韓潔，鄒金凱，周磊

北京醫(yī)院中藥房，北京 100730

·醫(yī)院藥學(xué)·

北京醫(yī)院2013－2014年門診藥房中成藥退藥情況分析

韓潔，鄒金凱，周磊

北京醫(yī)院中藥房，北京 100730

目的 通過對本院2013－2014年中成藥退藥情況的統(tǒng)計(jì)，分析可能存在的問題，為減少不合理退藥現(xiàn)象提供依據(jù)。方法 統(tǒng)計(jì)本院2013－2014年退藥數(shù)量、金額和原因，并對個(gè)案情況和存在問題進(jìn)行分析。結(jié)果 2013－2014年中成藥退藥原因按所占比例由大到小依次為病情變化（26.82%）、不良反應(yīng)（19.53%）、患者拒服（14.58%）等。結(jié)論 建議提高醫(yī)生和藥師的專業(yè)技能，增強(qiáng)責(zé)任心，同時(shí)開展藥學(xué)服務(wù)，完善退藥制度，以減少退藥事件的發(fā)生。

中成藥；退藥分析；合理用藥

盡管本院退藥制度日趨完善，管理嚴(yán)格，患者退藥事件并未明顯增加，但隨著中成藥品種和患者用藥量增加，但一些不合理退藥現(xiàn)象仍時(shí)有發(fā)生。筆者現(xiàn)對2013－2014年本院中成藥的退藥情況及原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，討論干預(yù)措施，供臨床和相關(guān)部門參考。

1 資料與方法

資料來源于本院門診藥房2013－2014年中成藥退藥登記表。內(nèi)容包括退藥日期、退藥患者姓名、年齡、診斷、所退藥品名稱、價(jià)格、數(shù)量、退藥原因、退藥科室、醫(yī)生姓名等，將其錄入Excel表格中，利用Excel從退藥人次、金額、品種和退藥原因共4個(gè)方面進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果

2.1 退藥總?cè)舜?、金額和涉及品種

2013－2014年中成藥退藥共343人次，金額為118915.89元，涉及143種中成藥。退藥人次最多的藥物為亮菌口服液，共退藥19人次，占總?cè)舜蔚?.54%；退藥金額最多的藥物也為亮菌口服液，共8286.90元，占總金額的6.97%。退藥品種以金額及人次排序前10位見表1。

2.2 退藥原因

患者退藥原因大致可以分為7種。其中由于患者原因而導(dǎo)致退藥的有3種，包括患者拒服（如擔(dān)心不良反應(yīng)、認(rèn)為不對癥、療效不佳、廠家不符、經(jīng)濟(jì)原因等）、醫(yī)保拒報(bào)（如超量、收據(jù)錯(cuò)誤、非定點(diǎn)醫(yī)院等）和家中有藥；由于醫(yī)生原因而導(dǎo)致退藥的有2種，包括醫(yī)生開錯(cuò)（如筆誤、藥不對癥）和有禁忌癥（如宗教信仰、對某成分過敏、糖尿病、腎功不全、不能服用膠囊等）；由于客觀原因而導(dǎo)致退藥的有2種，包括不良反應(yīng)（如過敏、腹瀉、胃部不適、嘔吐、發(fā)熱等）和病情變化（如死亡、住院、手術(shù)、更改治療方案等）。上述原因中，患者拒服所致退藥人次和金額均最多，分別為92人次（26.82%）、31 251.19元（26.28%）；不良反應(yīng)退藥也占很大比例，分別為67人次（19.53%）、24 378.03元（20.50%）。詳見表2。

表12013 －2014年本院中成藥退藥品種排序（前10位）

表22013 －2014年本院中成藥退藥原因

3 分析與討論

3.1 患者拒服

由表2可以看出，患者拒服是造成退藥最多的原因。其主要原因有以下幾個(gè)方面：①醫(yī)療保健知識的普及，使患者自我保健意識增強(qiáng)，閱讀說明書后主觀認(rèn)為適應(yīng)癥不對或不良反應(yīng)嚴(yán)重，擔(dān)心影響身體健康而不敢服用；②醫(yī)患缺乏溝通，患者對醫(yī)生的信任度降低，依從性差，服用藥品感覺好轉(zhuǎn)或療效不明顯而拒絕服用；③認(rèn)為藥開多了，或因經(jīng)濟(jì)原因，或因藥品生產(chǎn)廠家不符合自己要求而要求退藥。

