解孝章

(廣東省中山市人民醫(yī)院普外二科 528403)

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精細(xì)化與微創(chuàng)化的甲狀腺手術(shù)臨床應(yīng)用探討

解孝章

(廣東省中山市人民醫(yī)院普外二科 528403)

目的 探討精細(xì)化與微創(chuàng)化的解剖在開(kāi)放甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 采用精細(xì)化與微創(chuàng)化手術(shù)方法共完成甲狀腺全切除94例，采用傳統(tǒng)的手術(shù)方法共完成甲狀腺全切除107例，比較兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管停留時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及手術(shù)疤痕大小方面的差異。結(jié)果 兩組患者均能達(dá)到臨床治愈，但兩組在術(shù)中出血量、引流管停留時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及疤痕大小方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.5)，在手術(shù)時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.5)。結(jié)論 精細(xì)化與微創(chuàng)化的手術(shù)方式在術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及患者滿意度方面均有明顯優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

甲狀腺手術(shù)；微創(chuàng)化；精細(xì)化

近年來(lái)，甲狀腺疾病尤其是甲狀腺癌有逐年上升的趨勢(shì)，甲狀腺切除是治療甲狀腺疾病的有效治療方法。目前，雖然傳統(tǒng)的手術(shù)方式技術(shù)已較為成熟，但仍有一定的并發(fā)癥的發(fā)生率，其中喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的損傷是此類手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1-4]，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。為了降低此類并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量，本科室近年來(lái)提倡采用微創(chuàng)化與精細(xì)化的手術(shù)方案，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2014年1月至2015年3月在本科室行甲狀腺全切手術(shù)患者201例，分為微創(chuàng)與精細(xì)化手術(shù)組、傳統(tǒng)手術(shù)組。微創(chuàng)化與精細(xì)化手術(shù)組共94例，其中男12例，女82例，平均(43.2±20.6)歲；乳頭狀癌87例，濾泡狀癌3例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4例；首次手術(shù)者91例，二次手術(shù)者3例；傳統(tǒng)手術(shù)組共107例，其中男15例，女92例，平均(42.1±19.2)歲；乳頭狀癌91例，濾泡狀癌6例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫10例。其中102例為首次手術(shù)，5例為二次手術(shù)。兩組患者年齡、性別、疾病種類及既往手術(shù)情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 傳統(tǒng)手術(shù)組 麻醉成功后，墊肩頭后仰，采用常規(guī)甲狀腺切口，逐層切開(kāi)，顯露甲狀腺后，切斷峽部，用電刀分離甲狀腺背面，依次鉗夾、切斷、結(jié)扎甲狀腺上、下極血管及中靜脈，切除甲狀腺葉。

1.2.2 精細(xì)化與微創(chuàng)化手術(shù)組 (1)麻醉成功后，墊肩頭后仰，沿切口標(biāo)記線皮下注射腎上腺素鹽水3～5 mL，等待10 min，用手術(shù)刀作一小切口，長(zhǎng)約3 cm，依次切開(kāi)皮下組織及頸闊肌，于頸闊肌深面向上分離皮瓣至環(huán)狀軟骨水平并提吊(盡量減少向兩側(cè)分離)于頸白線切開(kāi)，向兩側(cè)牽開(kāi)頸前肌群；(2)將甲狀腺兩側(cè)葉向上牽拉，顯露甲狀腺峽部下極，用“花生米(用小紗塊折疊成直徑約5 mm的小球，用血管鉗夾住)”向下推離脂肪組織，顯露氣管，緊貼氣管分離甲狀腺峽部并切開(kāi)；(3)處理上極：用FOCUS超聲刀緊貼甲狀腺上極內(nèi)側(cè)緣由中線向外上分離懸韌帶，采用“脫帽”方法緊貼甲狀腺上極切斷甲狀腺上動(dòng)、靜脈前支，用“花生米”向后鈍性分離甲狀腺上動(dòng)脈后支及周圍脂肪組織，防止損傷上甲狀旁腺血供；(4)處理下極：用“花生米”緊貼甲狀腺表面，將脂肪組織推向周圍，用“雙極”緊貼甲狀腺表面處理下極二、三級(jí)血管，甲狀旁腺及喉返神經(jīng)不做特意探查；(5)處理背面：將腺體牽向?qū)?cè)，緊貼甲狀腺表面用超聲刀逐步離斷中靜脈及穿入腺體的血管，然后用“花生米”將組織推向周圍，最后切斷Berry韌帶，完成腺體切除，同法處理對(duì)側(cè)腺體。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)時(shí)間：從切開(kāi)皮膚到皮膚縫合的時(shí)間；(2)引流管停留時(shí)間：從放置到拔除引流管的時(shí)間；(3)術(shù)后并發(fā)癥：包括術(shù)后出血、聲嘶、飲水嗆咳、低鈣抽搐的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

精細(xì)化與微創(chuàng)化組在術(shù)中出血量、引流管停留時(shí)間、甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷及疤痕大小方面均低于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)；精細(xì)化與微創(chuàng)化組在手術(shù)時(shí)間方面較傳統(tǒng)手術(shù)組稍長(zhǎng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)及并發(fā)癥情況比較

