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·臨床護(hù)理·

高齡患者全身麻醉術(shù)后在麻醉恢復(fù)室的安全護(hù)理

羅 恒，田 華△

(核工業(yè)四一六醫(yī)院麻醉科,成都 610051)

麻醉恢復(fù)室(post-anesthesia care unit,PACU)是對(duì)麻醉手術(shù)后的患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密觀察，直到其恢復(fù)蘇醒的科室[1]。隨著時(shí)代的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，人均壽命的延長(zhǎng)，我國(guó)已邁入老齡社會(huì)行列，面對(duì)老年人口基數(shù)大、增加快、數(shù)量多等特點(diǎn)，導(dǎo)致接收手術(shù)治療高齡患者的數(shù)量快速攀升。由于生理特點(diǎn)及存在的病理情況，多數(shù)高齡患者的心肺功能差，有高血糖、高血壓等基礎(chǔ)性疾病，并且術(shù)后麻醉用藥的殘余作用更容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，所以高齡患者在PACU復(fù)蘇期間的安全護(hù)理顯得格外重要。本文就對(duì)本院PACU 2012年8月至2015年6月收治70歲以上的高齡患者的護(hù)理措施進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科室從2012年8月至2015年6月PACU共收治全身麻醉術(shù)后高齡患者461例，其中男205例，女256例，年齡70～97歲。按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)病情分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例(占4.3%)；Ⅱ級(jí)227例(占49.2%)；Ⅲ級(jí)214例(占46.4%)。麻醉方式均為經(jīng)氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉。手術(shù)范圍主要包括骨科、普外科、泌尿科、脊柱科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科、胸外科擇期手術(shù)。所有患者均是拔出氣管導(dǎo)管后送至PACU進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)評(píng)估。

1.2 方法

1.2.1 科室準(zhǔn)備 (1) PACU室溫調(diào)節(jié)在24～26 ℃，濕度50%～60%，儀器設(shè)備和藥品齊全可用。(2)配備中級(jí)及中級(jí)以上職稱(chēng)的麻醉醫(yī)師和高年資護(hù)師，對(duì)各種監(jiān)測(cè)、搶救設(shè)備使用熟練，明確PACU出入室指標(biāo)。護(hù)士對(duì)麻醉藥、肌松藥、鎮(zhèn)痛藥的藥理有一定掌握。(3)掌握Steward評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。

表1 Steward蘇醒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2 基礎(chǔ)護(hù)理 生命體征的監(jiān)護(hù)與記錄，嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接制度。手術(shù)患者轉(zhuǎn)入PACU后，PACU醫(yī)師和護(hù)士認(rèn)真與巡回護(hù)士、手術(shù)麻醉醫(yī)師進(jìn)行患者術(shù)前、術(shù)中情況交接。及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，至少每15 min準(zhǔn)確記錄1次，動(dòng)態(tài)觀察評(píng)估患者復(fù)蘇情況做好護(hù)理記錄。PACU出室標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Steward評(píng)分進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)(Steward≥4分)方可將患者轉(zhuǎn)出復(fù)蘇室。

