史春靜 周宏博 胡艷茹 馬曉霞 呂士紅

(牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,黑龍江 牡丹江 157009)

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左旋甲狀腺素鈉對(duì)老年甲狀腺功能減退患者炎性因子、心肌酶譜及甲狀腺功能的影響

史春靜 周宏博1胡艷茹1馬曉霞 呂士紅

(牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,黑龍江 牡丹江 157009)

目的 探討左旋甲狀腺素鈉對(duì)老年甲狀腺功能減退患者炎性因子、心肌酶譜及甲狀腺功能的影響。方法 選擇62例老年原發(fā)性甲狀腺功能減退癥(甲減)患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)對(duì)照方法分為觀察組32例和對(duì)照組31例。觀察組給予左旋甲狀腺素鈉替代治療，對(duì)照組給予甲狀腺片治療。兩組均連續(xù)治療6個(gè)月，比較血清炎性因子、心肌酶譜、甲狀腺功能、臨床療效等指標(biāo)。結(jié)果 觀察組有效率(96.86%)明顯高于對(duì)照組(80.00%)(χ2=4.402，P<0.05)；血清腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)含量明顯低于對(duì)照組(t=3.024、2.480、5.353，均P<0.05)；血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)含量均明顯低于對(duì)照組(t=11.776、5.987、13.210、4.204，均P<0.05)；血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、總甲狀腺素(TT4)明顯高于對(duì)照組，促甲狀腺素(TSH)明顯低于對(duì)照組(t=6.733、2.935、2.674、11.350，均P<0.05)。結(jié)論 左旋甲狀腺素鈉有助于減輕老年甲減患者炎性反應(yīng)，改善心肌酶紊亂，促進(jìn)甲狀腺功能恢復(fù)，提高臨床療效。

原發(fā)性甲狀腺功能減退癥；左旋甲狀腺素鈉；炎性因子；心肌酶譜；甲狀腺功能

甲狀腺功能減退癥(甲減)是臨床常見的內(nèi)分泌疾病，多發(fā)生于老年患者，病理基礎(chǔ)為血清甲狀腺素(TH)合成減少、分泌或生物效應(yīng)不足引起全身代謝紊亂，臨床表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、記憶力下降及輕度認(rèn)知障礙；代謝下降使黏多糖在組織液和皮膚堆積，患者可出現(xiàn)黏液性水腫，繼發(fā)血脂、心肌酶指標(biāo)升高，嚴(yán)重者可因心腎衰竭、昏迷導(dǎo)致死亡〔1〕。研究表明，甲減與血清炎性因子水平明顯相關(guān)〔2〕。激素替代是治療甲減的有效方法，本文擬探討左旋甲狀腺素納對(duì)老年甲狀腺功能減退患者血清炎性因子、心肌酶譜及甲狀腺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年10月至2015年10月在我院治療的62例原發(fā)性甲減患者為研究對(duì)象，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)有關(guān)老年原發(fā)性甲減的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕；排除嚴(yán)重心、肝、肺等疾病患者，惡性腫瘤、急性感染等消耗性疾病患者；報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知研究事項(xiàng)后簽署知情同意書；采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組32例和對(duì)照組30例。觀察組：男12例，女20例；年齡62～78歲，平均(69.02±3.45)歲；病程0.6～8年，平均(3.67±0.52)年。對(duì)照組男12例，女18例；年齡62～76歲，平均(68.84±2.68)歲；病程0.6～8年，平均(3.62±0.67)年。兩組患者性別、年齡、病程、血清炎性因子等生化指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予甲狀腺片(濟(jì)南維爾康生化制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H37022178；規(guī)格40 mg/片)，起始25 mg/d，根據(jù)患者病情適當(dāng)增加，最大劑量160 mg/d。觀察組給予左旋甲狀腺素鈉片(L-T4，商品名優(yōu)甲樂，德國默克公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20140052；規(guī)格50 μg/片)替代治療，起始劑量25～50 μg/d，連續(xù)服用1 w；隨后每周調(diào)整1次劑量，按12.5～25.0 μg/d增加；治療4 w后復(fù)查甲狀腺功能，待甲狀腺功能恢復(fù)正常后按50～125 μg/d劑量維持治療。兩組均連續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生化指標(biāo) 治療前、治療后，采集患者空腹靜脈血8 ml，3 000 r/min離心10 min(離心半徑3 cm)，取血清待檢。

