丁紅豆，史景云，周 曉，謝 冬，陳林松，王海峰

1.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科，上海 200433；2.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院影像科，上海 200433

磨玻璃樣密度肺腺癌臟層胸膜浸潤(rùn)的相關(guān)影像因素分析

丁紅豆1，史景云2，周 曉1，謝 冬1，陳林松1，王海峰1

1.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科，上海 200433；2.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院影像科，上海 200433

目的 分析磨玻璃密度（ground glass opacity，GGO）肺腺癌CT特征與臟層胸膜浸潤(rùn)的關(guān)系。方法 選擇2013年9月—2014年10月接受手術(shù)治療且術(shù)后病理證實(shí)為腺癌的740例肺部GGO，其中臟層胸膜浸潤(rùn)組84例，無(wú)浸潤(rùn)組656例，分析其與CT特征之間的關(guān)系。結(jié)果 患者年齡、GGO類型、GGO最大直徑、實(shí)性成分直徑、實(shí)性成分比例、距胸膜最小距離、胸膜凹陷征、邊緣和形狀均與臟層胸膜浸潤(rùn)情況有關(guān)，多因素logistic回歸分析顯示GGO最大直徑＞12mm、實(shí)性成分直徑＞5mm、距胸膜最小距離＜6mm、胸膜凹陷征和粗糙邊緣是臟層胸膜浸潤(rùn)的危險(xiǎn)因素（OR=3.23、4.41、3.58、2.21和2.65），聯(lián)合以上5個(gè)因素判別浸潤(rùn)情況的曲線下面積（area under curve，AUC）達(dá)到0.861。結(jié)論 術(shù)前CT特征用于判別表現(xiàn)為GGO的肺腺癌的臟層胸膜浸潤(rùn)情況有重要價(jià)值。

磨玻璃密度；CT；臟層胸膜浸潤(rùn)

隨著高分辨率CT的使用及早期篩查的普及，肺部磨玻璃樣密度（ground glassopacity，GGO）病灶的發(fā)現(xiàn)大大增加[1]。肺部磨玻璃樣密度定義為高分辨率 CT（high resolution computed tomography，HRCT）上較正常肺組織密度增高，但仍能辨識(shí)出其中的支氣管和血管結(jié)構(gòu)的病灶影[2]，其病理類別多為早期腺癌，手術(shù)完全切除病灶后預(yù)后較好[3]。臟層胸膜浸潤(rùn)（visceral pleural invasion，VPI）是肺癌TNM分期和手術(shù)治療預(yù)后的重要依據(jù)之一，腫瘤累及臟層胸膜時(shí)分期由T1期升級(jí)為T(mén)2期，經(jīng)手術(shù)治療的非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者無(wú)胸膜浸潤(rùn)者其5年生存率達(dá)86%，而有胸膜浸潤(rùn)者僅為62%～70%[4]。通過(guò)術(shù)前CT特征判斷病理胸膜浸潤(rùn)情況，有助于對(duì)病情的準(zhǔn)確判斷及手術(shù)方案的制定。本研究回顧性分析了740例GGO病灶的臨床資料及HRCT特征與臟層胸膜浸潤(rùn)的關(guān)系，從而為術(shù)前判斷胸膜浸潤(rùn)情況提供指導(dǎo)。

1　材料與方法

1.1一般資料

回顧同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院2013年9月—2014年10月接受手術(shù)治療的3 783例病例，篩選出其中符合條件者：①術(shù)后病理診斷為“肺腺癌”；②表現(xiàn)為磨玻璃樣密度，可為單純性或亞實(shí)性結(jié)節(jié)；③最大直徑小于3 cm；④排除未在術(shù)前1個(gè)月內(nèi)于本院行HRCT檢查者；⑤排除合并實(shí)性結(jié)節(jié)者。

1.2CT檢查及評(píng)估

采用德國(guó)西門(mén)子CT機(jī)掃描，層厚1mm，電壓15 120 kVp，電流300m A。由2～3名具有5年以上胸部疾病影像經(jīng)驗(yàn)、預(yù)先未被告知病理診斷結(jié)果的醫(yī)師評(píng)價(jià)CT掃描圖像的以下參數(shù)：①GGO類型，即單純型GGO或亞實(shí)性GGO；②病灶橫斷面最大直徑；③若為亞實(shí)性病灶，測(cè)量實(shí)性成分橫斷面最大直徑；④病灶累及主支氣管、肺葉或肺段支氣管，或臨近肺門(mén)，為中央型，否則為周?chē)停虎菥嘈啬ぷ钚【嚯x；⑥胸膜凹陷征；⑦邊緣光滑或粗糙；⑧形狀圓形、類圓形，或者不規(guī)則形。對(duì)于亞實(shí)性病灶，實(shí)性成分比例為實(shí)性成分最大直徑除以病灶最大直徑所得到的值。

