得不到及時醫(yī)治，加重患者罹患心血管疾病的風(fēng)險〔5〕。因此正確識別WCH和MH對老年高血壓的診斷和治療有重要意義，而準確的血壓監(jiān)測是實現(xiàn)正確診斷的前提。

傳統(tǒng)定義WCH和MH時，多數(shù)研究依據(jù)的標準是診室血壓和白天血壓均值是否超過診斷閾值，很少提及夜間血壓情況〔6～8〕。2013年歐洲高血壓學(xué)會(ESH)和歐洲心臟病學(xué)會(ESC)高血壓指南中更新夜間血壓、WCH和MH的預(yù)后意義，提出WCH和MH的診斷標準包括了診室血壓、診室外或家庭自測血壓白天血壓均值及24 h動態(tài)血壓均值三個參數(shù)。然而近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)夜間血壓均值比白天或24 h血壓均值能更好預(yù)測心血管疾病危險性的指標，夜間血壓均值與夜間血壓下降是心血管疾病風(fēng)險最顯著的預(yù)測因子，且血壓晝夜模式與心血管病危險性密切相關(guān)〔9～11〕。因此，本研究在定義WCH和MH時同時考慮了診室血壓、白天血壓均值與夜間血壓均值及24 h血壓均值的情況。

目前關(guān)于WCH和MH在80歲以上高齡老年人中流行狀況的報道少見，僅一項來自西班牙國內(nèi)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示〔12〕，≥80歲西班牙老人中WCH的發(fā)病率為27.6%，MH的發(fā)病率為7.0%，但該研究是比較診室血壓與動態(tài)血壓均值來定義WCH與MH。而本研究與西班牙報道差異較大，提示夜間血壓均值在高齡老年人WCH和MH的診斷中具有重要影響，如不考慮其影響，就本調(diào)研數(shù)據(jù)統(tǒng)計而言，58.1%(18/31)MH(單純夜間血壓升高者)被誤診為“血壓正?；蛴行Э刂普摺?，而36.6%(15/41)持續(xù)性高血壓(夜間血壓升高者)被誤診為“WCH或有白大衣效應(yīng)者”。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，MH的心血管事件發(fā)生率明顯高于血壓正常人群和WCH，與持續(xù)性高血壓患者相似或介于血壓正常和持續(xù)性高血壓患者之間，而關(guān)于WCH是否有心血管危險性還存在爭議〔3，13，14〕。因此對于WCH、MH和持續(xù)性高血壓的防治方法亦存在差異，無論是被誤診為“血壓正?；蛴行Э刂普摺钡腗H患者，還是被誤診為“WCH或有白大衣效應(yīng)者”的持續(xù)性高血壓患者，血壓得不到有效控制必然加重老人心血管疾病發(fā)病風(fēng)險。本研究提示MH的危險性可能介于持續(xù)性高血壓與正常血壓之間，而WCH的危險性較低。可見，了解夜間血壓狀況對于高血壓診斷和治療具有重要意義，特別是對高齡老年人群，在作血壓正?；騑CH診斷時要謹慎。

夜間高血壓是MH的一個亞型，國內(nèi)調(diào)研數(shù)據(jù)患病率超過10%〔15〕。本文結(jié)果提示夜間血壓升高和非杓型晝夜節(jié)律模式在高齡老人中普遍存在，也是高齡老年高血壓的特點之一。夜間血壓升高，會使靶器官長期處于高負荷狀態(tài)，特別是老年高血壓患者由于其血管反射及血壓自動調(diào)節(jié)障礙，血流動力學(xué)儲備能力明顯降低，易造成血液狀態(tài)紊亂，引起腦血流量下降，形成腦梗死，從而導(dǎo)致缺血性腦血管事件發(fā)生。夜間血壓下降率是動態(tài)血壓監(jiān)測中反映患者血壓晝夜節(jié)律性的指標之一，非杓型高血壓患者發(fā)生靶器官損害(如左心室肥厚、心肌梗死、心臟重構(gòu)、腦卒中、腎衰竭等)的危險概率增加〔16～20〕。本文提示MH與持續(xù)性高血壓組的靶器官損害的危險性顯著高于WCH組與血壓正常組。因此，對于高齡老年人的血壓監(jiān)測與管理，定期動態(tài)血壓監(jiān)測與制定個體化時間治療方案有利于提高高血壓診斷率與控制率。

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〔2015-04-01修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃項目(2011QW025)

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院社區(qū)管理科東郊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

2 濟南市婦幼保健院舜玉路辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

3 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院特檢科

閆志暉(1978-)，女，醫(yī)學(xué)碩士，助理研究員，主要從事老年醫(yī)學(xué)研究。

R544.1

A

1005-9202(2016)23-5868-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.042