張桂友，王 捷，繆小菊，朱先坤，李 瑛

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 疼痛科，貴州 遵義 563099)

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臨床經(jīng)驗交流

頸2脊神經(jīng)阻滯聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療頸源性頭痛療效觀察

張桂友，王 捷，繆小菊，朱先坤，李 瑛

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 疼痛科，貴州 遵義 563099)

目的 探討頸2脊神經(jīng)阻滯聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療頸源性頭痛的臨床療效。方法 將60例頸源性頭痛患者隨機分為治療組和對照組各30例，治療組行頸2脊神經(jīng)阻滯聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，對照組單獨給予頸2脊神經(jīng)阻滯治療。分別于治療后1個月和3個月進行療效評價。結(jié)果 治療組與對照組治療后1月疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后3月治療組與對照組疼痛評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后兩組愈顯率進行組間比較：治療后1月治療組愈顯率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后3月治療組愈顯率與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 頸2脊神經(jīng)阻滯聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療頸源性頭痛的臨床療效優(yōu)于單純頸2脊神經(jīng)阻滯，且操作簡單，值得臨床推廣。

頸源性頭痛；神經(jīng)阻滯；頸2脊神經(jīng)；星狀神經(jīng)節(jié)；療效觀察

頸源性頭痛(cervicogenic headache, CEH)是指由頸椎和(或)頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病損所致的以慢性、單側(cè)頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征[1]。臨床上表現(xiàn)多為牽扯樣疼痛，多由后枕部放射至頭頂部、顳側(cè)或額部。多為單側(cè)發(fā)病，部分患者表現(xiàn)為雙側(cè)或者兩側(cè)交替發(fā)作。本病好發(fā)年齡多在20～60歲，以女性多見。該病臨床表現(xiàn)較復雜，持續(xù)時間長，治療較困難，嚴重影響患者的生活質(zhì)量與工作效率。我科對60例頸源性頭痛患者治療后病情恢復滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 60例頸源性頭痛患者均來源于2015年5月至2016年5月遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院疼痛科。治療組：男11例，女19例；年齡32～65歲，平均年齡(49.25±3.20)歲；病程6個月～10年，平均病程(3.20±1.30)年；單側(cè)發(fā)病25例，雙側(cè)發(fā)病5例。對照組：男12例，女18例；年齡(33～64.5)歲，平均年齡(48.25±4.20)歲；病程6個月～9年，平均病程(3.50±1.20)年；單側(cè)發(fā)病26例，雙側(cè)發(fā)病4例。

1.2 納入標準 60例患者均符合頸源性頭痛的診斷標準[2]，包括：①頸部癥狀:頭頸部異常體位可致頭痛加重，壓迫上頸段椎旁時頭痛加重，頸椎活動功能欠佳，部分患者伴有同側(cè)頸肩部不適或上臂放射痛；②頭痛特點: 早期發(fā)作時間、頻率不定，后期疼痛持續(xù)性存在并發(fā)作性加重；③頸椎MRI提示頸椎退變或上頸段椎間盤突出等；④頭顱MRI提示無異常；⑤常規(guī)藥物如消炎痛、麥角胺等治療無效。

1.3 排除標準 ①顱內(nèi)病變者；②頸椎伴有骨折、滑脫、腫瘤、結(jié)核者；③有嚴重心肺功能不全者；④妊娠及哺乳期婦女；⑤局麻藥過敏者；⑥麻醉禁忌者。