1.2.3 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)和護(hù)理 高齡患者拔出氣管導(dǎo)管入恢復(fù)室后不管清醒與否立即予以面罩吸氧，氧流量2～3 L/min。備好吸引器，防止患者嘔吐、誤吸或分泌物堵塞呼吸道。嚴(yán)密觀察患者呼吸動(dòng)度和氧飽和度等監(jiān)測(cè)指標(biāo)，一旦發(fā)現(xiàn)氧飽和度下降低于90%應(yīng)積極查找原因并作相應(yīng)處理。在麻醉復(fù)蘇期特別是拔除氣管導(dǎo)管早期，高齡患者全身麻醉術(shù)后呼吸道并發(fā)癥發(fā)病率相對(duì)較高[2]。由于其自身體質(zhì)的原因，患者體內(nèi)鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥的代謝時(shí)間延長(zhǎng)，入PACU后其鎮(zhèn)靜程度較深，此時(shí)最易發(fā)生的呼吸道并發(fā)癥為舌后墜引起的上呼吸道梗阻。其處理措施為托起下頜，并視具體情況置入口咽通氣道保持患者呼吸道通暢。如果患者是麻醉肌松劑的代謝殘留，則表現(xiàn)為潮氣量減少，淺快呼吸同時(shí)氧飽和度下降，此時(shí)應(yīng)采用呼吸球囊輔助呼吸。當(dāng)患者是呼吸道分泌物增多引起的呼吸不暢，則應(yīng)予以負(fù)壓吸引，清除口腔、咽喉部分泌物。有研究表明不同吸痰時(shí)間對(duì)全身麻醉復(fù)蘇期患者血氧飽和度有明顯影響，AARC建議吸引時(shí)間應(yīng)控制在15 s以?xún)?nèi)和間斷吸引[3]。對(duì)既往有哮喘史或慢性呼吸道疾病的高齡患者，要防止喉痙攣、支氣管痙攣發(fā)生，其具體臨床表現(xiàn)為吸氣性呼吸性困難，三凹征明顯，可伴有高調(diào)蟬鳴樣呼吸音。處理方法為面罩加壓吸純氧，清除呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑靜脈推注糖皮質(zhì)激素和氨茶堿。如果以上癥狀經(jīng)處理后血氧飽和度仍差，梗阻仍不能解除，需立即行氣管插管及呼吸機(jī)輔助治療。

1.2.4 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)和護(hù)理 由于高齡患者年齡大，體質(zhì)差，常合并有心腦肺等多種疾病，對(duì)麻醉及手術(shù)刺激耐受力有限，對(duì)麻醉藥品代謝能力差，且術(shù)后各種管路、寒戰(zhàn)、缺氧、尿潴留及疼痛等刺激，患者極易發(fā)生高血壓、低血壓和心律失常等循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。如果血壓大于160/100 mm Hg應(yīng)積極查找原因?qū)ΠY處理。殷小容等[4]報(bào)道復(fù)蘇期疼痛引起的高血壓通過(guò)鎮(zhèn)痛和降壓藥物后患者血壓明顯改善。對(duì)低血壓高齡患者，要結(jié)合具體情況評(píng)估出入量，觀察患者生命體征(如面色蒼白、皮膚濕冷多汗、脈搏細(xì)弱、呼吸淺快、煩躁、血壓持續(xù)下降等)。出現(xiàn)低血壓的原因有靜脈回流不足、血管張力減少、心肌收縮力減弱等，但最常與血容量低有關(guān)，處理措施為快速輸血補(bǔ)液，遵醫(yī)囑靜脈給予血管收縮劑或泵入多巴胺等[5]。對(duì)高齡患者(尤其是心臟有器質(zhì)性病變的患者)在輸液總量和速度上的控制尤為重要，補(bǔ)液速度不能過(guò)快、量也不可過(guò)多，以免引起心力衰竭或肺水腫。高齡患者術(shù)后最常見(jiàn)的心律失常是竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、室性早搏。常見(jiàn)原因?yàn)殡娊赓|(zhì)紊亂、低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒等并發(fā)癥或心臟本身原發(fā)性疾病所致。可遵醫(yī)囑予以β-受體阻斷劑、阿托品、利多卡因等處理，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)心電圖變化做血?dú)夥治觥?/p>

1.2.5 麻醉復(fù)蘇期躁動(dòng)(EA)的護(hù)理 EA被定義為發(fā)生在全身麻醉復(fù)蘇期的一種急性精神障礙，是全身麻醉復(fù)蘇期的一種不恰當(dāng)行為，此時(shí)患者意識(shí)、肌力及內(nèi)環(huán)境等均處于恢復(fù)階段、缺乏自知和保護(hù)性反射[6-9]。出于自身特點(diǎn)，高齡患者麻醉術(shù)后意識(shí)模糊、譫妄、躁動(dòng)不安等的發(fā)生率較年輕人高出許多，各種有害刺激是患者出現(xiàn)躁動(dòng)的常見(jiàn)原因，譬如疼痛、導(dǎo)尿管、各種引流管的刺激。所以在復(fù)蘇期間應(yīng)視情況予以約束帶有效約束和固定，防止患者突發(fā)煩躁發(fā)生墜床或管路的脫落，并積極查找原因?qū)ΠY處理。同時(shí)要善于觀察患者的眼神、動(dòng)作、意識(shí)狀態(tài)，領(lǐng)會(huì)其意思給予安慰、鼓勵(lì)說(shuō)服引導(dǎo)處理，切不可訓(xùn)斥或強(qiáng)行制止[10]。因?qū)蚬艽碳に略陝?dòng)，除耐心解釋安慰外，可予以鎮(zhèn)靜藥物處理。對(duì)于嚴(yán)重躁動(dòng)患者可遵醫(yī)囑用小劑量丙泊酚或芬太尼迅速制動(dòng)、鎮(zhèn)靜，必要時(shí)可重復(fù)用藥直至患者清醒不再躁動(dòng)。

