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·衛(wèi)生管理·

基于利益相關(guān)者理論的公立醫(yī)院公益性回歸的博弈分析

鈕慶璐，熊季霞△

(南京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生經(jīng)濟管理學院，南京 210023)

公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務的主體，是實現(xiàn)治病救人、保障人民健康水平的非營利性事業(yè)單位。但隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，醫(yī)院逐漸背離了公益性特征。為此，2009年的新醫(yī)改方案明確規(guī)定“公立醫(yī)院改革應堅持公益性的目標，切實落實公立醫(yī)院治病救人的本質(zhì)屬性”。2012年，國務院出臺的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，再次強調(diào)“要積極地推進公立醫(yī)院改革，強化醫(yī)療服務的公益性”[1]。2015年，《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》中重申“建立起維護公益性運行機制，使公立醫(yī)院真正回歸公益性”。

在醫(yī)改的新形勢下，公立醫(yī)院回歸公益性問題已迫在眉睫。本文采用博弈論的分析方法，探討政府部門、公立醫(yī)院、患者3個主要利益主體間導致公立醫(yī)院公益性缺失的原因，并提出公立醫(yī)院回歸公益性的措施，為解決當前“看病貴、看病難”問題提供新的思路。

1 利益相關(guān)者分析

1.1 利益相關(guān)者理論 利益相關(guān)者理論是指企業(yè)的經(jīng)營管理者為綜合平衡各個利益相關(guān)者的利益要求而進行的管理活動[2]。目前，已有國內(nèi)學者將利益相關(guān)者理論運用到衛(wèi)生領(lǐng)域，但在運用時，對利益相關(guān)者的劃分仍模仿企業(yè)利益相關(guān)者[3]。本文在界定影響公立醫(yī)院公益性的利益相關(guān)者時，考慮公立醫(yī)院特殊性，將利益相關(guān)者主要劃分為政府部門、公立醫(yī)院、患者三類。

1.2 公立醫(yī)院主要利益相關(guān)者

1.2.1 政府部門 我國公立醫(yī)院是政府出資舉辦的具有一定福利性質(zhì)的公益事業(yè)。因此，政府是公立醫(yī)院改革中最關(guān)鍵角色，只有當政府履行好出資、監(jiān)管等職責，才能使公立醫(yī)院更好地服務于民。當前，政府部門衛(wèi)生投入少且補償機制不健全，遠遠滿足不了公立醫(yī)院發(fā)展的需要，且對公立醫(yī)院監(jiān)管缺乏有效性，造成公立醫(yī)院經(jīng)營偏離公益性[4]。

1.2.2 公立醫(yī)院 公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務的主體，承擔著治病救人、維護社會穩(wěn)定的責任。目前，我國多數(shù)公立醫(yī)院仍采取管辦合一的治理模式，主要通過政府財政補貼、醫(yī)療服務收費獲得經(jīng)濟補償[5]。政府管與辦的合一導致醫(yī)院運行機制不健全，經(jīng)營成本高，形成公立醫(yī)院營利性動機，醫(yī)院公益性弱化。

1.2.3 患者 患者是醫(yī)院賴以生存的基礎，醫(yī)院通過提供醫(yī)療服務、醫(yī)療產(chǎn)品，解決患者的利益訴求，為其提供及時高質(zhì)量的診療。同時患者在接受診療時，也對醫(yī)院的診療環(huán)境、服務態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量等有一定要求，希望以最低的診療費用獲得最好的診療體驗。但當前，由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，患者對醫(yī)療信息不了解，對于處于信息優(yōu)勢的醫(yī)務人員盲目相信，導致大處方、大檢查屢禁不止，醫(yī)院公益性缺失。

2 博弈模型的建立與分析

2.1 政府主管部門與公立醫(yī)院之間的監(jiān)管博弈模型

2.1.1 模型的建立與假設 (1) 政府主管部門有兩種戰(zhàn)略：監(jiān)督和不監(jiān)督，監(jiān)督的成本為C1，概率為n，不監(jiān)督成本為0。(2) 公立醫(yī)院有兩種戰(zhàn)略：從事營利性事業(yè)和公益性服務。從事營利性事業(yè)即選擇以獲利為目；從事公益性經(jīng)營，以患者為中心，切實履行公立醫(yī)院本質(zhì)屬性。醫(yī)院追求醫(yī)院公益性最大化獲得的聲譽得益W1，概率為m；選擇從事營利性經(jīng)營，其獲得的收益R。(3) 當政府主管部門進行監(jiān)督時，若醫(yī)院從事公益性經(jīng)營，將得到政府主管部門的財政補貼與獎勵F；若醫(yī)院從事營利性經(jīng)營，將受到懲罰E，懲罰歸政府主管部門，對醫(yī)院自身聲譽影響損失W1(假設醫(yī)院選擇公益性服務獲得的聲譽得益等于營利性經(jīng)營的聲譽損失)。如果政府主管部門不進行監(jiān)督，便不會產(chǎn)生補貼、獎勵或者懲罰。(4) 若政府主管部門不履行監(jiān)管職能，使得醫(yī)院有機會向患者收取高額費用或是提供過度醫(yī)療服務，從而引發(fā)一系列嚴重的社會問題，造成社會損失C2，政府主管部門聲譽損失W2[6]，博弈模型見表1。