2 方法

2.1 頸2脊神經(jīng)阻滯[3]患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，患側(cè)乳突尖下1.5 cm處(胸鎖乳突肌后緣)為穿刺點。給予心電監(jiān)護，常規(guī)消毒鋪巾，用3.5 cm長、7號細穿刺針向內(nèi)、向尾側(cè)進針觸及橫突后結(jié)節(jié)骨質(zhì)，固定穿刺針，回抽無血、無液，緩慢注入消炎鎮(zhèn)痛液(曲安奈德注射液10 mg+0.25%利多卡因注射液5 mL)。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯[3]：患者取仰臥位，頭向前視，肩下墊枕。沿胸鎖關節(jié)鎖骨上緣向內(nèi)側(cè)觸及氣管外緣，再沿氣管外緣向上2 cm為穿刺點。常規(guī)皮膚消毒鋪巾，術者用左手中指將胸鎖乳突肌和頸動脈鞘內(nèi)容物拉向外側(cè)。中指尖下有骨性感覺，用3.5 cm長、7號細穿刺針沿術者中指尖垂直進針并觸及骨質(zhì)，然后退針少許，回吸無血無液，注射1%利多卡因注射液6～8 mL，注射后患者改為坐位觀察并出現(xiàn)同側(cè)Horner征表明阻滯成功。以上兩種操作中密切監(jiān)測患者生命體征及神志情況。

2.2 治療組 采用頸2脊神經(jīng)阻滯聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，頸2脊神經(jīng)阻滯1療程(3周)，每間隔7天1次，共4次；星狀神經(jīng)節(jié)阻滯每天1次，連續(xù)治療3周，連續(xù)治療10 d后休息1 d再繼續(xù)，以上兩種阻滯需間隔30 min進行。如果雙側(cè)發(fā)病者，兩側(cè)阻滯間隔時間不少于15 min。對照組：單獨采用頸2脊神經(jīng)阻滯，每間隔7 d治療1次，共4次。治療后需觀察30 min，防止意外情況發(fā)生。

2.3 治療期間口服塞來昔布膠囊200 mg/次，每日2次以抗炎止痛，連用7 d后停藥，且該藥屬于COX-2抑制劑，對胃腸道影響較小；住院期間輔以阿普唑侖片0.4 mg口服、每晚睡前1次輔助睡眠。

2.4 觀察指標

2.4.1 治療前、治療后1月、治療后3月對兩組患者疼痛程度進行評價 采取視覺模擬評分法(VAS)作為疼痛程度的評判標準，完全無痛記0分，無法忍受的劇烈疼痛記10分。

2.4.2 治療后1月、治療后3月對兩組患者進行臨床療效評估[4]顯效：頭痛消失，頸枕肩部癥狀和體征消失，VAS 評分下降≥ 50%；有效：頭痛減輕或僅有頸枕肩部癥狀，VAS 評分下降≥ 30%；無效：治療前后頭痛不減輕或加重，頸枕肩部仍疼痛不適，VAS 評分下降﹤30% 或上升。

2.4.3 并發(fā)癥觀察 氣管、食道、胸膜、喉返神經(jīng)損傷，局麻藥中毒反應，全脊麻反應等。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后疼痛評分比較 經(jīng)重復測量方差分析多重比較，兩組患者治療前病情VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療后1月治療組與對照組總體疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后3月治療組與對照組總體疼痛評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

3.2 兩組患者治療后1、3月療效評價 經(jīng)秩和檢驗，治療后1月愈顯率治療組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后3月愈顯率治療組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由此表明，兩種治療方案對CEH治療后均有明顯效果，治療后1月兩組療效比較相近；治療后3月治療組明顯優(yōu)于對照組。具體數(shù)值及其比較結(jié)果見表2。

時間VAS評分治療組對照組治療前7．04±2．527．14±2．22治療后1月3．28±1．163．45±1．02治療后3月2．11±0．563．01±0．33

表2 兩組治療后1、3月療效比較及愈顯率(n=30)

時間組別 顯效(%)有效(%)無效(%)愈顯率(%)治療后1月治療組17(56．67)13(43．33)0(0．00)56．67對照組16(53．33)14(46．67)0(0．00)53．33治療后3月治療組20(66．67)9(30．00)1(11．11)66．67對照組14(46．67)12(40．00)4(13．33)46．67

