馬 進(jìn) 夏海平 馬 瑞

(江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212002)

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急性腦梗死患者血漿內(nèi)皮損傷標(biāo)志物的變化及其臨床意義

馬 進(jìn) 夏海平1馬 瑞2

(江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212002)

目的 探討血漿內(nèi)皮損傷標(biāo)志物與急性腦梗死(ACI)的關(guān)系。方法 對630例ACI患者血漿超氧化物歧化酶(SOD)、甘胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、一氧化氮(NO)、一氧化氮合酶(NOS)、脂質(zhì)過氧化物酶(LPO)、血栓調(diào)節(jié)蛋白(STM)、 胱抑素C(Cys-C)進(jìn)行檢測和分析，選擇健康人群210例作為對照組；采用TCD頸腦血管超聲檢查組合進(jìn)行檢查，同時(shí)參照頭部CT或MRI檢查，按頸動(dòng)脈狹窄程度、斑塊大小和梗死灶大小將630例患者分為重度組(病灶體積>10 cm3)，中度組(病灶體積4～10 cm3)，輕度組(病灶體積<4 cm3)，三組各210例。結(jié)果 與對照組比較，ACI組SOD、NOS、STM、Cys-C水平明顯偏高(P<0.01)；血漿NO、NOS、LPO、STM、Cys-C水平與頸動(dòng)脈狹窄程度、斑塊大小和腦梗死灶大小有關(guān)，而血漿SOD、GSH-Px隨著病情的加重而下降(P<0.05)。結(jié)論 檢測內(nèi)皮損傷標(biāo)志物水平對于ACI早期診斷、病情評估和預(yù)后判斷有重要的臨床意義。

急性腦梗死；超氧化物歧化酶；一氧化氮合酶；可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白；胱抑素C

一般認(rèn)為在急性腦梗死(ACI)發(fā)病初期干預(yù)愈早愈好，預(yù)后也更佳〔1〕。有學(xué)者報(bào)道ACI發(fā)病72 h后使用聲、光、電技術(shù)治療總有效率達(dá)到90%，其中基本治愈率可達(dá)到40%〔2〕，故監(jiān)測可疑人群血漿內(nèi)皮損傷相關(guān)標(biāo)志物變化，能早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)ACI發(fā)生、并采取相應(yīng)的治療措施，最大程度提高患者的治愈率、降低死亡率〔3〕。

1 資料與方法

1.1 研究對象 對照組210例，均為我院體檢組體檢證明合格的健康人，年齡36～65〔平均(61.6±13.7)〕歲，職業(yè)分布：農(nóng)民35例，工人60例，企事業(yè)單位技術(shù)人員105例，其他10例。無心、肝、腎等重要臟器疾患，肝、腎功能正常，無糖尿病家族史，在適齡人群中隨機(jī)抽取，抽樣時(shí)考慮到年齡、男女比例(1∶1)、職業(yè)分布等因素與患者組基本相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。ACI組630例，男315例，女315例，男女比例為1∶1，年齡35～66〔平均(62.64±8.55)〕歲，均符合ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病急；②神經(jīng)功能缺損呈局灶性；③發(fā)病持續(xù)24 h以上；④非血管性腦部病變除外；⑤頭顱CT掃描或頭部MRI檢查證實(shí)為ACI，排除其中的腦出血和缺血性腦梗死患者，所選對象均為初次發(fā)病。職業(yè)分布：農(nóng)民90例，工人180例，企事業(yè)單位技術(shù)人員330例，其他30例。兩組均排除①根據(jù)病史確診其他原因所致心、腦、腎和肝損害；②腫瘤、血液系統(tǒng)疾病患者；③急、慢性感染。本研究通過本單位倫理委員會(huì)審查，并獲得所有受試者知情同意，試驗(yàn)中嚴(yán)格按照赫爾辛基宣言與藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范(GCP)指導(dǎo)原則進(jìn)行。兩組研究對象體重指數(shù)(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、甘油三酯(TG)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、纖維蛋白原(FIB)、鐵蛋白(Ferritin)、同型半胱氨酸(HCY)、吸煙史差異顯著(P<0.05)；纖維蛋白原結(jié)合蛋白(FBP)、總膽固醇(TC)無顯著差異(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本的采集 所有患者組取血時(shí)間，介于入院后第1天和第2天之間，且均于清晨臥位時(shí)空腹抽取靜脈血5 ml，3 500 r/min離心20 min后提取，將每例患者血漿分裝于四個(gè)EP離心管中，凍存于-80℃冰箱中成批備用。