3 討 論

目前，甲狀腺全切除術(shù)已成為治療分化型甲狀腺癌及某些良性甲狀腺疾病的主流手術(shù)方式[5-6]，但因甲狀腺疾病的良好預(yù)后，單純治愈疾病已不能滿足當(dāng)前的需要，患者術(shù)后的生活質(zhì)量也越來(lái)越引起人們的重視。Halsted在1907 年提出“ 超微化解剖(ultradissection) ” 方法[7]。此后，有許多學(xué)者在精細(xì)化與微創(chuàng)化方面做了大量探索，例如，Gao等[8]對(duì)180 例甲狀腺癌患者采用精細(xì)化被膜解剖法進(jìn)行手術(shù)，結(jié)果無(wú)一例發(fā)生手足麻木、聲嘶等并發(fā)癥。精細(xì)化及微創(chuàng)化的手術(shù)方式發(fā)展到現(xiàn)在，技術(shù)已成熟，將逐漸成為主流。

近年來(lái)，本科在開(kāi)放甲狀腺手術(shù)的精細(xì)化與微創(chuàng)化方面做了很多努力，取得了一些成效。在手術(shù)中，筆者采用顯微鏡、FOUCS超聲刀、雙極電凝刀等多種器械，常規(guī)皮下注射腎上腺素鹽水，能夠有效減少皮緣及皮下出血，順皮紋作小切口，減少電刀的應(yīng)用，從而減少瘢痕的增生及術(shù)后頸部牽拉不適感。分離皮瓣時(shí)，盡量減少電刀的功率，找準(zhǔn)間隙，盡量不破壞頸前肌群的被膜及頸前血管，能夠減少皮下粘連。處理甲狀腺上、下極的血管，要緊貼甲狀腺被膜進(jìn)行。有研究認(rèn)為，直徑小于0.3cm的小血管均無(wú)需結(jié)扎[9]。對(duì)于此類小血管，筆者采用雙極電凝、血管剪切斷、花生米鈍性剝離的方法，能夠較好地保護(hù)甲狀旁腺的血運(yùn)，對(duì)于直徑在0.3～0.6mm的血管，可用超聲刀直接封閉，效果良好[10]。

對(duì)于甲狀腺手術(shù)過(guò)程是否暴露喉返神經(jīng)，目前醫(yī)學(xué)界尚未形成統(tǒng)一的意見(jiàn)[11]。有些學(xué)者認(rèn)為，在行甲狀腺切除之前先暴露喉返神經(jīng)會(huì)顯著降低喉返神經(jīng)的損傷率，效果顯著；而另一些學(xué)者則認(rèn)為，在手術(shù)過(guò)程中暴露喉返神經(jīng)，對(duì)其都會(huì)有所損傷，因此不主張常規(guī)暴露喉返神經(jīng)。而筆者更推崇“偶遇”喉返神經(jīng)概念，采用精細(xì)化的被膜解剖方法，在手術(shù)過(guò)程中所有操作均貼甲狀腺真被膜進(jìn)行，層次清楚，仔細(xì)分離，在到達(dá)喉返神經(jīng)走行區(qū)域時(shí)，喉返神經(jīng)可自然暴露，而不需要專門(mén)去尋找。采用這種方法，不僅可以有效降低喉返神經(jīng)的損傷，而且由于是在甲狀腺上、下動(dòng)脈二級(jí)或三級(jí)分支結(jié)扎血管，能最大程度的減少甲狀旁腺血運(yùn)的破壞，有效地避免了術(shù)后聲音嘶啞及手足麻木等并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，采用精細(xì)化與微創(chuàng)化的手術(shù)方法，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生率，美容效果較好，值得臨床推廣。

[1]AburahmaAF,ChoueiriMA.Cranialandcervicalnerveinjuriesafterrepeatcarotidendarterectomy[J].JVascSurg,2000,32(4):649-654.

[2]ZakariaHM,AwadNA,KreedesAS.Recurrentlaryngealnerveinjuryinthyroidsurgery[J].OmanMedJ,2011,26(1):34-38.

[3]程若川，艾楊卿，刁暢，等．甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺顯露及功能保護(hù)的臨床研究[J]．中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16(5)：351-355．

[4]邵選，潘永海，吳成亮，等．精細(xì)被膜解剖法原位保留甲狀旁腺的臨床應(yīng)用[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(13)：2110-2111．

[5]KooBS,LimHS,LimYC,etal.Occultcontralateralcarcinomainpatientswithunilateralpapillarythyroidmicrocarcinoma[J].AnnSurgOncol,2010,17(4):1101-1105.

[6]GoughIR,WilkinsonD.Totalthyroidectomyforthyroiddisease[J].WorldJSurg,2000,24(8):962-965.

[7]HalstedWS,EvansHM.Theparathyroidglandules.Theirbloodsupplyandtheirpreservationinoperationuponthethyroidgland[J].AnnSurg,1907,46(4):489-506.

[8]GaoL,XieL,YeXH,etal.Applicationofmodifiedhalsteds′techniqueintotalorneartotalthyroidectomyfortreatmentofthyroidcancer[J].JSurgConceptPract,2003,8(4):301-304.

[9]曾繁余，張顯嵐，張帆．甲狀腺腺葉切除術(shù)中喉返神經(jīng)的保護(hù)[J]．中華普通外科雜志，2012，27(4)：286-288．

[10]SipersteinAE,BerberE,MorkoyunE.Theuseoftheharmonicscalpelvsconventionalknottyingforvesselligationinthyroidsurgery[J].ArchSurg,2002,137(2):137-142.

[11]ZhangQ,YeJ,LiM.Applicationofmeticulouscapsulardissectiontechniqueinthyroidectomy[J].LinChuangErBiYanHouKeZaZhi,2005,19(12):552-553.

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《重慶醫(yī)學(xué)》編輯部

解孝章(1982-)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事血管、甲狀腺外科工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.041

R736.1

B

1671-8348(2016)31-4434-02

2016-04-04

2016-05-18)