仲崇明，閆國珍，穆永旭

(1.包頭醫(yī)學院，內(nèi)蒙古包頭 014060；2.包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院)

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剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)病機制、診斷及介入治療的研究進展

仲崇明1，閆國珍1，穆永旭2

(1.包頭醫(yī)學院，內(nèi)蒙古包頭 014060；2.包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)是指妊娠物種植于子宮切口瘢痕處，妊娠物完全或部分位于子宮腔外，周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織所包繞，此病可引起子宮破裂、大出血等嚴重并發(fā)癥。1978年Larsen和Solomon首次報告了1例患者并提出這一概念，即孕卵著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，該病是一種非常少見的特殊類型的異位妊娠[1]，是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一，有可能導致胎盤植入、子宮破裂、大出血等結(jié)果，甚至死亡。

CSP的發(fā)病率國外文獻報告約為1∶1 800至1∶2 216，既往有剖宮產(chǎn)史的婦女中，CSP發(fā)生率為0.15 %，在既往有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠患者中，子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率約為6.1 %。協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計該病的發(fā)生率約為1∶1221，占異位妊娠的1.05 %。因傳統(tǒng)治療手段對CSP及其并發(fā)癥處理非常有限，介入治療有取代傳統(tǒng)治療手段的趨勢。介入治療作為一種新興技術在近幾年發(fā)展迅速，國內(nèi)研究亦十分新穎，本文就CSP的介入治療及其近年的研究進展進行綜述。

1 發(fā)病機制

導致受精卵著床在前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的原因目前尚未闡明。有文獻報道CSP發(fā)生的原因可能與以下因素有關：(1)剖宮產(chǎn)術引起的子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)缺欠；(2)剖宮產(chǎn)切口縫合錯位及感染等。子宮內(nèi)膜或肌層斷裂形成瘢痕，可誘發(fā)異常妊娠，原因可能與該處瘢痕愈合不良產(chǎn)生細微的縫隙，再次妊娠時孕囊通過縫隙并在該處著床有關，提示子宮瘢痕愈合不良可能是導致妊娠物瘢痕種植的原因。另外還有一種觀點認為，可能由于前次剖宮產(chǎn)時損傷子宮的內(nèi)膜和肌層或切口形成的瘢痕有利于胎盤植入，子宮峽部蛻膜缺損，進一步促進絨毛組織粘連和種植[1]。目前多數(shù)學者認為子宮蛻膜血管生長缺陷是主要的發(fā)病原因，多次刮宮術可損傷子宮內(nèi)膜，引起內(nèi)膜炎癥或萎縮性病變，致使子宮蛻膜血管生長缺陷。

2 診斷

CSP首次就診的臨床表現(xiàn)常為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或急腹癥，部分患者在早孕期超聲檢查時發(fā)現(xiàn)，也有部分患者在手術中診斷。因此，在臨床上既往有剖宮產(chǎn)史、陰道不規(guī)則流血等癥狀者，需考慮CSP的可能。CSP目前的診斷標準為：(1)既往有剖宮產(chǎn)病史；(2)停經(jīng)史；(3)血絨毛膜促性腺激素-β(human choionic gonadotophin，β-HCG)升高；(4)有或無不規(guī)則陰道流血；(5)超聲診斷。目前學者普遍認為超聲是診斷CSP的金標準，他們認為超聲的診斷標準如下[1]：(1)孕囊位于膀胱與子宮前壁之間，膀胱和孕囊之間肌壁薄弱；(2)宮腔內(nèi)看不到孕囊，子宮峽部局部隆起，可見不規(guī)則強光團，彩色多普勒顯示周邊血運豐富，呈高速低阻型頻譜；(3)矢狀面上可見到子宮前壁中斷，不連續(xù)。目前越來越多的內(nèi)鏡檢查用于CSP的診斷，宮腔鏡檢查時可見宮腔內(nèi)空虛無孕囊，子宮內(nèi)口正常形態(tài)缺失，腹腔鏡探查中可見子宮下段突出紅色肉樣物，從原剖宮產(chǎn)瘢痕處向外生長。CSP患者行清宮術、病灶切除或子宮全切除術后，病理標本檢查可發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕處肌纖維組織內(nèi)有滋養(yǎng)層細胞及絨毛結(jié)構(gòu)。

3 介入治療及其研究進展

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者可以獲得最佳的治療選擇。治療方案的選擇主要根據(jù)患者癥狀的嚴重程度、孕周大小、血β-HCG水平及診療經(jīng)驗等進行綜合考慮，制定個體化方案。