1.2.2 儀器設(shè)備及檢查方法 儀器：應(yīng)用DU8型彩色多普勒超聲儀，5.5～12.5 MHz線陣式探頭檢查患者雙側(cè)頸動(dòng)脈；采用TCD頸腦血管超聲檢查組合(頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈+腦血管彩色多普勒檢查)進(jìn)行檢查，同時(shí)參照頭部CT或MRI檢查，按頸動(dòng)脈狹窄程度、斑塊和腦梗死病灶大小將630例患者分為重度組(病灶體積>10 cm3)，中度組(病灶體積4～10 cm3)，輕度組(病灶體積<4 cm3)，三組各210例。

1.3 標(biāo)本檢測 血漿纖維蛋白原結(jié)合蛋白(FBP)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、纖維蛋白原(FIB)、胱抑素-C(Cys-C)采用美國貝克曼公司IMMAGE800特定蛋白儀及全自動(dòng)生化分析儀AEROSET2000及其配套試劑進(jìn)行檢測；鐵蛋白(Ferritin)采用羅氏診斷產(chǎn)品有限公司(中國)Cobas?6000電化學(xué)發(fā)光儀及其配套試劑進(jìn)行檢測；同型半胱氨酸(HCY)檢測采用濟(jì)南杏恩生物科技有限公司HCY熒光法試劑盒，使用無錫市歐普蘭科技有限公司OP系列微量熒光檢測儀測定指標(biāo)；血漿一氧化氮合酶(NOS)采用比色法檢測，儀器使用上海7200型可見分光光度計(jì)測定；血漿超氧化物歧化酶(SOD)水平測定：放射免疫檢測，操作按說明書，采用科大創(chuàng)新股份有限公司中佳分公司生產(chǎn)的GC-1500γ射線計(jì)數(shù)器測定指標(biāo)；血漿脂質(zhì)過氧化物酶(LPO)，谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)測定：生化法，操作按說明書；血漿NO測定采用硝酸還原酶法，操作按說明書；血漿可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白(STM)測定采用酶聯(lián)免疫吸附法，操作按說明書；SOD、GSH-Px、NO、NOS、LPO、STM等相關(guān)試劑均由北京北方生物科技有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組研究對象常規(guī)檢查指標(biāo)比較 吸煙史、BMI、SBP、DBP、TG、CRP、FIB、Ferritin、HCY是發(fā)生ACI有意義的影響因素。FBP、TC兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組內(nèi)皮損傷標(biāo)志物水平比較 與對照組比較，ACI組SOD、NOS、STM、Cys-C水平明顯偏高(P<0.01)。見表2。

2.3 血漿內(nèi)皮損傷標(biāo)志物與ACI患者梗死程度的相關(guān)性 血漿NO，NOS，LPO，STM，Cys-C水平越高，腦梗死程度越高，而血漿SOD、GSH-Px隨著病情的加重而下降(P<0.05)。見表3。

一般資料對照組(n=210)ACI組(n=630)t或χ2值P值年齡(歲)61.64±13.761.92±9.55--男/女(n)105/105315/315--BMI(kg/m2)23.67±3.5424.76±3.153.96<0.05SBP(mmHg)126.32±22.3149.55±36.1311.03<0.05DBP(mmHg)77.97±12.8789.11±18.969.55<0.05FBP(mmol/L)5.61±1.926.01±2.992.25>0.05TG(mmol/L)1.41±0.912.33±1.4710.71<0.05TC(mmol/L)4.36±1.144.50±1.091.56>0.05CRP(mg/L)1.87±0.535.77±1.6240.43<0.05FIB(g/L)2.89±0.933.71±1.0515.13<0.05Ferritin(ng/ml)61±22326±2913.62<0.05HCY(μmol/L)8.17±2.9314.11±4.8321.28<0.05吸煙史〔n(%)〕54(25.71)257(40.79)15.36<0.05