1.2.6 麻醉復(fù)蘇期疼痛的護(hù)理 患者在PACU全身麻醉復(fù)蘇期疼痛的發(fā)生率較高。而疼痛作為一種惡性刺激可引發(fā)高血壓等心血管系統(tǒng)疾病和術(shù)后躁動(dòng)。特別對(duì)于高齡患者的疼痛訴求需積極處理。筆者會(huì)對(duì)患者的疼痛進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)量表評(píng)分，大于4分者需要進(jìn)行疼痛干預(yù)；遵醫(yī)囑輕中度疼痛可使用中效鎮(zhèn)痛藥，如曲馬多、地佐辛等靜脈推注；而重度疼痛則需使用如羥考酮、舒芬太尼等強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥。使用藥物的時(shí)候需嚴(yán)密觀察患者生命體征，防止發(fā)生呼吸抑制等藥物不良反應(yīng)。

1.2.7 其他處理 全身麻醉患者復(fù)蘇期間可能發(fā)生惡心嘔吐，主要與手術(shù)刺激或術(shù)中使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥有關(guān)，比如腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率高于經(jīng)腹膽囊切除術(shù)，主要與CO2氣腹有關(guān)[11]。在高齡患者中由于其自身反應(yīng)的減弱、減慢，更應(yīng)防治惡心嘔吐引發(fā)的誤吸或窒息風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生嘔吐時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整患者頭部位置，使頭偏向一側(cè)，必要時(shí)予以吸引，防止嘔吐物反流誤吸同時(shí)給予止吐藥物。高齡患者因體溫調(diào)節(jié)中樞的老化，更容易出現(xiàn)麻醉術(shù)后寒戰(zhàn)。特別是經(jīng)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的高齡患者，術(shù)后低體溫也是麻醉復(fù)蘇期的常見(jiàn)問(wèn)題，主要原因是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、手術(shù)室溫較低，身體長(zhǎng)時(shí)間暴露在外、術(shù)中應(yīng)用冷沖洗液及輸注低溫液體等。筆者通過(guò)采取一定的保溫護(hù)理措施，注意對(duì)高齡患者的保暖，如適當(dāng)升高室溫、對(duì)輸注液體加溫等。

2 結(jié) 果

461例患者在PACU經(jīng)科學(xué)安全護(hù)理后生命體征平穩(wěn)，順利返回病房。在PACU平均恢復(fù)時(shí)間為(42±11)min。其中，21例(4.5%)患者出現(xiàn)了氧飽和度下降，20例經(jīng)面罩吸氧、托起下頜或放置口咽通氣道后得到改善，1例患者因呼吸道分泌物過(guò)多引發(fā)呼吸道梗阻，經(jīng)緊急氣管插管充分吸痰后改善，拔管后繼續(xù)復(fù)蘇最后安返病房。27例(5.8%)患者復(fù)蘇期出現(xiàn)高血壓，給予鎮(zhèn)痛藥物或降壓藥物處理好轉(zhuǎn)。1例患者發(fā)生頻發(fā)室性早搏，給予利多卡因100 mg后終止發(fā)作。26例(5.6%)患者出現(xiàn)了躁動(dòng)，其中23例給予鎮(zhèn)痛處理后安靜好轉(zhuǎn)。3例給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥效果不佳，給予適當(dāng)約束待患者完全清醒后躁動(dòng)停止。461例患者清醒后有125例(27.1%)疼痛評(píng)分大于4分，其中大于7分者34例(7.3%)，經(jīng)過(guò)鎮(zhèn)痛處理，最后評(píng)分小于4分且生命體征平穩(wěn)安返病房。