①侵襲組患者的CT表現(xiàn)與病理學(xué)表現(xiàn)比較：統(tǒng)計(jì)CT診斷21例侵襲性胸腺瘤患者心血管結(jié)構(gòu)侵犯、心膈角和胸腔侵犯、肺侵犯、胸膜種植、縱隔胸膜侵犯和縱隔腫塊的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。②侵襲組和非侵襲組患者的CT表現(xiàn)比較：對比2組患者的胸腺瘤形態(tài)、鈣化、囊性變或中心壞死、縱隔脂肪線、均勻增強(qiáng)程度。

3.2 不良反應(yīng)

不良反應(yīng)在文獻(xiàn)報(bào)道中為退藥主要原因之一[1-2]。在本院中成藥退藥原因中同樣占有較大比例，不良反應(yīng)主要包括過敏、腹瀉、胃部不適、嘔吐和發(fā)熱。很多患者甚至一部分醫(yī)生認(rèn)為，與西藥相比，中藥藥性緩和，尤其部分藥食同源的藥物，不良反應(yīng)很小。實(shí)際上，中藥的成分相對復(fù)雜，不良反應(yīng)差別也較大，有些藥物毒性較大，故須慎重。有些中藥雖毒性輕微，但若使用劑量過大或長期服用，也會產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，故使用還應(yīng)遵循“中病即止”原則。

近年來，本院退藥制度逐步完善，規(guī)定藥品除質(zhì)量問題和不良反應(yīng)外一律不予退藥。但在實(shí)際工作中，有個(gè)別患者為了退藥而聲稱有不良反應(yīng)，而醫(yī)生為避免醫(yī)患矛盾也只好給予退藥。這也是導(dǎo)致退藥比例較高的一個(gè)原因。

3.3 醫(yī)保拒報(bào)

醫(yī)保拒報(bào)是造成退藥的另一重要原因。用藥超量的問題在本院長期存在，一種情況是醫(yī)生開大處方，藥量超過醫(yī)保規(guī)定；另一種情況是多個(gè)科室重復(fù)開藥，患者遭醫(yī)保拒報(bào)后退藥。原衛(wèi)生部《處方管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)第53號）明確規(guī)定，急診處方不得超過3 d用量；門診處方不得超過7 d用量；行動不便者可開2周量；離退休人員患高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、癌癥等慢性病可開1個(gè)月用量。為此，醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定用藥；另外，藥師在收方、發(fā)藥過程中應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，以避免上述情況發(fā)生。相關(guān)工作人員增強(qiáng)責(zé)任心，盡到告知義務(wù)，則可減少因收據(jù)錯(cuò)誤和非定點(diǎn)醫(yī)院問題而造成的退藥。

3.4 醫(yī)生開錯(cuò)

因醫(yī)生原因而造成患者退藥，主要有2種情況：①不對癥。如診斷為骨質(zhì)疏松，處方用藥是祖師麻片，藥物功能主治與診斷不符，造成患者退藥。②本院使用電子處方，醫(yī)生在患者較多時(shí)錄入錯(cuò)誤。如患者選擇劑型時(shí)要片劑，醫(yī)生卻開成了膠囊；患者要同仁牛黃清心丸，醫(yī)生則開成了局方牛黃清心丸；另有因藥名相似而開錯(cuò)處方，造成患者退藥。

患者因有禁忌癥不能服用藥品而要求退藥，主要因醫(yī)生在處方前未詢問患者既往病史。如糖尿病不能服用含糖口服液或顆粒劑，孕婦禁忌，或?qū)χ谐伤幹心骋唤M分過敏，及個(gè)人原因不能服用膠囊等。因此，醫(yī)師在用藥前應(yīng)盡量明確診斷，并了解患者病史、用藥史及藥物不良反應(yīng)史等，避免不合理藥物使用；同時(shí)，醫(yī)生應(yīng)盡量避免跨科開藥，藥師發(fā)藥時(shí)對有禁忌癥的藥物應(yīng)盡告知義務(wù)。