組別nSOD(U/ml)GSH-Px(mmol/L)No(mg/L)NOS(U/ml)LPO(mmol/L)STM(ng/ml)Cys-C(mg/L)ACI組63098.5±12.225.2±2.1108.22±26.2347.93±9.9112.9±2.312.91±2.611.07±0.27對照組210106.9±11.926.8±1.753.15±9.7129.95±4.223.5±1.64.17±0.460.89±0.18t/P值8.80/<0.017.64/<0.0144.36/<0.0136.6/<0.0165.52/<0.0180.38/<0.0110.95/<0.01

組別SOD(U/ml)GSH-Px(mmol/L)NO(mg/L)NOS(U/ml)LPO(mmol/L)STM(ng/ml)Cys-C(mg/L)輕度組87.4±15.126.1±1.487.6±19.229.9±9.99.7±0.97.91±2.620.92±0.17中度組62.3±11.31)25.6±1.3106.3±20.91)42.11±7.51)12.5±1.31)9.22±3.511)1.21±0.331)重度組48.5±12.21)2)24.7±1.51)128.1±25.41)2)51.1±7.91)2)14.9±1.81)2)14.13±4.111)2)1.64±0.561)2)

與輕度組比較：1)P<0.05；與中度組比較：2)P<0.05

3 討 論

按當(dāng)前醫(yī)療水平來看，頭顱CT為診斷ACI的首選方法，可以快速排除出血性腦卒中或腫瘤，但不能排除諸如短暫性腦缺血發(fā)作、脫髓鞘性腦病等類似神經(jīng)功能缺損癥狀的疾病，大多數(shù)情況下，MRI具備早期診斷的優(yōu)勢〔4〕，但由于多種原因，很多醫(yī)院并不具備急診MRI檢查，而血液標(biāo)志物卻能快速診斷早期腦梗死，又不受諸多因素影響。因動(dòng)脈粥樣硬化(AS)引發(fā)的動(dòng)脈狹窄和(或)斑塊脫落是ACI發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一〔5〕。

僅僅依靠單一的標(biāo)志物是不能充分診斷ACI，其特異度和靈敏度都需要進(jìn)一步加強(qiáng)，目前已經(jīng)有很多學(xué)者以幾種標(biāo)志物聯(lián)合成一組進(jìn)行疾病的早期診斷、病情轉(zhuǎn)化和預(yù)后判斷，并取得了很多成果，鑒于ACI生物標(biāo)志物的研究不只是和正常對照組相區(qū)分，而且要和疾病不同類別、階段相區(qū)分，因此，許多更好的組合尚需盡快研究出來。目前據(jù)報(bào)道有近60種蛋白質(zhì)可以作為腦梗死的診斷標(biāo)志物，所以如何篩選出能高效、及時(shí)反映早期腦梗死發(fā)生、轉(zhuǎn)化、預(yù)后的標(biāo)志物，是我們醫(yī)學(xué)工作者面臨的當(dāng)務(wù)之急〔6〕。

腦缺血后，腦梗死灶周圍存在半暗帶，如果不能及時(shí)(3～6 h內(nèi))溶栓治療，疏通血管，將激活自由基反應(yīng)，最終導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡，所以，自由基反應(yīng)是腦梗死發(fā)作后腦細(xì)胞死亡的核心環(huán)節(jié)，能否早期進(jìn)行有效監(jiān)測，也是能否恢復(fù)治療的關(guān)鍵。Kono等〔7〕使用依達(dá)拉奉聯(lián)合rt-PA治療80歲以上缺血性腦血管病患者，結(jié)果表明：可明顯增加血管再通率和減少顱內(nèi)出血。國內(nèi)也有學(xué)者〔8〕臨床觀察得出：依達(dá)拉奉聯(lián)合rt-PA超時(shí)間窗(4.5～9 h)靜脈溶栓治療腦梗死，能夠顯著改善ACI患者神經(jīng)功能缺損癥狀。SOD是生物體內(nèi)重要的抗氧化酶，各種生物體內(nèi)都有分布，如動(dòng)物、植物、微生物等，是具有抗衰老、免疫調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)血脂、抗輻射、美容功能的重要物質(zhì)之一，是生物體內(nèi)清除自由基的主要物質(zhì)。心血管疾病的康復(fù)治療必須高度重視氧化-抗氧化系統(tǒng)的平衡，并盡量恢復(fù)患者的SOD水平〔9〕；ACI患者由于某些因素導(dǎo)致ATP生成減少、缺血導(dǎo)致血氧濃度降低，破壞了正常人體對氧自由基的防御功能，氧自由基清除失控是導(dǎo)致ACI發(fā)病多種機(jī)制中的核心環(huán)節(jié)〔10〕。