表1 政府主管部門與公立醫(yī)院的博弈矩陣

該博弈沒有純策略納什均衡，是混合策略博弈。給定政府主管部門監(jiān)督，公立醫(yī)院選擇公益性；給定醫(yī)院公益性，政府主管部門不監(jiān)督；給定政府部門不監(jiān)督，公立醫(yī)院選擇營利性；公立醫(yī)院選擇營利性，政府部門選擇監(jiān)督。設公立醫(yī)院選擇公益性經(jīng)營的概率為m，政府實行監(jiān)管概率為n，在給定博弈雙方的選擇概率下，公立醫(yī)院與政府主管部門的收益矩陣分別為：

公立醫(yī)院的預期收益函數(shù)為：

=m[n(W1+F)+(1-n)W1]+(1-m)[n(R-E-W1)+(1-n)(R-W1)]，

對U1求m偏導：

解得：n*=(R-2W1)/(E+F)。

同理，政府主管部門的預期收益函數(shù)為：

=n[m(-C1-F)+(1-m)(-C1+E)]+(1-n)[(1-m)(-C2-W2)]，

對U2求n偏導：

解得：

m*=(-C1+C2+W2+E)/(C2+E+F+W2)

=1-(C1+F)/(C2+E+F+W2)。

因此，該模型的混合策略納什均衡是，m*=1-(C1+F)/(C2+E+F+W2)，

n*=(R-2W1)/(E+F)。

2.1.2 結(jié)果分析 通過上述分析可以得出：此次博弈的混合策略納什均衡與公立醫(yī)院從事營利性活動的收益R，從事營利性經(jīng)營受到懲罰E，追求公益性獲得聲譽收益W1，政府主管部門的財政補貼與獎勵F，監(jiān)督成本C1，產(chǎn)生的社會成本為C2，以及政府聲譽損失W2有關(guān)。(1)對于均解n*=(R-2W1)/(E+F)分析。當R增大時，n*增大，表明當公立醫(yī)院從事營利性活動收益增加時，會有更多醫(yī)院選擇營利性經(jīng)營，此時政府主管部門對其進行監(jiān)管的概率增大，以促使醫(yī)院回歸公益性。當W1增大時，n*減小，表示公立醫(yī)院追求公益性時獲得的聲譽收益越大，政府主管部門監(jiān)管的概率越小。這是因為當整個社會的道德水平提高時，公立醫(yī)院自覺按照醫(yī)療規(guī)范的要求經(jīng)營，一定程度上降低了政府主管部門對其監(jiān)管的力度。當醫(yī)院從事營利性經(jīng)營受到懲罰E增加時，醫(yī)院必然會選擇減少營利性活動，主動采取公益性服務，政府主管部門的監(jiān)督概率n*會隨之減少。當政府對于實行公益性活動的醫(yī)院財政補貼與獎勵F增加，醫(yī)院獲得財政支持或是社會各界的肯定，更主動采取公益性經(jīng)營，同時，政府主管部門成本增加，都導致監(jiān)督力度下降，即n*減小。(2)對于均解m*=1-(C1+F)/(C2+E+F+W2)分析。m*與C1是負相關(guān)關(guān)系，若政府主管部門對公立醫(yī)院進行監(jiān)管成本C1越高，必然會降低監(jiān)管力度，從而使得醫(yī)療機構(gòu)有機可乘，從事營利性活動，導致m*的降低，公立醫(yī)院公益性缺失。當醫(yī)院從事營利性經(jīng)營受到懲罰E增加時，表現(xiàn)為醫(yī)院從事營利性活動的成本增加，從而使醫(yī)院選擇增加公益性服務，公益性服務概率m*上升。C2與W2是當公立醫(yī)院偏離公益性時導致的社會問題時，政府投入治理的成本并因此所示的聲譽，其變化顯然與m*的變化同向。

2.2 公立醫(yī)院與患者之間的靜態(tài)博弈模型 患者與公立醫(yī)院之間本質(zhì)上是一種對醫(yī)療服務的交易關(guān)系，表現(xiàn)為醫(yī)院提供有形的醫(yī)療產(chǎn)品和無形的醫(yī)療服務，患者為此支付貨幣[7]。