3.3 治療并發(fā)癥 治療期間除3例患者出現(xiàn)輕微頭暈外，其余病例未發(fā)現(xiàn)任何不良反應。

4 討論

頸源性頭痛在臨床上發(fā)病率逐年增高，機制尚未完全明確。一方面高位頸神經(jīng)受刺激直接產(chǎn)生炎性疼痛，另一方面是頸交感神經(jīng)的廣泛參與。使得該病疼痛機制復雜化以及癥狀表現(xiàn)多樣化，很多治療方法效果并不令人滿意。

目前臨床上對頸源性頭痛治療方法主要有藥物治療、神經(jīng)阻滯與微創(chuàng)介入等手段。尤其是神經(jīng)阻滯療法被廣泛用于臨床治療中。從解剖學上分析頸2神經(jīng)是最容易受到刺激的神經(jīng)，并通過三叉神經(jīng)脊髓核內(nèi)會聚而引發(fā)復雜的頭痛癥狀。故頸2椎旁神經(jīng)阻滯治療頸源性頭痛中有著可靠的理論依據(jù)，這也是臨床中最常用的治療方法。單志婧等[5]對頸源性頭痛患者采取C2、C1脊神經(jīng)節(jié)阻滯，結(jié)果顯示通過注射少量局麻藥和糖皮質(zhì)激素而使頭痛獲得明顯的緩解。注射藥物中加入少量皮質(zhì)醇類藥物可快速抑制病變區(qū)組織炎性介質(zhì)釋放，具有抗炎止痛、減輕局部組織水腫而減輕癥狀。C2、C1脊神經(jīng)節(jié)阻滯可以降低神經(jīng)的興奮性，促進神經(jīng)病變的恢復，由于藥液直接注入病灶區(qū)域，所以該療法療效較好[6]。

近年隨著人們對頸椎病認識的不斷深入，發(fā)現(xiàn)頸交感神經(jīng)受刺激與頸源性頭痛關系密切。有研究報道，超聲引導SGB聯(lián)合藥物治療CEH，患者VAS評分降低幅度較單一服用藥物治療更為明顯，但觀察周期為1周，無法判斷中遠期療效[7]。星狀神經(jīng)節(jié)屬于頸交感神經(jīng)，有研究認為星狀神經(jīng)節(jié)阻滯具有中樞和外周兩方面作用，其中樞作用是通過調(diào)節(jié)下丘腦，使機體的自主神經(jīng)功能、內(nèi)分泌功能和免疫功能保持正常；其外周作用則是阻滯部位的交感神經(jīng)節(jié)前和節(jié)后纖維的功能受到抑制，交感神經(jīng)支配的血管運動、肌肉緊張、痛覺傳導也受抑制[8]。通過選擇性阻斷興奮的交感神經(jīng)，雙向調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能并達到平衡，抑制致痛物質(zhì)的釋放，改善頭頸部血流，從而阻斷頭部疼痛的惡性循環(huán)。