1.3臟層胸膜浸潤(rùn)病理診斷方法

病理切片鏡下明顯有胸膜浸潤(rùn)可直接診斷，臨近胸膜未見(jiàn)明顯浸潤(rùn)跡象的切片以彈性纖維特染確定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0以及MedCalc 11.4.2.0軟件分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)性分析采用χ2檢驗(yàn)、單樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)，其中P＜0.05的因素進(jìn)入單因素logistic回歸分析。繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristi，ROC），計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC）評(píng)價(jià)各因素診斷價(jià)值。危險(xiǎn)因素分析中病灶最大直徑、實(shí)性成分最大直徑和實(shí)性成分比例臨界值均通過(guò)診斷性臨界值得出，距胸膜最小距離臨界值取中位數(shù)（因多數(shù)病灶緊貼胸膜，得到的最優(yōu)臨界點(diǎn)過(guò)小不宜使用）。

2　結(jié)果

2.1患者一般特征及病灶CT特征與臟層胸膜浸潤(rùn)相關(guān)性分析

如表1所示，單純型GGO 372例，亞實(shí)性GGO 368例，共740例。臟層胸膜浸潤(rùn)組84例，占比11.4%，無(wú)臟層胸膜浸潤(rùn)組656例，兩組平均年齡分別為59.7和55.2歲（P＜0.001）。無(wú)臟層胸膜浸潤(rùn)組亞實(shí)性GGO 300例（45.7%），浸潤(rùn)組為68例（81.0%）；兩組平均最大直徑分別為12.7和18.8mm，平均實(shí)性直徑分別為2.9和7.9mm，實(shí)性成分所占比例分別為19.4%和40.1%，臟層胸膜浸潤(rùn)組均大于無(wú)浸潤(rùn)組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相比于無(wú)臟層胸膜浸潤(rùn)組，浸潤(rùn)組GGO與胸膜距離更小（3.9mm對(duì)9.5mm），其中有58.3%（49/84）的GGO緊貼胸膜；該組胸膜凹陷征病灶占比更高（76.2%對(duì)25.6%），更多表現(xiàn)為粗糙邊緣及不規(guī)則形狀。相關(guān)性分析顯示，性別、GGO位置與臟層胸膜浸潤(rùn)的相關(guān)性不顯著（P=0.166、0.623）。

2.2臟層胸膜浸潤(rùn)相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素、多因素logistic回歸分析

GGO病灶CT最大直徑、實(shí)性直徑和實(shí)性比例所得最優(yōu)臨界點(diǎn)分別為12mm、5mm和42%，以上3個(gè)參數(shù)以其值大于相應(yīng)臨界點(diǎn)為危險(xiǎn)因素。距胸膜最小距離中位數(shù)為6mm，以距胸膜最小距離＜6mm為臟層胸膜浸潤(rùn)危險(xiǎn)因素。各危險(xiǎn)因素單因素分析OR值如表2所示，多因素分析后保留在回歸方程中的因素有5個(gè)，即最大直徑＞12mm、實(shí)性直徑＞5mm、距胸膜最小距離＜6mm、胸膜凹陷征和粗糙邊緣，其OR值分別為3.23、4.41、3.58、2.21和2.65。GGO類型、實(shí)性成分比例未納入方程（P= 0.188、0.229，見(jiàn)表2）。

2.3多因素分析模型預(yù)測(cè)臟層胸膜浸潤(rùn)

最大直徑、距胸膜最小距離、實(shí)性直徑、胸膜凹陷征和病灶邊緣為用于預(yù)測(cè)GGO臟層胸膜浸潤(rùn)的曲線下面積分別為0.786、0.769、0.706、0.753和0.697，其中GGO最大直徑診斷價(jià)值最高，病灶邊緣診斷價(jià)值最低。聯(lián)合應(yīng)用以上5項(xiàng)指標(biāo)的多因素回歸模型預(yù)測(cè)臟層胸膜浸潤(rùn)情況時(shí)，曲線下面積達(dá)到0.861，高于任一單一項(xiàng)預(yù)測(cè)價(jià)值（圖1）。

