王婷玉，上官志敏，韋 俐，華曉瑩，丁 敏

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院輸血科 213000)

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·臨床研究·

TEG血小板圖報(bào)告藥物抑制率應(yīng)優(yōu)先計(jì)算普通杯MA結(jié)果

王婷玉，上官志敏△，韋 俐，華曉瑩，丁 敏

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院輸血科 213000)

目的 探討血栓彈力圖(TEG)血小板圖計(jì)算抗血小板聚集藥物抑制率時(shí)采用普通杯MA和肝素酶杯MA是否存在差異。方法 統(tǒng)計(jì)經(jīng)肝素抗凝并且應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板聚集治療患者143例的TEG結(jié)果。比較普通杯和肝素酶杯R值、MA值、ADP通道藥物抑制率和AA通道藥物抑制率。結(jié)果 按照凝集指數(shù)值(CI值)把143例患者分為低凝組和正常組。正常組普通杯和肝素酶杯的R值和MA值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但ADP和AA通道藥物抑制率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而低凝組普通杯和肝素酶杯的R值、MA值、ADP和AA通道藥物抑制率均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 TEG在計(jì)算抗血小板藥物抑制率時(shí)，尤其在低凝狀態(tài)下應(yīng)優(yōu)先計(jì)算普通杯MA而非肝素酶杯MA值。

血栓彈力圖； 普通杯； 肝素酶杯

血栓彈力圖(TEG)已經(jīng)在臨床得到了廣泛的應(yīng)用，尤其是在評(píng)價(jià)ADP通道和AA通道抗血小板藥物療效方面起到了重要的作用，疊加不同的MA圖形，計(jì)算機(jī)可以按照公式可以得到不同藥物的抑制率。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)中需要應(yīng)用一定量的肝素，通常采用肝素酶杯來(lái)中和肝素，比較普通杯R值和肝素酶杯R值結(jié)果可以判斷肝素有無(wú)殘留、殘留或者過(guò)量，及時(shí)調(diào)整治療方案。此種情況下可以得到普通杯和肝素酶杯的兩個(gè)MA值，本文就疊加普通杯MA還是肝素酶杯MA在計(jì)算抑制率結(jié)果時(shí)有無(wú)區(qū)別分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇常州市第一人民醫(yī)院2014年5月至2015年3月檢測(cè)肝素酶中和試驗(yàn)合并雙通道血小板圖的住院患者143例，其中男105例，女38例，年齡33～86歲，平均(61.3±3.2)歲。所有患者均經(jīng)肝素抗凝治療并且應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板聚集。

1.2 研究方法

1.2.1 試劑與儀器 TEG?5000型血栓彈力圖儀(Haemoscope公司，美國(guó))以及配套進(jìn)口試劑，包括高嶺土激活劑、0.2 mol/L氯化鈣、普通杯、肝素酶杯、ADP&AA血小板圖檢測(cè)試劑、原廠質(zhì)控(levelⅠ和levelⅡ)。使用VACUETTE?枸櫞酸鈉和肝素鋰抗凝負(fù)壓試管(Greiner公司，奧地利)采集血液。

1.2.2 方法 嚴(yán)格按照儀器操作說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。肝素酶中和試驗(yàn)檢測(cè)：普通杯和肝素酶杯分別放入杯架，裝杯合格后各加入0.2 mol/L氯化鈣20 μL預(yù)熱。吸取1 mL混勻的枸櫞酸鈉抗凝血樣沿管壁加入高嶺土激活管，搖勻靜置3～5 min后分別吸取340 μL加入2個(gè)杯子中，立刻啟動(dòng)儀器。血小板圖檢測(cè)：按照溶解要求，用試劑盒中的蒸餾水分別溶解A、ADP、AA干粉，完整溶解后待用。將3個(gè)普通杯置于杯架，分別加入A 10 μL、A 10 μL+ADP 10 μL、A 10 μL+AA 10 μL預(yù)熱，依次加入肝素鋰抗凝血360 μL，吹吸3次混勻后立即啟動(dòng)儀器。

1.2.3 按照公式計(jì)算抑制率 患者血液的凝集狀態(tài)按照凝集指數(shù)值(CI值)進(jìn)行分組，CI<-3為低凝，CI>3為高凝，CI為-3～3時(shí)，判為正常。

2 結(jié) 果

2.1 143例患者R值、MA值、ADP和AA通道抑制率比較 普通杯組的R值高于肝素酶杯組R值，但普通杯MA值低于肝素酶杯MA值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組ADP通道抑制率和AA 通道抑制率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 143例TEG普通杯和肝素酶杯TEG結(jié)果

注：與普通杯結(jié)果比較，*P<0.05。

2.2 按照CI值分組，正常組和低凝組R值、MA值、ADP和AA通道抑制率比較 無(wú)論正常組還是低凝組，普通杯R值高于肝素酶杯R值，普通杯MA值低于肝素酶杯MA值。正常組中普通杯與肝素酶杯ADP和AA通道抑制率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但低凝組中普通杯ADP和AA通道抑制率均低于肝素酶杯組。見(jiàn)表2。