2.2.1 模型的建立與假設 (1)若患者在生病時，接受醫(yī)院治療，身體康復獲得收益為G，因無力承擔醫(yī)療費用拒絕治療病情惡化損失-G，接受治療概率p。(2)若公立醫(yī)院從事公益性經(jīng)營，且患者接受治療，醫(yī)院收益A1；若公立醫(yī)院從事營利性活動，患者接受治療需額外支付H，醫(yī)院收益A2，A2>A1?；颊卟唤邮苤委煏r，無論從事何種經(jīng)營方式，醫(yī)院收益都為0，從事公益性活動的概率為q。(3)存在衛(wèi)生主管部門對公立醫(yī)院監(jiān)督，對實行經(jīng)營性的公立醫(yī)院予以懲罰C，C>0。(4)假定醫(yī)患博弈雙方信息是完全的，博弈雙方行為是同時進行的，博弈模型見表2。

表2 公立醫(yī)院與患者的博弈矩陣

一般情況下，筆者認為：當患者就醫(yī)時，醫(yī)院更愿從事經(jīng)營性活動，如大處方、大檢查等，顯然A2-C>A1。當2G≥H時，(G-H,A2-C)即(就醫(yī)，營利性)為純策略納什均衡，因為對于患者來說，無論醫(yī)院是從事營利性還是公益性的活動，當患病時，治病恢復健康獲得的收益比不接受治療致使病情惡化要好；同時，對于公立醫(yī)院，在患者選擇就醫(yī)時，從事營利性經(jīng)營收益更大。

當2G

公立醫(yī)院：T1=qpA1+(1-q)[p(A2-C)-(1-P)C]

患者：T2=p[qG+(1-q)(G-H)]+(1-p)[-qG-(1-q)G]

患者總收益T2越大越好，故患者的反應函數(shù)為：

同時，公立醫(yī)院的反應函數(shù)為：

據(jù)此，可作出公立醫(yī)院與患者博弈雙方的反應曲線，以p為橫軸，q為縱軸的直角坐標系中，兩條反應曲線的交點NE為納什均衡點，見圖1。此時p*=C/(A2-A1)，q*=(H-2G)/H，即患者以C/(A2-A1)概率選擇就醫(yī)，公立醫(yī)院以(H-2G)/H概率進行公益性活動。

圖1 公立醫(yī)院與患者的混合策略納什均衡圖

2.2.2 結(jié)果分析 通關(guān)過上述分析可以得出：此時的混合策略納什均衡與患者接受治療獲得康復收益G，公立醫(yī)院從事公益性經(jīng)營醫(yī)院收益A1，公立醫(yī)院從事營利性活動，患者接受治療需額外支付H、醫(yī)院收益A2，衛(wèi)生主管部門對實行經(jīng)營性的公立醫(yī)院予以懲罰C有關(guān)。(1)對于均解p*=C/(A2-A1)：當懲罰C越大，p*越大，說明當主管部門監(jiān)管力度加大，公立醫(yī)院會更傾向于公益性活動，患者愿意接受合理醫(yī)療價格的治療。若(A2-A1)越大，p*減小，這是因為公立醫(yī)院營利性與非營利性活動收益差額越大，即醫(yī)院營利性活動收益增加，醫(yī)院越愿意從事營利性活動，患者寧愿選擇放棄治療。(2)對于均解q*=(H-2G)/H=1-2G/H：患者接受治療額外支付H與q*反向變化，表示患者隨著額外支出增加，不愿接受治療，此時醫(yī)院職能選擇公益性活動?；颊呓邮苤委熃】凳找媾cq*成反比，表示患者更愿意接受治療獲得康復，此時醫(yī)院便乘機從事營利性活動。

綜上所述，當前多數(shù)公立醫(yī)院仍實行管辦合一治理模式，內(nèi)部機制僵化，醫(yī)院效益較低。當政府投入不足時，醫(yī)院不得不選擇從事營利性活動以獲得額外收益維持醫(yī)院的正?；顒印＜又块T對醫(yī)院的監(jiān)管強度又受制于監(jiān)管成本，導致政府監(jiān)督不到位，獎懲不明確，對公立醫(yī)院不能起到很好的激勵和約束作用。同時，由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，院務信息沒有完全公開，醫(yī)患雙方信息不對稱，患者盲目相信醫(yī)生，醫(yī)院又以診療人次、手術(shù)人次等為主要績效指標考核醫(yī)生，促使大處方、大檢查現(xiàn)象頻發(fā)，公立醫(yī)院公益性缺失。除此之外，公立醫(yī)院從事公益性活動獲得的聲譽得益和政府監(jiān)管失職受到的聲譽損失大小也影響著公立醫(yī)院的公益性回歸。

3 新形勢下公立醫(yī)院回歸公益性的政策建議

政府與公立醫(yī)院博弈、公立醫(yī)院與患者間博弈說明了我國公立醫(yī)院公益性缺失的原因。因此，推進公立醫(yī)院回歸公益性改革應從三方博弈主體入手，針對不同主體提出改革建議，最終推動改革成功。