3 討 論

麻醉復(fù)蘇期是停用麻醉藥到患者生命體征平穩(wěn)或清醒的時(shí)期，也是具有各種危險(xiǎn)因素的特殊時(shí)期，對(duì)于高齡患者來(lái)說(shuō)，是容易危及生命安全的階段，而且高齡患者是復(fù)蘇室的主要接收對(duì)象，對(duì)高齡患者的病情醫(yī)生要做到心中有數(shù)，對(duì)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥要有預(yù)見(jiàn)性。

高齡患者呼吸系統(tǒng)功能異常主要表現(xiàn)為低氧血癥，多發(fā)生在入室后30 min以?xún)?nèi)。大量文獻(xiàn)報(bào)道及臨床實(shí)踐均表明，由于高齡患者的代謝清除減慢，麻醉后各種麻醉藥易殘余導(dǎo)致咽部組織松弛,容易發(fā)生舌根后墜引起咽部梗阻。本組病例有21例(4.5%)患者出現(xiàn)了血氧飽和度持續(xù)性下降，1例患者因分泌物過(guò)多還重新插管吸痰，因此術(shù)后呼吸道的安全護(hù)理十分重要，保證初級(jí)復(fù)蘇的“ABC”，即確保呼吸道通暢，及時(shí)清理口腔及氣道分泌物，維持有效呼吸，保持通氣充分[12]。

高齡患者循環(huán)調(diào)節(jié)功能降低，易出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)異常，如高血壓、低血壓及心律不齊等，最多見(jiàn)的是血壓升高。本組血壓升高病例達(dá)5.8%，其中12例在給予鎮(zhèn)痛藥后血壓下降，提示疼痛是引起高齡患者復(fù)蘇期間高血壓的重要原因。高血壓的危險(xiǎn)因素有：(1)增加心臟做功，導(dǎo)致心肌缺血、心律失常甚至心肌梗死；(2)血壓升高可致手術(shù)部位出血，血管吻合口破裂形成血腫；(3)容易發(fā)生腦血管痙攣、血栓形成或腦血管破裂導(dǎo)致腦卒中，對(duì)高齡患者危險(xiǎn)更大[13]。因高齡患者多合并有高血壓或冠心病，麻醉復(fù)蘇期應(yīng)維持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，使心肌供氧和需氧平衡，減少心血管意外發(fā)生的可能。

全身麻醉復(fù)蘇期躁動(dòng)是復(fù)蘇室中常見(jiàn)并發(fā)癥，童珊珊等[14]研究顯示復(fù)蘇期躁動(dòng)發(fā)生率是6.18%，與本研究結(jié)果相近[15-16]。通過(guò)對(duì)其中23例患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛可減輕或終止躁動(dòng)的發(fā)生，提示疼痛是引發(fā)復(fù)蘇期躁動(dòng)的主要原因，其他如導(dǎo)尿管等刺激也是引發(fā)躁動(dòng)的原因。了解和掌握引起患者躁動(dòng)的原因，應(yīng)讓患者保持舒適的體位，減少各種不必要的刺激，合理用藥，降低躁動(dòng)的發(fā)生率。

疼痛是高齡患者在PACU蘇醒后最常見(jiàn)的主訴，其發(fā)生率較高。筆者在PACU對(duì)高齡患者疼痛采用科學(xué)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，遵照科學(xué)的處理原則，保證患者平穩(wěn)地返回病房，有效防治了因疼痛引發(fā)的各種并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，通過(guò)在PACU對(duì)全身麻醉術(shù)后恢復(fù)期的高齡患者開(kāi)展安全護(hù)理，積極處理全身麻醉術(shù)后恢復(fù)期并發(fā)癥，保障了患者生命安全，減少患者躁動(dòng)的發(fā)生，降低術(shù)后疼痛程度，為患者平穩(wěn)安全度過(guò)麻醉復(fù)蘇期保駕護(hù)航。

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羅恒(1983-)，本科，主管護(hù)師，主要從事護(hù)理管理。△

，E-mail:1783509755@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.052

R248.1

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1671-8348(2016)31-4462-03

2016-03-22

2016-07-11)