趙長(zhǎng)永，李道兵，羅成功，田德美

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 泌尿外科，貴州 遵義 563099)

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臨床經(jīng)驗(yàn)交流

ESWL聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石臨床分析

趙長(zhǎng)永，李道兵，羅成功，田德美

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 泌尿外科，貴州 遵義 563099)

目的 評(píng)價(jià)體外沖擊波(Extracorporeal shock wave lithotripsy;ESWL)聯(lián)合輸尿管鏡下鈥激光碎石與單純輸尿管鏡鈥激光碎石，治療輸尿管結(jié)石的療效與安全性。 方法 收集2014年1月至2015年12月我院輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，篩查出ESWL+輸尿管鏡下鈥激光碎石的30例，單純輸尿管鏡下鈥激光碎石的30例；記錄各自的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血及結(jié)石殘余情況，術(shù)后留置尿管時(shí)間，患者住院時(shí)間等臨床指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 兩組患者術(shù)前情況基本一致，結(jié)石直徑(11.27±2.45) mm VS (11.53±2.89) mm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ESWL+URL組在手術(shù)時(shí)間(37.00±14.93) min VS (52.43±23.27) min，術(shù)后留置尿管時(shí)間(2.43±1.33) d VS (3.47±1.14) d及住院時(shí)間(7.53±2.29) d VS (9.93±2.79) d均優(yōu)于單純行URL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后結(jié)石殘余(0例VS 2例)，術(shù)后出血(0例VS 1例)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 ESWL聯(lián)合輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石，尤其是中上段結(jié)石較單純輸尿管鏡鈥激光碎石在縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中結(jié)石漂移、降低術(shù)中沖水壓，縮短平均住院日等方面都具有顯著優(yōu)勢(shì)。

輸尿管結(jié)石；輸尿管鏡；鈥激光；體外沖擊波碎石

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病，主要通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)方式治療，常用的有輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡、體外沖擊波碎石以及腹腔鏡等微創(chuàng)治療方法[1]。目的是盡可能通過(guò)較小創(chuàng)傷，去除輸尿管局部解剖異常，解除梗阻，保護(hù)腎功能[2]。各自微創(chuàng)技術(shù)單獨(dú)實(shí)施過(guò)程中都存在一定的缺陷，集中在術(shù)中結(jié)石漂移、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、殘余結(jié)石等方面[3-5]，我們將ESWL與URL聯(lián)合應(yīng)用后取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2015年12月我院實(shí)施輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，篩選出ESWL+輸尿管鏡下鈥激光碎石的30例，其中男20例，女10例，年齡26～74歲，平均(47.3±14.9)歲，左側(cè)13例，右側(cè)17例，輕、中、重度積水分別為13、12、5例，結(jié)石長(zhǎng)徑(11.27±2.45) mm；單純輸尿管鏡下鈥激光碎石的30例，其中男19例，女11例，年齡23～73歲，平均(46.7±10.4)歲，左側(cè)12例，右側(cè)18例，輕、中、重度積水分別為10、16、4例，結(jié)石長(zhǎng)徑(11.53±2.89) mm。兩組患者均為單側(cè)結(jié)石，且腎功能均正常。在性別、年齡，病情等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可以進(jìn)行比較。

1.2 治療方法 ESWL+URL組30例采用國(guó)產(chǎn)深圳惠康第VI代碎石機(jī)，碎石功率10 KW，擊打2000～2500次，先行體外沖擊波碎石治療，24～48 h內(nèi)行輸尿管鏡下鈥激光碎石治療。URL組30例，單純行輸尿管鏡下鈥激光碎石治療。兩組患者均采用截石位，連續(xù)硬膜外麻醉。以Worf8/9.8硬性輸尿管鏡，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管。采用合肥科瑞達(dá)激光設(shè)備有限公司生產(chǎn)的HANS-H85鈥激光，功率50 W擊碎結(jié)石，較大結(jié)石鉗夾取出。術(shù)中均留置進(jìn)口F5雙J管，術(shù)畢留置F16雙腔尿管。術(shù)后1月常規(guī)復(fù)診，進(jìn)行B超及KUB檢查。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在年齡、性別、結(jié)石長(zhǎng)徑、腎積水程度基本情況一致(P>0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者臨床資料

患者情況URL組ESWL+URL組平均年齡(歲)46．7±10．447．3±14．9性別(男/女)19/1120/10左側(cè)/右側(cè)12/1813/17結(jié)石長(zhǎng)徑(mm)11．53±2．8911．27±2．45腎積水程度(輕/中/重)10/16/413/12/5

2.2 60例患者均一次手術(shù)成功，無(wú)輸尿管穿孔、斯脫及腎臟破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。ESWL+URL與URL組殘石為(0例VS 2例)，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ESWL+URL與URL組術(shù)后出血為(0例VS 1例)，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ESWL+URL組在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間等方面均優(yōu)于URL組，P<0．05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者療效比較

評(píng)價(jià)指標(biāo)URL組ESWL+URL組手術(shù)時(shí)間(min)52．43±23．2737．00±14．93術(shù)后留置尿管時(shí)間(d)2．43±1．333．47±1．14術(shù)后出血10術(shù)后殘石20住院時(shí)間(d)7．53±2．299．93±2．79