表2 按照CI值分組，正常組與低凝組TEG結(jié)果±s)

注：與普通杯結(jié)果比較，*P<0.05。

3 討 論

PCI等支架手術(shù)中常需要應(yīng)用肝素抗凝，采集患者血液，用肝素酶杯來(lái)中和肝素，比較普通杯R值和肝素酶杯R值結(jié)果有助于判斷術(shù)后魚(yú)精蛋白中和肝素效果，可以降低術(shù)后肝素反跳等不利情況出現(xiàn)[1]。并且患者在治療過(guò)程中應(yīng)用不同劑量的阿司匹林和氯吡格雷，兩種藥物通過(guò)不同的機(jī)理抑制血小板聚集[2-3]。在這種情況下，TEG檢測(cè)可以分別得到普通杯MA值和肝素酶杯MA值。

本文觀察了143例檢測(cè)肝素酶杯中和試驗(yàn)合并ADP&AA雙通道藥物抑制率患者結(jié)果，顯示普通杯組和肝素酶組的R值和MA值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而ADP和AA通道藥物抑制率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮到不分組會(huì)產(chǎn)生高凝、低凝和正常狀態(tài)混合引起的錯(cuò)誤，所以依據(jù)CI值確定患者血液的凝集狀態(tài)，CI<-3為低凝，CI>3為高凝，CI -3～3為正常。本文按照CI值分組后未發(fā)現(xiàn)高凝狀態(tài)，共統(tǒng)計(jì)到正常組90例，低凝組53例。CI正常組普通杯和肝素酶杯的R值和MA值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但是ADP和AA通道藥物抑制率沒(méi)有差異，因?yàn)楦嗡乜梢砸鹧“宓幕罨?，所以普通杯的MA值高于肝素酶杯的MA值[4]。而低凝組觀察到了不同的結(jié)果，普通杯和肝素酶杯的R值、MA值、ADP和AA通道藥物抑制率均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肝素酶杯可以中和低至0.1～1 IU/L的肝素[5]，無(wú)論正常組和低凝組普通杯R值均大于肝素酶杯R值，說(shuō)明肝素酶中和了肝素，使肝素酶杯R值縮短。就MA而言，正常組的普通杯MA值大于肝素酶杯MA值，但未分組和低凝組的普通杯MA值小于肝素酶杯MA值，其原因就是CI值是一個(gè)綜合指標(biāo)，引起CI異常的因素包括提示凝血因子功能的R值、反映纖維蛋白原水平的K值和α角度值、顯示血小板功能的MA值。作者前期調(diào)查了23例TEG普通杯圖形呈直線(不開(kāi)口)時(shí)對(duì)應(yīng)肝素酶杯結(jié)果與凝血因子、血小板相關(guān)性，結(jié)果表明在肝素參與下低凝組的R值、K值、PT、aPTT高于正常組，α角度、MA、PLT低于正常組。譚延國(guó)等[6]也有相似的研究結(jié)果。正是因?yàn)橹T多的因素導(dǎo)致低凝狀態(tài)下普通杯抗血小板聚集藥物的抑制率高于肝素杯結(jié)果。

因此，在操作TEG疊加不同MA圖形計(jì)算抗血小板藥物抑制率時(shí)，尤其在低凝狀態(tài)下應(yīng)優(yōu)先疊加普通杯的MA而非肝素酶杯的MA值，以得出更合理的血小板圖結(jié)果，為臨床提供更可靠的治療依據(jù)。

[1]Galeone A,Rotunno C,Guida P,et al.Monitoring incomplete heparin reversal and heparin rebound after cardiac surgery[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2013,27(5):853-858.

[2]Feher G,Feher A,Pusch G,et al.Clinical importance of aspirin and clopidogrel resistance[J].World J Cardiol,2010,2(7):171-186.

[3]Tang FK,Lin LJ,Hua N,et al.Earlier application of loading doses of aspirin and clopidogrel decreases rate of recurrent cardiovascular ischemic events for patients undergoing percutaneous coronary intervention[J].Chin Med J，2012,125(4):631-638.

[4]陳飛，崔煒，劉凡，等．普通肝素、達(dá)肝素及依諾肝素在冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中對(duì)血小板激活的對(duì)比研究[J]．臨床心血管病雜志，2010，26(7)：529-532．

[5]Mittermayr M,Margreiter J,Velik-Salchner C,et al.Effects of protamine and heparin can be detected and easily differentiated by modified thrombelastography(Rotem):an in vitro study[J].Br J Anaesth,2005,95(3):310-316.

[6]譚延國(guó)，張巖，王芳，等．TEG血栓彈力圖同常規(guī)凝血試驗(yàn)的關(guān)系及TEG血小板圖試驗(yàn)的臨床應(yīng)用[J]．中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2012，16(1)：81-85．

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.23.056

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1673-4130(2016)23-3367-02

2016-06-22

2016-09-12)

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