史佳卉 韓景璐 崔昕 顏灝

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院泌尿外科，北京 100053)

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PICCO監(jiān)測下經(jīng)尿道激光前列腺切除術(shù)的圍術(shù)期護理

史佳卉 韓景璐 崔昕 顏灝

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院泌尿外科，北京 100053)

目的 總結(jié)在持續(xù)脈波輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺熱稀釋法聯(lián)合監(jiān)測(PICCO)下行經(jīng)尿道2 μm激光前列腺切除術(shù)患者的圍手術(shù)期護理要點。方法 回顧我科2010年1月-2014年1月收治的合并有心、腦、肺部疾病的80例高危前列腺增生患者，總結(jié)在PICCO監(jiān)測下行經(jīng)尿道2μm激光前列腺切除術(shù)圍術(shù)期的護理措施，并進行分析。結(jié)果 80例患者手術(shù)過程順利，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，對治療效果滿意。結(jié)論 對高危前列腺增生患者在行經(jīng)尿道2 μm激光前列腺切除術(shù)圍手術(shù)期中應用PICCO監(jiān)測，有針對性地給予護理干預及宣教，是患者手術(shù)成功和康復的重要條件。

持續(xù)脈波輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺熱稀釋法聯(lián)合監(jiān)測； 前列腺增生癥； 護理

Joint monitoring of continuous pulse contour cardiac output and transpulmonary thermodilution； Prostatic hyperplasia; Nursing

高危前列腺增生癥患者是指患有前列腺增生癥 (Benign prostatic hyperplasia,BPH )同時合并一種或多種內(nèi)科疾病的患者。對于高危前列腺增生癥患者，盡管經(jīng)尿道2 μm激光前列腺切除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)方式較之傳統(tǒng)的電切術(shù)，已大大提高了安全性[1]。但術(shù)中灌洗液的吸收、手術(shù)體位等因素仍然會影響患者心臟和肺部血流動力學指標，從而加重患者的心肺負擔，給麻醉和手術(shù)帶來風險。持續(xù)脈波輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺熱稀釋法聯(lián)合監(jiān)測(Pulse indicator continuous cardiac output,PICCO)是一種可用于評價危重患者心臟及肺部功能的血流動力學監(jiān)測技術(shù)[2]，現(xiàn)已應用于我科高危前列腺增生患者行2 μm激光前列腺切除術(shù)的圍手術(shù)期監(jiān)測，并取得了較滿意的效果。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我科2010年1月-2014年1月收治的80例前列腺增生患者，年齡 66～91歲，平均年齡77歲。納入標準：診斷為前列腺增生癥并具手術(shù)指征患者。排除標準：明確診斷為前列腺癌、膀胱結(jié)石、神經(jīng)源膀胱功能障礙、尿道狹窄、嚴重凝血功能障礙、既往有前列腺手術(shù)病史以及可影響PICCO監(jiān)測的患者。其中，合并慢性腎功能不全7例、 糖尿病35例、高血壓56例、冠心病29例、心功能不全22例、陳舊腦血管病13例、慢性阻塞性肺病5例 ?；颊咔傲邢袤w積<40 mL 17例，40～80 mL 53例，>80 mL 10例；國際前列腺癥狀評分(IPSS)≤19分11例，>19分69例。

1.2 方法 所有患者均進行術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白、中心靜脈壓、平均動脈壓、心率、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)、每搏量指數(shù)測定。于手術(shù)當日手術(shù)室麻醉后留置股動脈和鎖骨下靜脈導管，后在全麻下行經(jīng)尿道2 μm激光前列腺切除術(shù)，術(shù)中使用灌注液為生理鹽水。術(shù)后常規(guī)給予患者膀胱沖洗24 h，術(shù)后第1天拔除患者動、靜脈導管，第6天拔除導尿管出院。

