宋艷群，陳光建，趙葉娜，黃焰霞，張 磊

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院外科重癥監(jiān)護(hù)室，上海 200065

降鈣素原水平與感染源及病原學(xué)的相關(guān)性分析

宋艷群，陳光建，趙葉娜，黃焰霞，張 磊

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院外科重癥監(jiān)護(hù)室，上海 200065

目的 探討降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平與感染部位及致病微生物之間的相關(guān)性。方法 采用回顧性研究方法，選擇2012年8月—2014年8月入住SICU的膿毒血癥患者（年齡20～85歲）120例，采集血標(biāo)本檢測(cè)PCT，并進(jìn)行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)及尿培養(yǎng)確定致病微生物。結(jié)果 無(wú)明確感染源的膿毒癥患者PCT的平均水平3.79；肺炎患者PCT的平均水平24.87（P=0.038）；尿路感染患者PCT的平均水平52.19（P=0.001）；血源性感染患者PCT的平均水平27.73（P=0.005）。革蘭陽(yáng)性菌膿毒癥患者PCT的平均水平25.87（P=0.016）；革蘭陰性菌膿毒癥患者PCT的平均水平33.44（P=0.020）；真菌感染膿毒癥患者PCT的平均水平45.13（P=0.002）。結(jié)論 不同的感染部位和致病微生物的PCT水平差異顯著，PCT監(jiān)測(cè)對(duì)不同感染部位及致病微生物具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，可作為指導(dǎo)膿毒癥患者診斷和治療的重要指標(biāo)。

降鈣素原；膿毒癥；感染；標(biāo)志物

膿毒癥是導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）患者死亡的常見(jiàn)原因。早期識(shí)別、及時(shí)治療對(duì)于降低膿毒癥發(fā)病率和病死率非常重要。但因?yàn)槿鄙倜舾行院吞禺愋缘纳飳W(xué)標(biāo)志物，臨床醫(yī)師不得不進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性判斷和治療，導(dǎo)致抗生素的濫用和多重耐藥菌的產(chǎn)生。目前有幾種可能的膿毒癥標(biāo)記物如去甲腎上腺素、syndecan-1、血栓調(diào)節(jié)蛋白、組蛋白復(fù)合物DNA和sCD40L的水平是增加的，而可溶性血管內(nèi)皮鈣粘蛋白和纖溶酶原激活物抑制物1的水平是降低的[1]。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是新型膿毒癥標(biāo)志物之一，是由甲狀腺免疫細(xì)胞在炎性刺激（包括細(xì)菌入侵）4 h內(nèi)產(chǎn)生的。有文獻(xiàn)報(bào)道，降鈣素原可以預(yù)測(cè)并且監(jiān)測(cè)ICU及急診科的膿毒血癥[1]。既往研究對(duì)C反應(yīng)蛋白和降鈣素原進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，降鈣素原比C反應(yīng)蛋白更敏感，更有特異性[2]。

近期一項(xiàng)研究表明[3]，降鈣素原是一種較為精確的生物學(xué)標(biāo)志物，降鈣素原的表達(dá)水平及增長(zhǎng)幅度都支持這一觀點(diǎn)。使用超過(guò)基線3.54倍作為臨界值，降鈣素原的敏性度和特異度分別為88.5%和98.0%，降鈣素原的升高幅度也是菌血癥的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)（比值比為29.7，P＜0.01）。降鈣素原可用來(lái)指導(dǎo)抗生素的使用[4]，可有效減少抗生素的使用時(shí)間，對(duì)于首次感染患者，可減少大約2 d的使用時(shí)間（加權(quán)均數(shù)差=-2.4 d；95%CI），總的抗生素使用時(shí)間減少4 d（固定效應(yīng)估計(jì)法：加權(quán)均數(shù)差=-4.2 d；95%CI）。降鈣素原組和標(biāo)準(zhǔn)治療組比較發(fā)現(xiàn)，兩組的臨床效果一致，28 d死亡率、ICU滯留天數(shù)和感染復(fù)發(fā)、持續(xù)再發(fā)率無(wú)顯著差異。本研究旨在探索降鈣素原水平與感染部位及升高幅度與致病微生物之間的關(guān)系，為膿毒血癥的診斷和治療提供一定參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1一般資料

本研究入選120例從2012年8月—2014年8月入住同濟(jì)醫(yī)院SICU患者（年齡20～85歲）。當(dāng)存在發(fā)熱、持續(xù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高及缺少明確感染治療失敗等情況時(shí)，考慮檢查降鈣素原。本研究中的膿毒血癥至少符合以下兩條標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱超過(guò)38℃或低于36℃，心率大于90次/分，呼吸超過(guò)20次/分，PaCO2＜32mmHg，或白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L或＞12× 109/L，或增加超過(guò)10%。