參與自由基形成的血漿蛋白包括HCY、Ferritin等，Hcy自身氧化產(chǎn)生過氧化氫等自由基，干擾NO合成酶的表達(dá)，最終促使NO合成的減少；產(chǎn)生的過氧化氫能增加低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的濃度，抵消高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)的保護(hù)作用，直至產(chǎn)生AS〔11〕。Ferritin是人體內(nèi)廣泛存在的能儲(chǔ)存鐵的可溶性蛋白，一般在癌癥患者和肝病患者中合成或因清除減少而升高，F(xiàn)erritin可參與自由基的形成〔12〕，過高的Ferritin濃度會(huì)導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化，并加速動(dòng)脈粥樣硬化的形成，是導(dǎo)致腦損傷的原因之一，這與SOD拮抗氧自由基的功能相反，即血液Ferritin與SOD濃度呈負(fù)相關(guān)。

NOS在ACI發(fā)生的同時(shí)，以類似應(yīng)激反應(yīng)的方式在短期內(nèi)(2 h以內(nèi))產(chǎn)生，促進(jìn)NO的在血管內(nèi)的擴(kuò)張，增加血流并起到保護(hù)腦神經(jīng)的作用；但隨著疾病的進(jìn)程，在腦梗死的中晚期，很可能通過加重血管內(nèi)皮損傷或引起更多的炎癥反應(yīng)，對神經(jīng)細(xì)胞起到破壞作用〔13〕。STM是因內(nèi)皮細(xì)胞受損而導(dǎo)致血栓調(diào)節(jié)蛋白裂解而來的，在發(fā)生ACI時(shí)大量增加。研究顯示其水平變化與ACI的病情變化呈正相關(guān)，聯(lián)系緊密，很可能是ACI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，隨著相關(guān)治療的進(jìn)行，受損的血管內(nèi)皮逐漸恢復(fù)，STM可伴隨著病情的好轉(zhuǎn)而相應(yīng)的下調(diào)〔14〕。

Cys-C是一種小分子量半胱氨酸蛋白酶抑制劑，人體內(nèi)有核細(xì)胞通常都能穩(wěn)定地產(chǎn)生Cys-C，Cys-C是一個(gè)非常穩(wěn)定的反映腎小球?yàn)V過率的指標(biāo)，炎癥反應(yīng)、性別、肌肉以及年齡變化也不能對其產(chǎn)生影響。Cys-C水平升高也能反映ACI發(fā)生發(fā)展情況，其原因如下：由ACI患者腦脊液產(chǎn)生并通過血腦屏障進(jìn)入血液；ACI引起神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，最終導(dǎo)致腎功能異常，Cys-C排出減少，血中含量升高〔15〕。

綜上，在進(jìn)行TCD頸腦血管超聲檢查組合并結(jié)合腦CT、MRI檢查的基礎(chǔ)上，再配合優(yōu)選出的高度反映人體自由基生成狀況及氧化-抗氧化系統(tǒng)的血漿SOD，GSH-Px，NO，NOS，LPO，STM，Cys-C的濃度水平檢測，將相關(guān)人群分成不同的防治等級，對于ACI發(fā)生的預(yù)防及疾病治療方案的制定和病情演化、預(yù)后的監(jiān)測能起到很好的作用。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測上述標(biāo)志物，能較好地提高檢測ACI的發(fā)生的靈敏度和特異性，這對ACI的防治具有重要的臨床意義。

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〔2015-11-09修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

江蘇省高校自然科學(xué)研究基金(No.10KJB310003)；江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)臨床科技發(fā)展基金項(xiàng)目資助(No.JLY20140016)

1 江蘇大學(xué)附屬第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 2 江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院

夏海平(1978-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事內(nèi)科疾病研究。

馬 進(jìn)(1976-)，男，副主任檢驗(yàn)師，碩士，主要從事臨床生化檢驗(yàn)研究。

R743

A

1005-9202(2016)23-5851-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.034