3.6 病情變化

表2顯示，患者因病情變化要求退藥的共32人次（9.33%）。根據(jù)《衛(wèi)生部北京醫(yī)院規(guī)章制度》關(guān)于藥品銷后退回規(guī)定，患者病情變化包括以下4種情況：①患者在治療中死亡的；②患者病情發(fā)生變化，經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，需采取新治療方案的；③急診患者轉(zhuǎn)為入院治療，經(jīng)會診需更改用藥方案的；④住院患者因病情變化需轉(zhuǎn)科治療，經(jīng)會診需更改用藥方案的?；颊卟∏樽兓窃\療過程中不可避免的，醫(yī)師在初診處方時(shí)對藥品總量考慮不周，一次處方量較大，導(dǎo)致患者病情變化需要更改治療方案時(shí)手中仍有較多藥品，但這些未使用的藥品已不適合病情發(fā)展的需要，從患者經(jīng)濟(jì)原因和避免浪費(fèi)的角度考慮，在藥品完好不影響繼續(xù)使用的前提下，這4種情況退藥原因明確，按規(guī)定可以退藥。

3.7 家中有藥

這種原因造成的退藥比例很?。?.96%），一般是患者取到藥后發(fā)現(xiàn)家中有同樣或類似藥品，為避免浪費(fèi)而要求退藥。

4 對策與建議

4.1 規(guī)范退藥制度，嚴(yán)格執(zhí)行退藥流程

藥品為特殊商品。2011年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)藥發(fā)〔2002年〕24號）明確規(guī)定，為保證患者用藥安全，除質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。但在實(shí)際工作中，患者常以各種原因要求退藥。不但對醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失，給藥品質(zhì)量安全管理留下隱患，還易引起醫(yī)患糾紛。本院根據(jù)實(shí)際情況，本著以患者為中心的思想，制定了藥品銷后退回的原則和手續(xù)。規(guī)定退藥應(yīng)有處方醫(yī)生手寫紅色退藥處方，一式兩份，注明退藥原因，如有不良反應(yīng)還應(yīng)同時(shí)填寫《不良反應(yīng)報(bào)告表》，由門診辦公室蓋章后，患者持退藥處方、原始底方及收據(jù)到藥房辦理退藥手續(xù)。在嚴(yán)格執(zhí)行退藥程序的同時(shí)，也加強(qiáng)了內(nèi)部管理，如每季度由藥房對退藥情況進(jìn)行整理與合理性分析，并上報(bào)相關(guān)部門，對所涉及醫(yī)生采取一定措施，同時(shí)門診辦公室對退藥原因及可行性進(jìn)行監(jiān)督和管理等。當(dāng)然，在實(shí)際工作中，執(zhí)行退藥制度既要嚴(yán)格，又要人性化，以減少醫(yī)患沖突。

4.2 改變服務(wù)觀念，加強(qiáng)溝通

由于本院門診量較大，醫(yī)患比例失調(diào)，醫(yī)生工作壓力大，與患者溝通交流較少，導(dǎo)致患者對病情和用藥信息了解不夠，或因經(jīng)濟(jì)原因造成患者對醫(yī)生的信任度和依從性降低。在退藥原因中，雖有藥品本身和患者客觀原因，但以人為因素居多。為此，建議醫(yī)生在診治過程中，加強(qiáng)與患者的交流和溝通，在詳細(xì)了解病情同時(shí)，讓患者了解用藥意圖，制定并實(shí)施高療效、低費(fèi)用的合理藥物治療方案。藥師在調(diào)配發(fā)藥時(shí)做好指導(dǎo)，告知有關(guān)藥物用法用量、不良反應(yīng)、禁忌癥、使用注意等，指導(dǎo)患者科學(xué)用藥。