3.1 子宮動脈栓塞(uterine artery embolization，UAE)后清宮 目前臨床常用在UAE的基礎上行清宮術治療。其術中出血量、住院時間及術后HCG轉(zhuǎn)陰時間均優(yōu)于全身藥物治療后清宮[3]。通過導管插入術，將無菌明膠海綿顆粒送入雙側(cè)子宮動脈，可迅速引起血小板凝集，形成血栓，顯著減少病灶血液供應，達到迅速有效止血，同時瘢痕病灶局部缺血、缺氧，促進胚胎及滋養(yǎng)細胞的壞死、萎縮。因明膠海綿顆粒屬中效栓塞劑，在栓塞后48 h到1月內(nèi)吸收，故栓塞48 h后可行刮宮。清宮時出血量明顯減少。Zhuang等[4]比較了甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)全身治療及子宮動脈栓塞術后，均行刮宮術治療CSP的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相對于藥物治療，UAE具有降低大出血風險、保留婦女生育功能、且住院時間短和不良反應癥狀輕等優(yōu)點，是一種安全、有效的治療方法。Liang等[5]對47例CSP使用UAE術聯(lián)合刮宮術治療，結(jié)果所有患者均成功治愈，無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，他們認為UAE術聯(lián)合刮宮術是治療CSP的有效方法。相比以往的子宮動脈結(jié)扎術或子宮切除術，UAE具有微創(chuàng)、不良反應少和術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，更重要的是該方法能夠保留患者的生育功能。UAE可能是CSP大出血過程中挽救患者生命的重要治療手段[6]。國內(nèi)學者研究后得出結(jié)論：子宮動脈栓塞后刮宮比藥物治療后刮宮較為安全有效。Zhang等[7]認為UAE聯(lián)合宮頸擴張刮宮術是目前較理想的方法?；仡櫺匝芯勘砻鳎篣AE術后的患者行腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡較刮宮術效果更明顯[8]。

3.2 UAE聯(lián)合藥物治療 UAE聯(lián)合藥物灌注應用，可在減少總用藥量的前提下，使異位妊娠胚胎經(jīng)藥物和缺血的雙重作用快速減滅，靶向治療，提高藥效，減少藥物不良反應；UAE術后對子宮影響較小。如MTX抑制滋養(yǎng)葉細胞增生，致胚胎組織壞死、脫落及吸收。5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil，5-FU)屬于抗代謝抗腫瘤藥，它能抑制脫氧胸苷酸合成酶，干擾脫氧核糖核酸及蛋白質(zhì)合成。米非司酮有終止早孕、抗著床、誘導月經(jīng)、改變子宮內(nèi)膜生長及分泌期等作用。UAE術后配伍米非司酮可進一步終止妊娠。多數(shù)學者認為采用UAE輔助MTX是一種行之有效的治療方法，MTX灌注的子宮動脈栓塞術是處理CSP效果較好的治療手段，UAE治療CSP可避免手術之苦[9]。

3.3 其他藥物 在超聲引導下的介入治療方法中，有向孕囊局部注射氯化鉀、天花粉等，均有終止妊娠作用，可使胚胎壞死、液化，終至吸收。超聲介入針對Ⅰ、Ⅱ型CSP都可行，必要時需配合UAE。術后行人流術，若出現(xiàn)大出血等危機情況，及時行UAE處理。因此，該方法在臨床上應用條件局限，療效是否明顯還需進一步研究。

3.4 栓塞劑的特性及選擇

3.4.1 聚乙烯醇(polyvinyl alcohol,PVA)顆粒 使用時，需將PVA與造影劑混合。由于有相互聚集成簇的傾向，組織相容性好，無毒性，體內(nèi)有永久的栓塞作用，又易堵針管和導管。因此，PVA使用時要加以稀釋，推注要慢，使其盡可能的達到血管遠端，目前國內(nèi)CSP大出血的治療首先選擇PVA顆粒[10]。

3.4.2 明膠海綿(gelatinsponge,GF)顆粒 是目前國內(nèi)外最常用的栓塞劑，對人體幾乎無抗原性，摩擦系數(shù)小，易于釋放，臨床上一般使用GF顆粒。研究證實，栓塞后2～3周，隨著顆粒的吸收，栓塞的血管可再通，降低栓塞劑對身體的負面影響。因此，明膠海綿顆粒非常適合子宮動脈的化療栓塞，尤其是對于那些想保留生育能力的女性。目前在CSP的治療中，明膠海綿應用廣泛[11]。國內(nèi)申素峰、劉宇等報告采用GF顆?？蛇_到較好的治療效果[12,13]。

3.5 療效評價 術后血β-HCG呈進行性下降，陰道流血3-4 d內(nèi)恢復正常，腹痛癥狀消失，三維超聲檢查示妊娠囊的體積以及周圍組織的血管網(wǎng)和血流較前明顯減少，不需采取補救性治療，保留子宮。出院后隨訪血β-HCG，3-4周恢復正常。隨訪超聲2-3月，觀察栓塞后病灶的變化情況，血流信號明顯減少，動脈血流阻力指數(shù)上升，恢復正常。

4 展望

綜上所述，CSP是一種高度危險的異位妊娠。隨著發(fā)病率逐漸增加，介入治療有廣闊的發(fā)展空間。介入治療術后繼以刮宮術治療瘢痕妊娠，比MTX全身化療聯(lián)合刮宮術有更大的優(yōu)勢，是一種安全有效的治療方法[14]。王姍姍等[15]認為UAE聯(lián)合刮宮術的綜合治療，是治療CSP及大出血的首選治療方案。該方法是一種微創(chuàng)治療方法，具有住院時間短、高效、術后不良反應少、保留子宮、減輕患者生理負擔等優(yōu)點，是治療CSP的理想方法。

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閆國珍

2015-10-15)