1.3 結(jié)果 本組患者出現(xiàn)膀胱痙攣13例，經(jīng)解痙藥物對癥治療后均好轉(zhuǎn)。晚期出血1例，為口服華法令所致，經(jīng)調(diào)整華法令劑量后出血停止。所有患者未出現(xiàn)TUR綜合征?；颊呓?jīng)術(shù)前、術(shù)后PICCO相關護理措施干預后，未出現(xiàn)不配合治療情況，未出現(xiàn)因置管不適引起患者焦慮躁動而導致導尿管、深靜脈及股動脈置管的非計劃性拔管；未出現(xiàn)測壓管路堵塞、讀數(shù)不準確及導管相關性感染。拔除尿管后均可自行排尿，無尿潴留及尿失禁發(fā)生。拔除深靜脈及動脈導管后穿刺點無血腫及假性動脈瘤形成?；颊呤中g(shù)前后血流動力學情況，見表1。

表1 患者手術(shù)前后血流動力學情況±s)

注：*為術(shù)后與術(shù)前比較，P<0.05。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前準備 監(jiān)測患者的血壓、血糖，積極控制原發(fā)病,全面評估患者的身體狀況[3]。口服緩瀉劑保持大便通暢，治療及預防尿路感染。指導患者進行肛提肌功能鍛煉，減少術(shù)后尿失禁的發(fā)生。術(shù)前1 d常規(guī)給予術(shù)前準備，注意增加雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮。對于術(shù)后留置尿管、膀胱持續(xù)沖洗引起的膀胱痙攣性疼痛，提前向患者解釋原因和處理方法，提高患者的信任感和依從性。

2.1.2 心理護理 由于患者及家屬對PICCO監(jiān)測技術(shù)認識較缺乏，且術(shù)中需要進行股動脈及鎖骨下靜脈置管等創(chuàng)傷性操作，術(shù)后增加的管路及下肢制動措施會給患者帶來緊張恐懼感及活動障礙，因此術(shù)前應加強相應的心理護理。我們向患者及家屬講解前列腺增生癥采用2 μm激光切除前列腺較之開放手術(shù)或傳統(tǒng)電切術(shù)的區(qū)別與優(yōu)勢，向患者講解PICCO的操作方法，以及發(fā)生風險時的處置預案，盡可能消除患者術(shù)前緊張、焦慮的負面情緒，增強對手術(shù)的信心，從而取得患者的配合。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理 按全麻患者術(shù)后常規(guī)護理，監(jiān)測生命體征，注意保暖。術(shù)后給予患者留置尿管接生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，妥善固定尿管于患者大腿內(nèi)側(cè)，保持尿管引流通暢，可采取頭高腳低15°平臥位。密切觀察沖洗液的顏色，準確記錄每日尿量和沖洗液量，注意有無膀胱血塊填塞發(fā)生。對于高齡患者，在持續(xù)膀胱沖洗期間需臥床，導致活動受限，護士應增加巡視，鼓勵患者說出需求，協(xié)助患者翻身叩背促咳痰，根據(jù)需要給予霧化吸入，預防壓瘡及肺部感染[4]。

2.2.2 PICCO的護理要點 術(shù)后待麻醉恢復清醒后，對患者再次進行PICCO相關宣教，包括留置導管的重要性、下肢制動的原因、導管刺激引起的不適等，以取得患者的理解與配合。對術(shù)后因膀胱痙攣出現(xiàn)躁動的患者應給予適當約束，同時遵醫(yī)囑給予哌替啶50mg加654-Ⅱ10 mg肌肉注射以解痙鎮(zhèn)痛，避免出現(xiàn)非計劃性拔管。

預防下肢深靜脈血栓(DVT)形成。常規(guī)術(shù)后進行Autar量表評分，對于≤10分患者，每日主動被動進行踝關節(jié)活動；對于>10分患者穿著抗血栓彈力襪，促進下肢血液循環(huán)，防止DVT形成。

患者回到病房平臥后，應盡快對PICCO管路進行調(diào)零與定標。將換能器的“0”點位置平齊于患者腋中線第4肋間,并根據(jù)患者體位及時調(diào)整,以保證壓力讀數(shù)的準確性。調(diào)零完成后行PICCO定標，一人抽4～8℃冰生理鹽水10～15 mL，連接溫度感知探頭，另一人喊“開始”的同時按下監(jiān)護儀開始鍵，在4 s內(nèi)勻速注入,并重復測量3次，取其均值以避免誤差。通過分析熱稀釋曲線，計算出心輸出量及其他相關參數(shù)，每8 h校正一次[5]。