1.2方法

將患者分為兩組：明確感染的患者和致病原因不明的膿毒癥患者。評(píng)估參數(shù)包括入院原因、使用升壓藥物、APCHEⅡ評(píng)分、降鈣素原的變化（起始、峰值、最低值）、結(jié)果、感染（包括已知的致病微生物）、住院天數(shù)、預(yù)后（出院、護(hù)理院/康復(fù)院、死亡）。血源性感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)為至少有兩個(gè)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果，排除污染可能，或每導(dǎo)管尖端大于15個(gè)菌落形成單位。尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)為尿亞硝酸鹽和/或白細(xì)胞酯酶陽(yáng)性，尿培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)大于105cfu/ m L。肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為胸片改變和支氣管肺部灌洗細(xì)菌數(shù)大于105cfu/m L。并發(fā)癥包括心肌梗死、腦血管意外等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Fisher確切概率法和t檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本研究中，正常的降鈣素原水平定義為＜0.49 ng/m L。其中51例患者有明確的感染源（感染組），69例沒(méi)有明確的感染證據(jù)（無(wú)明確感染組），資料見(jiàn)表1。感染組患者平均年齡為57.6歲，無(wú)明確感染組平均年齡60.4歲。兩組患者的年齡無(wú)顯著差異（P= 0.371）。感染組平均ICU滯留天數(shù)為10.4 d，無(wú)明確感染組為8.3 d（P=0.002），總住院天數(shù)感染組和無(wú)明確感染組分別為24.63和18.74 d（P=0.002）。兩組之間BM I沒(méi)有區(qū)別，感染組和無(wú)明確感染組分別為24.7 kg/m2和28.3 kg/m2（P=0.233）。有明確感染源的患者平均降鈣素原水平升至29.14 ng/m L，而沒(méi)有明確感染源患者則為6.75 ng/m L（P=0.007），且ICU滯留天數(shù)更長(zhǎng)，平均延長(zhǎng)2.3 d（P=0.002）。總體住院時(shí)間延長(zhǎng)5.89 d（P=0.073）。

表1　一般資料Tab.1 Generaldem ographics

有明確感染源的患者，降鈣素原升高水平與感染部位相關(guān)，見(jiàn)表2。血源性感染患者降鈣素原水平為27.73 ng/m L（P=0.005）；泌尿系感染患者平均降鈣素原水平為52.19 ng/m L（P=0.020）；肺部感染患者則為24.87 ng/m L（P=0.038）；傷口感染患者則為40.63 ng/m L（P=0.002）。

降鈣素原升高水平與致病微生物相關(guān)性見(jiàn)表3。革蘭陽(yáng)性菌感染患者降鈣素原水平為25.872 ng/m L （P=0.016）；革蘭陰性菌感染患者為33.435 ng/m L （P=0.020）；真菌感染為45.128 ng/m L（P=0.002）。

另外，有3位患者在住院治療期間出現(xiàn)不止一種感染，我們通過(guò)每種感染降鈣素原變化情況依次區(qū)分出來(lái)。當(dāng)患者住院治療期間降鈣素原水平波動(dòng)時(shí)，選用與感染出現(xiàn)時(shí)間最為接近的降鈣素原水平進(jìn)行研究。

3　討論

既往有幾項(xiàng)關(guān)于膿毒癥來(lái)源與降鈣素原水平關(guān)系的研究，多數(shù)是對(duì)細(xì)菌與真菌感染進(jìn)行比較，但是沒(méi)有對(duì)革蘭陽(yáng)性菌與陰性菌之間的區(qū)別進(jìn)行比較。

表2　感染部位與降鈣素原的關(guān)系Tab.2 Relationship between procalcitonin and infection sites

表3　降鈣素原與感染原Tab.3 Relationship betw een p rocalcitonin and infection sources

本研究表明，不同感染部位及不同感染源的降鈣素原水平不盡相同，降鈣素原可能是一種新的可以用來(lái)確認(rèn)致病微生物的標(biāo)記物，這種方法明顯快于標(biāo)準(zhǔn)的微生物培養(yǎng)。在我們的研究中，采樣4～6 h內(nèi)即可獲得降鈣素原水平，從而快速調(diào)整抗生素治療，比傳統(tǒng)培養(yǎng)方法可以快大約24 h，及時(shí)調(diào)整或停用抗生素的意義在于可以降低產(chǎn)生耐藥菌的可能。本研究發(fā)現(xiàn)，革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及真菌感染的患者降鈣素原水平也不相同，差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故降鈣素原水平可提示及時(shí)開(kāi)始抗真菌治療，而多數(shù)醫(yī)院膿毒血癥標(biāo)準(zhǔn)抗生素治療方案并不包括抗真菌治療。