3.1 加大衛(wèi)生政府部門對公立醫(yī)院的衛(wèi)生投入 政府部門對公立醫(yī)院的投入不足是公益性缺失的根本原因，政府投入不足直接導致公立醫(yī)院為了維持自身生存與發(fā)展，醫(yī)院采取營利性經(jīng)營方式，大處方、大檢查、過度醫(yī)療等問題屢禁不止，游走于醫(yī)院公益性本質(zhì)的邊緣。因此，各級政府在推進公立醫(yī)院改革過程中確保對公立醫(yī)院財政支持力度，尤其是在藥品零差率改革環(huán)境下，政府衛(wèi)生投入更需做到實處，建立專項的補償資金，完善公立醫(yī)院補償機制。

3.2 加強政府主管部門的監(jiān)管力度，做到獎懲嚴明 通過上述博弈結(jié)果的分析發(fā)現(xiàn)，政府主管部門對于營利性醫(yī)院監(jiān)管并處以懲罰，對從事公益性活動的公立醫(yī)院給以補貼和獎勵都一定程度上降低了公立醫(yī)院逐利行為的出現(xiàn)。因此，政府主管部門首先應加強對公立醫(yī)院的監(jiān)管，可以通過成立醫(yī)院監(jiān)督管理委員會、醫(yī)學會、預防醫(yī)學會等第三方力量對醫(yī)院經(jīng)營活動進行監(jiān)督實現(xiàn)；其次對于監(jiān)督結(jié)果應予以公開，對營利性還是公益性的醫(yī)院分別予以懲罰或獎勵，真正起到激勵、約束作用。

3.3 醫(yī)院內(nèi)部建立科學的薪酬制度 當前的醫(yī)務人員薪酬制度單純以績效說明服務質(zhì)量、服務效果等，沒有真正發(fā)揮醫(yī)務人員的價值。應當建立以職業(yè)聲譽為基礎的薪酬機制，將醫(yī)生的聲譽和與其長期收益聯(lián)系在一起，通過醫(yī)生與患者間的重復博弈實現(xiàn)醫(yī)院的公益性回歸[8]。同時，切實保證醫(yī)務人員收入，落實以醫(yī)療服務價格與政府財政補貼的投入填補藥物服務價格，切實降低藥品價格，為患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境。

3.4 加強醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督建設 博弈模型分析政府主管部門的監(jiān)管成本越高，監(jiān)管力度越低，從而導致醫(yī)院的營利性經(jīng)營。因此，要實現(xiàn)政府主管部門的有效監(jiān)督并降低監(jiān)督成本，落實公立醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)督是重要手段。強化醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管，首先在醫(yī)院內(nèi)部設立相關(guān)審計部門，同時設立和完善監(jiān)事會機構(gòu)，最后健全并落實職代會制度，加強醫(yī)務人員對醫(yī)院內(nèi)部權(quán)力運行的監(jiān)督。

3.5 建立完善的院務信息公開系統(tǒng) 對于上述博弈模型分析時，假設患者與醫(yī)院間信息是完全的。但在當前，醫(yī)院信息是不完全公開的，政府主管部門與患者對于醫(yī)院的經(jīng)營狀況不能第一時間獲悉，醫(yī)院可以利用此優(yōu)勢，躲避政府監(jiān)督，獲得額外收益。同時，對于患者，醫(yī)務人員利用信息之便，開大處方、大檢查，對患者造成不利影響。因此，當務之急需建立起完善的信息公開制度，是患者根據(jù)醫(yī)院提供的信息，有選擇的就醫(yī)，促使醫(yī)院之間形成良好的競爭機制，從而促進醫(yī)院發(fā)展。

3.6 鼓勵社會機構(gòu)和新聞媒體的監(jiān)管 由于公立醫(yī)院實行公益性活動獲得的聲譽與政府部門監(jiān)督成反向變化關(guān)系。因此，在醫(yī)院實行公益性活動且政府降低監(jiān)管力度時，更需要利用與醫(yī)院與政府無關(guān)的第三方社會組織和新聞媒體的力量，宣揚已采取公益性服務的醫(yī)院，提高該醫(yī)院的知名度與聲譽，形成良好的示范作用。但同時對營利性醫(yī)院，要勇于曝光其違規(guī)行為，促使政府部門加強監(jiān)管，實現(xiàn)公益性回歸。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.048

國家自然科學基金資助項目(71203101)。

鈕慶璐(1991-)，在讀碩士，主要從事醫(yī)院管理與醫(yī)藥國際貿(mào)易方面的研究?！?/p>

，E-mail:xjx1128@163.com。

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1671-8348(2016)31-4452-03

2015-12-07

2016-06-20)