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病，主要方法有保守治療、體外沖擊波碎石術(shù)( ESWL) 、輸尿管鏡碎石術(shù)(URL) 、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)( PCNL) 、腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)( LUL) 及開(kāi)放手術(shù)等，主要趨勢(shì)是微創(chuàng)技術(shù)逐步取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，輸尿管結(jié)石的最佳治療方法仍存在爭(zhēng)議[6]。ESWL具有療效可靠、非侵入性、痛苦小、不需要麻醉、可重復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，仍為輸尿管結(jié)石治療的一線方法[7]。輸尿管上段結(jié)石，尤其是較大結(jié)石或積水較重者，使用單一體外沖擊波碎石治療效果差，單純使用輸尿管鏡取石時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，腎盂術(shù)中壓力高，術(shù)后有感染性休克風(fēng)險(xiǎn)，上段結(jié)石術(shù)中漂移，殘余結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)大，甚至由于輸尿管鏡下碎石沖水的過(guò)程中腎內(nèi)壓力過(guò)高導(dǎo)致腎臟破裂的可能性。此類結(jié)石適應(yīng)于經(jīng)皮腎鏡取石[8]。但經(jīng)皮腎鏡取石費(fèi)用相對(duì)較高，術(shù)中出血及術(shù)后栓塞風(fēng)險(xiǎn)大[9]。

本研究30例行ESWL聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石治療無(wú)1例大出血患者，手術(shù)相對(duì)安全。先行體外沖擊波碎石，可將輸尿管中上段結(jié)石粉碎，術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)結(jié)石均呈粉碎狀態(tài)，說(shuō)明體外碎石效果較好，但是單純體外碎石排石效果較差，尤其合并炎性組織或息肉包裹結(jié)石者，且容易形成石街等并發(fā)癥[10]。行URL之前，先行ESWL，結(jié)石大部分被擊碎，明顯降低了腔內(nèi)操作時(shí)間；可以將結(jié)石擊碎成更細(xì)小粉末利于排石；多數(shù)結(jié)石被體外碎石后已松動(dòng)，利于插入輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲，降低輸尿管損傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免腎盂內(nèi)壓力過(guò)高，降低患側(cè)腎臟破裂等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)操作時(shí)間縮短，術(shù)中輸尿管尿道等損傷減小，術(shù)后留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間縮短。

實(shí)體解剖和影像學(xué)顯示輸尿管中段在平臥位是處于較高點(diǎn)，術(shù)中碎石時(shí)，結(jié)石很容易飄移至輸尿管上段甚至腎盂，因此術(shù)中可將患者體位頭高臀低傾斜，插入導(dǎo)管可部分限制結(jié)石上移。對(duì)輸尿管上段結(jié)石，體位均采取頭高臀低位并將手術(shù)床抬高以方便輸尿管鏡手術(shù)；術(shù)中鈥激光功率不宜太大，功率過(guò)大激光的沖力會(huì)使結(jié)石上移較快。應(yīng)盡量碎石，不宜過(guò)多地從輸尿管內(nèi)取出結(jié)石，反復(fù)多次取石可能造成輸尿管及尿道損傷，應(yīng)充分利用輸尿管蠕動(dòng)功能，粉碎的結(jié)石可被自行排出。結(jié)石崁頓時(shí)間長(zhǎng)，周圍息肉包裹嚴(yán)重或輸尿管炎性狹窄者，可先用3F或4F導(dǎo)管插入，通過(guò)息肉或狹窄后導(dǎo)管遠(yuǎn)端會(huì)有尿液溢出，然后在導(dǎo)管引導(dǎo)下用鈥激光處理息肉、狹窄和結(jié)石。

研究顯示ESWL聯(lián)合輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石，尤其是中上段結(jié)石較單純輸尿管鏡鈥激光碎石在縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中結(jié)石漂移、降低術(shù)中沖水壓，縮短平均住院日等方面都具有顯著優(yōu)勢(shì)。

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[收稿2016-07-02;修回2016-09-21]

(編輯：王福軍)

Clinical study on treatment of ureteral calculi with extracorporeal shock wave lithotripsy and ureteroscopy holmium:YAG laser lithotripsy

ZhaoChangyong，LiDaobing，LuoChenggong，TianDemei

( Department of Urinary Surgery， Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zunyi Guizhou 563099，China)

Objective To compare the safety and efficacy of the ESWL combined with ureteroscopy holmium:YAG laser lithotripsy for ureteral calculi. Methods Collected clinical data of patients with ureteral calculi from January 2014 to December 2015 in our hospital. Select 30 cases of ESWL +holmium laserlithotripsy under ureter mirror, pure holmium laser lithotripsy under ureter mirror 30 cases ;The operation time, postoperative bleeding and residual stone, indwelling catheter time,hospital stay and other clinical indexes were analyzed .Results The preoperative condition of the two methods were pretty much the same，the stone diameter(11.27± 2.45) mm VS (11.53±2.89) mm showed no statistically difference (P> 0.05).In the operation time (37.00±14.93) min VS (52.43±37.00) min, indwelling catheter time (2.43±1.33) days VS (3.47±1.14) days and hospital stay (7.53±2.29) days VS (8.70±2.29) days in experimental groups were better than control groups, differences between the two groups were significant(P<0.05).Theresidual stone rate (0 VS 2 cases), postoperative bleeding (0 v 1 cases) showed no statistically difference between the two groups (P>0.05). Conclusion In the treatment of ureteral calculi,especially proximalureteral calculi, extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) and ureteroscopy holmium:YAG laser lithotripsy, could obviously shorten the operation time and indwelling catheter time,reduce the stone shifting, and lower intrapelvic pressure.

proximal ureteral calculi；ureter mirror；holmium laser；extracorporeal shock wave lithotripsy

李道兵，男，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：泌尿系結(jié)石形成機(jī)制及微創(chuàng)治療，E-mail:lidaobing6080@163.com。

R693

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1000-2715(2016)05-0515-03