鑒于頸源性頭痛病因復雜，根據(jù)頸部的神經(jīng)解剖特點，上段頸神經(jīng)與頸源性頭痛聯(lián)系密切，長期反復頭痛多伴有交感神經(jīng)系統(tǒng)的參與。目前雖然治療方法多樣，但治療后病情容易反復。故我們認為在治療頸源性頭痛中頸2脊神經(jīng)阻滯是基礎，輔以星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可明顯提高其療效。曾有報道星狀神經(jīng)節(jié)聯(lián)合頸神經(jīng)根阻滯治療頸源性頭痛可增強療效，縮短病程，降低復發(fā)率[9]。我科采取頸2脊神經(jīng)阻滯聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療效果滿意。通過對60例患者分組治療并進行療效對比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采取頸2脊神經(jīng)阻滯聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯與單純頸2脊神經(jīng)阻滯兩種治療手段早期療效無差異。然而在治療后3個月的療效對比中，治療組的疼痛評分明顯低于對照組，其愈顯率明顯高于對照組。由此證明采取頸2脊神經(jīng)阻滯聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯或單用頸2脊神經(jīng)阻滯治療頸源性頭痛近期療效一致，而前一種方法的中遠期療效明顯優(yōu)于后者。兩組患者早期治療效果均滿意，這可能與局部注射激素使神經(jīng)根的炎癥水腫迅速緩解有關，其直接阻止頸神經(jīng)的痛覺傳人，從而緩解頸部肌肉的痙攣而減輕頭痛癥狀。隨著時間的延長，可能病變區(qū)因為椎體的活動及藥物代謝完全等因素導致病情反復。采取頸2脊神經(jīng)阻滯聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，通過阻滯感覺神經(jīng)和交感神經(jīng)，一方面直接消除病變區(qū)炎癥而快速緩解疼痛癥狀；另一方面調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能改善頭頸部血流，解除頭頸部肌肉攣縮及血管收縮、阻斷頭痛的惡性循環(huán)，達到良好的治療作用。有學者報道，隨著星狀神經(jīng)節(jié)阻滯及相關治療手段次數(shù)的增加，患者口服止痛藥物劑量逐漸減少，甚至大多數(shù)患者脫離口服藥物，說明反復進行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療，對自主神經(jīng)是一種復活鍛煉，可以恢復由于交感神經(jīng)活性增高而造成的交感-迷走平衡破壞[10]。曾有作者報道在頸椎旁神經(jīng)及星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療該病短期癥狀改善明顯，但其中遠期療效并不太滿意，這可能給與星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的療程及頻率有關。筆者建議星狀神經(jīng)節(jié)阻滯采取1次/日，連續(xù)3周的治療方案，這種連續(xù)不斷的神經(jīng)調(diào)控效應讓支配區(qū)域的神經(jīng)功能及組織血循環(huán)得到充分改善，從而保證了療效的持久性。

根據(jù)以上研究對比分析得出：采用頸2脊神經(jīng)阻滯聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療頸源性頭痛療效優(yōu)于單純頸2神經(jīng)阻滯，尤其是中遠期療效更為顯著。該方法操作簡單、治療效果確切，尤其值得在基層醫(yī)院推廣應用。

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[收稿2016-08-20;修回2016-09-20]

(編輯：王福軍)

Curative efficacy on the treatment of cervical headache through the block of cervical 2 spinal nerve combined with stellate ganglion block

ZhangGuiyou,WangJie,MiaoXiaoju,ZhuXiankun,LiYing

(Department of Pain Treatment, Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563099，China)

Objective To investigate the clinical efficacy on the treatment of cervical headache through the block of cervical 2 spinal nerve combined with stellate ganglion block. Methods 60 patients suffering from cervical headache were randomly divided into the treatment group and the control group with 30 patients in each group. The treatment group was treated with cervical 2 spinal nerve block combined with stellate ganglion block, and the control group was treated with cervical 2 spinal nerve block alone. Efficacy evaluation was performed at 1 and 3 months after the treatment . Results There was no significant difference in pain scores between the treatment group and the control group after one-month treatment (P>0.05). There was significant difference between the treatment group and the control group after three-month treatment (P﹤0.05). The comparison of the curative rate between the two groups after treatment showed that there was no significant difference in the curative rate between the treatment group and the control group one-month after treatment(P>0.05); There was a significant difference in the curative rate between the treatment group and the control group three-month after treatment(P﹤0.05).Conclusion The clinical efficacy on the treatment of cervical headache through the block of cervical 2 spinal nerve combined stellate ganglion block is superior to simple cervical 2 spinal nerve block, and the operation is simple and worth clinical application.

cervicogenic headache； nerve block； cervical 2 spinal nerve； stellate ganglion； curative efficacy observation

李瑛，女，主任醫(yī)師，碩士生導師，研究方向：臨床疼痛診治,E-mail:1739700304@qq.com。

R681.5

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1000-2715(2016)05-0511-04