對(duì)于早期懷疑有嚴(yán)重細(xì)菌感染者通常建議采用經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療以降低患者的病死率。ICU經(jīng)常收治感染原因不明的患者，血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)均需要3～5 d才能報(bào)告結(jié)果，而且有50%左右的患者由于標(biāo)本采集及培養(yǎng)方法的原因?qū)е录?xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，因此，診斷的不確定性經(jīng)常造成抗菌藥物的過(guò)度使用，且維持抗菌藥物治療會(huì)超出必要時(shí)間。降鈣素原的前體為降鈣素，生理情況下由甲狀腺細(xì)胞外的免疫產(chǎn)生，在目前常用的炎癥標(biāo)志物中，預(yù)測(cè)和監(jiān)測(cè)ICU和急診病房的膿毒癥顯示出較高的靈敏度與特異性，強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別和開(kāi)始治療重要性。有報(bào)道，15項(xiàng)研究同時(shí)使用C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原在ICU和急診密切監(jiān)測(cè)敗血癥，降鈣素與C-反應(yīng)蛋白相比（0.78比0.71，P=0.02），Q-值顯著更高，降鈣素原敏感性和特異性更好。當(dāng)使用3.54倍常高值作為標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)出88.5%的敏感性，98.0%特異性。降鈣素原增高也是一個(gè)潛在的菌血癥預(yù)測(cè)指標(biāo)[3]。

本研究旨在探討所降鈣素原水平與感染類型的關(guān)系及降鈣素原變化程度與病原微生物之間的關(guān)系。但本研究的局限在于樣本量不夠大，可能存在選擇偏倚；進(jìn)一步研究方向是通過(guò)比較內(nèi)外科患者的降鈣素原水平對(duì)我們的結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。

降鈣素原水平可用來(lái)及時(shí)指導(dǎo)抗生素的使用、停用及調(diào)整，甚至可以決定是否加用抗真菌治療，而多數(shù)膿毒癥的治療常規(guī)不加用抗真菌治療。降鈣素原不應(yīng)作為膿毒癥患者的唯一監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但是，在正確的醫(yī)療過(guò)程中，可以作為早期治療的有價(jià)值的指標(biāo)，并且可作為綜合ICU膿毒癥患者的常規(guī)監(jiān)測(cè)手段。

[1]Pierrakos C，Vincent JL.Sepsis biomarkers：a review[J].Crit Care，2010，14（1）：R15.

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[4]KopteridesP，SiemposII，TsangarisI，et al.Procalcitonin-guided algorithms of antibiotic therapy in the intensive care unit：a systematic review andmeta-analysis of random ized controlled trials[J].CritCareM ed，2010，38（11）：2229-2241.

Correlation analysisof procalcitonin levelsw ith sourcesof infection and pathogenicm icroorganism s

SONG Yanqun，CHENGuangjian，ZHAO Yena，HUANG Yanxia，ZHANG Lei
Surgical Intensive Care Unit，TongjiHospital，TongjiUniversity SchoolofMedicine，Shanghai 200065，China

Objective To investigate the correlation of procalcitonin（PCT）levels w ith the infection sites and pathogenic m icroorganisms.M ethods Retrospective analysis was done in 120 patients w ith sepsis，who were aged between 20 and 85 and adm itted into Surgical Intensive Care Unit（SICU）between August 2012 and August 2014. Blood specimens were collected to measure PCT levels.Blood，sputum and urine samples were taken to determ ine the causative organisms.Results Themean PCT level of patients w ith unknown pathogen was 3.79，that of patients w ith pneumoniawas 24.87（P=0.038），thatof patientsw ith urinary tract infection was 52.19（P=0.001），and thatof patients w ith blood stream infection was 27.73（P=0.005）.Themean PCT level of patients w ith sepsis caused by Gram-positive bacteriawas 25.87（P=0.016），thatof patientsw ith sepsis caused by Gram-negative bacteriawas 33.44（P=0.020），and thatof patientsw ith sepsis and fungal infection was 45.13（P=0.002）.Conclusion PCT levels significantly vary among different infection sites and pathogenicm icroorganisms，which have definite predictive value andmay play an important role in guiding the diagnosisand treatmentof sepsis.

Procalcitonin；Sepsis；Infection；Biomarker

R631

A

2095-378X（2016）02-0088-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.02.006

宋艷群（1983—），女，住院醫(yī)師，碩士，研究重癥醫(yī)學(xué)

張 磊，電子郵箱：zhanglei1558@hotmail.com

（2016-01-18）