表1　740例GGO患者一般特征及病灶CT特征與臟層胸膜浸潤(rùn)相關(guān)性分析Tab.1 Correlation of demographicsand CT characteristicsand visceralp leural invasion of 740 casesof GGOs

表2　臟層胸膜浸潤(rùn)相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素、多因素logistic回歸分析Tab.2 Univariate and m u ltivariate logistic regression analysisof risk factors for visceral p leural invasion

圖1　分別以最大直徑、距胸膜最小距離、實(shí)性直徑、胸膜凹陷征、粗糙邊緣和多因素回歸模型為變量作ROC曲線診斷臟層胸膜浸潤(rùn)Fig.1 ROC curvesw ithm u ltivariate regressionm odel,the maxim um whole diameter，the diameter of consolidation，them inimum distance from lesions to p leura，p leural retraction and nonsm oothm argin as variates in diagnosisof visceralp leural invasion

3　討論

2011年修訂的第七版肺癌TNM分期中規(guī)定出現(xiàn)臟層胸膜浸潤(rùn)的T1期肺癌應(yīng)升級(jí)為T(mén)2期，并依據(jù)臟層胸膜浸潤(rùn)程度將其分為3級(jí)：腫瘤位于胸膜下肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，或僅侵犯胸膜表面結(jié)締組織而未至彈力層，PL0；侵犯并超過(guò)臟層胸膜彈力層，PL1；侵犯臟層胸膜表面，PL2[5]。臟層胸膜浸潤(rùn)對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后的影響存在爭(zhēng)議[6-7]，而2015年Huang等[8]納入22個(gè)研究的Meta分析顯示，臟層胸膜浸潤(rùn)與I期非小細(xì)胞肺癌術(shù)后死亡及復(fù)發(fā)有關(guān)，在腫瘤大小亞組分析中均與死亡有關(guān)，而在3 cm以下的腫瘤中與術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)。國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）最新出版的第八版TNM分期建議肯定了臟層胸膜浸潤(rùn)對(duì)肺癌預(yù)后的負(fù)面影響，數(shù)據(jù)分析進(jìn)一步認(rèn)為預(yù)后隨胸膜浸潤(rùn)程度增加而下降，PL0預(yù)后差于PL1、PL2，PL2差于PL1；臟層胸膜浸潤(rùn)對(duì)3 cm以下腫瘤的預(yù)后指示作用尤其重要[9]。近年來(lái)隨著HRCT的應(yīng)用及肺部腫瘤篩查的普及，肺部GGO診斷數(shù)量大量增加，通過(guò)術(shù)前CT特征探究GGO與臟層胸膜浸潤(rùn)之間的關(guān)聯(lián)性有重要意義。

目前大多數(shù)研究認(rèn)為GGO最大直徑、實(shí)性成分直徑與其侵襲性有關(guān)。李西等[10]認(rèn)為純GGO直徑大于＞10mm應(yīng)考慮有侵襲性，而實(shí)性部分直徑大于5mm的GGO往往傾向于浸潤(rùn)性腺癌的診斷[11-12]。M asahiro等[13]研究發(fā)現(xiàn)，GGO實(shí)性成分體積比例大于63%與臟層胸膜浸潤(rùn)高度相關(guān)，Tsutani 等[14]進(jìn)一步表明GGO實(shí)性成分直徑可預(yù)測(cè)胸膜浸潤(rùn)情況。本研究顯示GGO最大直徑、實(shí)性直徑及實(shí)性比例均與胸膜浸潤(rùn)有關(guān)，與Tanaka等[15]的結(jié)果相一致，進(jìn)行多因素分析后最大直徑、實(shí)性直徑仍與之相關(guān)聯(lián)。