4.3 加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)技能，規(guī)范診療行為

醫(yī)生和藥師應(yīng)不斷學(xué)習(xí)和更新專業(yè)知識，提高業(yè)務(wù)水平。醫(yī)生要提高合理用藥意識，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，使患者的給藥方案由常規(guī)化、經(jīng)驗(yàn)化，轉(zhuǎn)向個(gè)體化、科學(xué)化，提高用藥水平。醫(yī)生問診時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史、用藥史及過敏史，聯(lián)合用藥時(shí)要熟悉所用藥物不良反應(yīng)和藥物間相互作用，同時(shí)把握好首診開藥量，以便根據(jù)臨床癥狀改變和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，復(fù)診時(shí)調(diào)整用藥。藥師應(yīng)運(yùn)用所學(xué)專業(yè)知識，加強(qiáng)對處方的審核，做到“四查十對”，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或用藥錯(cuò)誤應(yīng)及時(shí)干預(yù)，并積極與主治醫(yī)生溝通。對退回的藥品應(yīng)嚴(yán)格檢查，避免醫(yī)療安全隱患。

4.4 開展并完善藥學(xué)服務(wù)

藥師應(yīng)積極開展并完善以患者為中心，積極做好以下臨床藥學(xué)的服務(wù)工作：①開展合理用藥咨詢，彌補(bǔ)醫(yī)患之間溝通缺陷，宣傳合理用藥知識，加強(qiáng)信息交流，為臨床和患者合理用藥提供參考；②編寫藥物手冊，及時(shí)為臨床提供藥物的有關(guān)信息，如適應(yīng)癥、禁忌癥、不良反應(yīng)等；③完善以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)工作，指導(dǎo)患者正確認(rèn)識藥物作用機(jī)制及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，給予減輕不良反應(yīng)的指導(dǎo)，使患者配合醫(yī)生治療，提高依從性；④按《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）加強(qiáng)處方點(diǎn)評工作，對大處方及不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行干預(yù)，通過本院《藥訊》等內(nèi)部交流刊物定期通報(bào)不合格處方，規(guī)范合理用藥；⑤加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測；⑥對退藥處方，門診藥房應(yīng)建立登記制度，定期分析退藥原因，通報(bào)給相關(guān)部門和科室，以減少不合理退藥。

4.5 強(qiáng)化信息系統(tǒng)的作用

由于門診醫(yī)生接診患者多，情況復(fù)雜多樣，難免出現(xiàn)疏忽或遺漏。通過加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)，提供藥品信息查詢和處方審核的功能，在醫(yī)生處方時(shí)給予及時(shí)提醒，幫助醫(yī)生避免小問題和簡單錯(cuò)誤。

5 結(jié)語

藥品作為防治疾病的特殊商品，與生命健康密切相關(guān)，退藥不僅影響藥房正常工作秩序，且易引發(fā)醫(yī)患糾紛，降低患者對醫(yī)院的滿意度。為減少和避免退藥，建議相關(guān)職能部門嚴(yán)格執(zhí)行文件規(guī)定，既要保護(hù)患者利益，又需促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高。

[1] 周衛(wèi)英.我院門診藥房退藥情況分析和管理建議[J].中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析,2010,10(4)：378-379.

[2] 黃宇虹,鐘慧.2012年本院門診藥房退藥情況分析與干預(yù)[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,7(12)：25-26.

（修回日期：2015-03-26；編輯：梅智勝）

Analysis on Withdrawal Condition of Chinese Patent Medicine in Beijing Hospital During 2013-2014

HAN Jie, ZOU Jin-kai, ZHOU Lei (Department of Pharmacy, Beijing Hospital, Beijing 100730,

China)

Objective To analyze the withdrawal condition of Chinese patent medicine and the problems encountered; To provide references for reducing unreasonable withdrawal medicine. Methods Number, money and reasons of medicine withdrawal of Beijing hospital during 2013-2014 were collected, and several cases and problems were analyzed. Results The causes of medicine withdrawal ranked in descending order in terms of their proportions were changes in illness state (26.82%), adverse reactions (19.53%) and patient refusal to take (14.58%), etc. Conclusion To reduce the incidence of medicine withdrawal, it is important to improve the expertise of medical personnel, enhance their sense of responsibility, carry out and improve pharmaceutical services and establish a sound medicine withdrawal system.

Chinese patent medicine; analysis of medicine withdrawal; reasonable medication

10.3969/j.issn.1005-5304.2016.01.031

R288

A

1005-5304(2016)01-0117-03

2015-01-23）