采用日立全自動(dòng)生化分析儀7600型檢測血清腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等炎性因子含量，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)等心肌酶譜含量。檢測方法：酶聯(lián)免疫吸附法，所有試劑均購自深圳晶美生物工程有限公司。

采用ADVIA Centaur XP 全自動(dòng)發(fā)光分析儀檢測血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、血清總甲狀腺素(TT4)及促甲狀腺素(TSH)水平。檢測方法：放射免疫法，試劑均購自北京原子能研究所。

1.3.2 臨床療效 參照蔣嬋等〔4〕報(bào)道擬定療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈：治療后患者反應(yīng)遲鈍、嗜睡、納差等臨床癥狀消失、甲狀腺功能等生化指標(biāo)恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：治療后患者反應(yīng)遲鈍等臨床癥狀好轉(zhuǎn)，甲狀腺功能等生化指標(biāo)接近正常；無效：治療后患者臨床癥狀、生化指標(biāo)均無改善或變化。有效率為臨床治愈、好轉(zhuǎn)所占總例數(shù)的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 觀察組臨床治愈22例，好轉(zhuǎn)9例，無效1例，有效率(96.86%)，明顯高于對(duì)照組(80.00%，治愈16例，好轉(zhuǎn)8例，無效6例)(P<0.05)。

2.2 血清炎性因子水平 治療前，兩組血清TNF-α、IL-6、hs-CRP含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血清炎性因子含量均明顯降低，觀察組血清TNF-α、IL-6、hs-CRP含量明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

組別n時(shí)間TNF-α(μg/L)IL-6(μg/L)hs-CRP(mg/L)觀察組32治療前92.45±10.7850.83±6.618.72±1.15治療后78.36±8.361)2)42.56±5.831)2)6.30±0.701)2)對(duì)照組30治療前91.85±9.3650.78±6.458.71±1.02治療后85.12±9.241)46.12±5.451)7.22±0.651)

與治療前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組比較：2)P<0.05；下表同

2.3 心肌酶譜指標(biāo) 治療前，兩組血清AST等心肌酶譜指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組組心肌酶譜均明顯降低，觀察組心肌酶譜含量均明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

2.4 甲狀腺功能 治療前，兩組FT3等甲狀腺功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組均明顯改善，觀察組FT3、FT4、TT4明顯高于對(duì)照組，TSH明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

時(shí)間n時(shí)間AST(U/L)CK(U/L)CK-MB(U/L)LDH(U/L)FT3(nmol/L)FT4(nmol/L)TT4(nmol/L)TSH(mIU/L)觀察組32治療前76.48±8.5972.46±8.5130.95±4.86201.75±23.648.52±1.0114.27±1.65101.33±10.596.53±0.78治療后26.72±3.961)2)51.68±6.431)2)11.59±1.721)2)133.68±18.591)2)11.63±1.581)2)17.18±2.491)2)119.48±14.061)2)2.19±0.451)2)對(duì)照組30治療前76.45±7.8671.65±7.6830.85±3.45200.65±24.028.54±1.1414.30±1.45102.32±10.456.50±0.76治療后40.36±5.121)62.14±7.321)18.21±2.121)154.36±20.141)9.32±1.051)15.68±1.321)110.54±12.121)3.65±0.561)

3 討 論

原發(fā)性甲減是發(fā)病率較高的一種自身免疫性內(nèi)分泌疾病，女性多于男性，中老年患者是高發(fā)人群，臨床表現(xiàn)甲狀腺激素合成分泌不足、生物學(xué)功能降低引起的淡漠貌、黏液性水腫、脂質(zhì)沉積、心肌酶譜異常等一系列癥狀和體征〔5〕。另有研究表明，老年甲減患者與慢性心力衰竭、心功能分級(jí)呈相關(guān)性，甲狀腺激素水平可能影響患者心功能及臨床預(yù)后〔6〕。因此，早期診斷、及早治療是改善老年甲減患者預(yù)后的關(guān)鍵。