胸膜凹陷征是肺內(nèi)小葉間隔增厚所導(dǎo)致的從肺部腫瘤表面延伸至胸膜表面的一條或多條線狀影，其與肺部病灶良惡性的相關(guān)性尚有爭(zhēng)議[16]。Zw irew ich等[17]及Harders等[18]的研究均發(fā)現(xiàn)肺部惡性腫瘤中胸膜凹陷征出現(xiàn)率為58%，后者更認(rèn)為該征象與惡性疾病顯著相關(guān)。Hung等[6]嘗試用胸膜凹陷征預(yù)測(cè)遠(yuǎn)離胸膜的肺部腫瘤臟層胸膜的浸潤(rùn)情況，發(fā)現(xiàn)無(wú)胸膜凹陷征的病灶均無(wú)胸膜浸潤(rùn)，兩者存在緊密聯(lián)系。本研究中31.4%（232/740）的GGO出現(xiàn)胸膜凹陷征，低于以上數(shù)據(jù)，這可能與GGO浸潤(rùn)性更低有關(guān)；76.2%的胸膜浸潤(rùn)GGO存在胸膜凹陷征，遠(yuǎn)高于無(wú)浸潤(rùn)組（25.6%）。

腫瘤的浸潤(rùn)過(guò)程隨時(shí)間延長(zhǎng)而發(fā)展，病灶與胸膜距離越大，胸膜浸潤(rùn)的可能性越低。本研究中無(wú)浸潤(rùn)組GGO與胸膜的距離（9.5mm）明顯大于浸潤(rùn)組（3.9mm），且浸潤(rùn)組中58.3%的GGO緊貼胸膜，有研究進(jìn)一步認(rèn)為貼近胸膜的腫瘤臟層胸膜浸潤(rùn)情況與其和胸膜接觸長(zhǎng)度、形成角度（銳角/鈍角）等因素有關(guān)[15，19]。肺部結(jié)節(jié)邊緣粗糙與其浸潤(rùn)性高度相關(guān)[20]，分葉、毛刺等征象表示腫瘤周邊各處生長(zhǎng)速度不統(tǒng)一及向遠(yuǎn)處侵襲，因而更易浸潤(rùn)臟層胸膜，這一推斷在我們的研究中得到證實(shí)。

本研究樣本量較大，分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)了術(shù)前CT特征與表現(xiàn)為GGO的肺腺癌臟層胸膜浸潤(rùn)之間的關(guān)系，建立的多因素分析模型判斷GGO臟層胸膜浸潤(rùn)情況的價(jià)值高，ROC曲線的AUC達(dá)到0.861，可為術(shù)前判斷是否存在臟層胸膜浸潤(rùn)提供重要的參考信息，對(duì)于臨床工作有一定指導(dǎo)作用。

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Correlation analysisof preoperative imaging characteristicsw ith visceralp leural invasion in lung adenocarcinom a presented w ith ground glassopacity

DING Hongdou1，SHIJingyun2，ZHOU Xiao1，XIEDong1，CHEN Linsong1，WANG Haifeng1
1.DepartmentofThoracic Surgery，ShanghaiPulmonary Hospital，TongjiUniversity Schoolof Medicine，Shanghai 200433，China；2.DepartmentofRadiology，ShanghaiPulmonary Hospital，TongjiUniversity Schoolof Medicine，Shanghai 200433，China

Ob jective To investigate the correlation of CT characteristics w ith visceral pleural invasion in lung adenocarcinoma presented w ith ground glass opacity（GGO）.M ethods A totalof 740 cases of GGO undergoing surgery between September 2013 and October 2014 w ith conformation as adenocarcinoma by postoperative pathological exam inationswere selected.Among them，therewere 84 casesw ith visceral pleural invasion，and therewas no invasion in the other 656 cases.The correlation of CT characteristics w ith visceral pleural invasion was analyzed.Resu lts Age，GGO types，themaximum whole diameter，the diameter of consolidation，the proportion of consolidation，them inimum distance from lesions to pleura，pleural retraction，margins and shape were significantly related to visceral pleural invasion.M ultivariate logistic regression analysis showed the maximum whole diameter＞12 mm，the diameter of consolidation＞5 mm，them inimum distance from lesions to pleura＜6 mm，pleural retraction and nonsmooth margin were risk factors for visceral pleural invasion（OR=3.23，4.41，3.58，2.21，2.65）.The area under the receiver operating characteristic curve ofmultivariate analysismodel was 0.861.Conclusion Preoperative CT findings play an important role in evaluating visceralpleural invasion in lung adenocarcinoma presented w ith GGO.

Ground glassopacity；Computed tomography；Visceralpleural invasion

R655

A

2095-378X（2016）02-0111-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.02.012

上海市科委科技基金（15411965400）

丁紅豆（1990—），男，胸外科碩士研究生，研究早期肺癌診斷及治療

王海峰，電子郵箱：nautilus2316@163.com

（2016-03-25）