PICCO管路護理，保持穿刺側(cè)肢體伸直，避免測壓管扭曲貼壁影響壓力測定與傳導。每15 min注意觀察下肢皮溫、供血及足背動脈搏動情況，如出現(xiàn)皮膚顏色蒼白、皮溫下降、足背動脈搏動減弱或消失，立即通知醫(yī)生處理。每日2次測量雙下肢腿圍，測量位置選取脛骨結(jié)節(jié)下10 cm處，以監(jiān)測下肢靜脈回流情況。切實固定好各種管路，避免患者翻身或膀胱痙攣引起躁動時導致接頭松動或脫落。保持動脈導管及中心靜脈導管通暢。對動脈導管用500 mL肝素鹽水持續(xù)加壓沖洗管道，加壓袋壓力至40 kPa，輸注速度為2 mL/h。對中心靜脈導管，測量CVP后可捏擠壓力換能器沖洗閥，或生理鹽水沖洗，將血液沖回管腔并同時夾閉測CVP通道，形成正壓封管或持續(xù)滴注補液，防止血液堵塞管道。每隔1～2 h可重復捏擠換能器沖洗閥，快速輸注10～15 mL液體，確認管路通暢性。若可疑形成阻塞，可用肝素鹽水試行沖洗[6-7]。

每日應更換CVP測壓管道，操作過程應嚴格遵守無菌技術(shù)。保持中心靜脈及動脈穿刺點部位清潔干燥。穿刺點隔日進行細菌培養(yǎng)后，以安爾碘消毒待干，用3 M透明貼膜粘貼覆蓋。若恥骨上膀胱造瘺出現(xiàn)尿外滲，應及時通知醫(yī)生更換敷料，避免股動脈穿刺點污染。觀察穿刺點周圍有無紅腫、壓痛、滲血、滲液等現(xiàn)象。若患者發(fā)熱，可疑導管相關性感染，應立即拔除導管，并及時進行管頭培養(yǎng)。

在患者病情穩(wěn)定、各項指標恢復正常后，才能將各個導管拔除。動脈導管拔除后需壓迫穿刺點30 min，以無菌敷料覆蓋后，自粘繃帶加壓包扎12 h，防止穿刺點血腫和假性動脈瘤發(fā)生。如果發(fā)現(xiàn)穿刺點溢血或搏動性包塊，及時通知醫(yī)生。

3 討論

PICCO是一種可靠實用的微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測技術(shù)，能連續(xù)反映患者心、肺功能變化。既往研究已證明2 μm激光前列腺切除術(shù)是一種較安全的手術(shù)方式，術(shù)前術(shù)后傳統(tǒng)監(jiān)測數(shù)據(jù)(中心靜脈壓、平均動脈壓、心率)無統(tǒng)計學差異，而PICCO監(jiān)測數(shù)據(jù)(胸腔內(nèi)血容量指數(shù)、血管外肺水指數(shù)、每搏量指數(shù))有統(tǒng)計學差異，說明較之傳統(tǒng)監(jiān)測方法，PICCO更能敏感精確地反應出患者的血流動力學變化，及時進行干預，降低手術(shù)風險。[9]

通過對該組高危前列腺患者圍手術(shù)期護理措施的總結(jié)顯示，加強PICCO的相關護理，能減少術(shù)后不適焦慮、增加患者配合治療的順應性、保證管路安全及測量值準確。因此，護理人員不僅要為患者提供常規(guī)的護理，還要具備 PICCO的護理能力，充分認識到PICCO監(jiān)測的重要性及可能發(fā)生的并發(fā)癥，以保證監(jiān)測安全有效，使患者得到良好的治療效果。

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首都臨床特色應用研究基金(編號：D101100050010060)

史佳卉(1981-)，女，北京，大專，護師，從事臨床護理工作

R473

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.032

2016-01-06)