正常情況下，下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)甲狀腺激素的分泌。甲減主要是由于甲狀腺激素合成分泌不足引起，甲狀腺激素參與機(jī)體蛋白質(zhì)、脂類和碳水化合物的代謝，甲減患者體內(nèi)甲狀腺素水平低下，蛋白質(zhì)合成、糖原分解、脂肪酸氧化功能下降，造成脂肪沉積及水鈉潴留等相關(guān)癥狀和體征〔7〕。臨床一般對(duì)確診的甲減患者采用甲狀腺激素替代治療。甲狀腺片是由動(dòng)物甲狀腺提煉而成，能夠有效補(bǔ)充甲減患者體內(nèi)甲狀腺激素水平，尤其是FT3數(shù)量，但長期服用會(huì)使體內(nèi)產(chǎn)生過量FT3對(duì)心臟功能造成影響，也不利于臨床療效的提高，一定程度限制臨床使用。

左旋甲狀腺素鈉為一種人工合成的四碘甲狀腺原氨酸，T4純度大于99%，抗原性不高，且血藥濃度十分穩(wěn)定，可迅速補(bǔ)充T4，對(duì)調(diào)整異常甲狀腺垂體反饋軸作用顯著，而且能迅速改善患者水鹽代謝，緩解黏液性水腫。有研究證實(shí)，炎性因子NF-κB、IL-6、IL-8可能參與亞臨床甲狀腺功能減退(SCH)合并妊娠期糖尿病(GDM)孕婦的病理生理過程〔8〕。尹冬梅等〔9〕研究中，甲減患者的hs-CRP顯著高于正常對(duì)照組。本研究提示左旋甲狀腺鈉有助于緩解老年甲減患者血清炎性因子表達(dá)水平，與Marchiori 等〔10〕文獻(xiàn)報(bào)道基本相似。

原發(fā)性甲減患者的TH合成及分泌降低，機(jī)體代謝降低，水鈉潴留使循環(huán)負(fù)荷增加，心肌泵血做功耗氧增多，極易使心肌缺血缺氧；TH缺乏可引起心動(dòng)過緩、心排出量減少及黏液性水腫性心肌病〔11〕，心肌細(xì)胞水腫、變性和壞死，心肌酶大量釋放入血，出現(xiàn)炎性反應(yīng)及心肌酶學(xué)指標(biāo)異常，尤其是血清肌酸激酶的異常升高改變，甚至導(dǎo)致左心室收縮功能減退〔12〕。心臟是甲狀腺激素主要的靶器官，姚美芳等〔13〕研究顯示，左旋甲狀腺素鈉可顯著改善原發(fā)性甲減患者的甲狀腺功能，降低血脂和心肌酶譜水平。左旋甲狀腺素鈉可通過中樞性負(fù)反饋調(diào)節(jié)降低TSH水平，調(diào)節(jié)甲狀腺激素水平〔14〕。T4在體內(nèi)經(jīng)脫碘酶轉(zhuǎn)換為T3，升高FT3水平，后者能直接調(diào)控心臟結(jié)構(gòu)蛋白、調(diào)節(jié)蛋白的轉(zhuǎn)錄、合成，減少心肌細(xì)胞的凋亡，間接降低心肌酶學(xué)指標(biāo)。本研究中，觀察組心肌酶譜指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，甲狀腺功能指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，國內(nèi)外學(xué)者也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道〔15，16〕。

本研究結(jié)果表明，左旋甲狀腺素鈉治療有助于緩解老年甲減患者炎癥狀態(tài)，改善心肌酶紊亂，促進(jìn)甲狀腺功能恢復(fù)，提高臨床療效。

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〔2016-08-15修回〕

(編輯 曲 莉)

1 牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院

呂士紅(1981-)，女，主治醫(yī)師，主要從事胃腸病研究。

史春靜(1981-)，女，主治醫(yī)師，主要從事內(nèi)分泌代謝病研究。

R58

A

1005-9202(2016)23-5866-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.041