張學強

(哈密第十三師紅星醫(yī)院心血管內科，新疆 哈密839000)

靜息心電圖正常冠脈造影診斷冠心病105例

張學強

(哈密第十三師紅星醫(yī)院心血管內科，新疆 哈密839000)

目的:通過對心電圖正常但臨床高度可疑冠心病心絞痛的患者行選擇性冠狀動脈造影，探討冠狀動脈供血不足冠脈病變與心電圖正常的原因分析。方法:采用Judkin＇s法常規(guī)造影多體位投照，冠脈狹窄程度以血管內徑＞50%即為冠狀動脈造影陽性，診斷冠心病。結果:冠心病心絞痛患者冠脈單支血管病變心電圖正常與冠脈狹窄程度較輕和有良好的側支循環(huán)有關，多支血管病變心電圖正常，與血管狹窄部位相互對應有關。結論:對有心前區(qū)不適的患者，不能根據(jù)心電圖正常輕易排除冠心病診斷，應結合病史、心前區(qū)不適發(fā)作特點等作出初步判斷，必要時行冠狀動脈造影檢查，避免漏診。

心電圖正常;冠脈造影;冠心病

隨著選擇性冠狀動脈造影技術的推廣，冠心病的診斷變得更為直觀、準確。尤其是對可疑冠心病患者的確診更加可靠［1］。通過對我科收住的臨床高度懷疑冠心病，但靜息心電圖檢查無明顯異常的患者進行選擇性冠狀動脈造影檢查確診，分析冠脈病變特點，進一步提高認識、指導臨床工作，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2003年7月至2013年12月在我院經選擇性冠脈造影(coronary arterial angiography，CAG)確診冠心病心絞痛但心電圖正常的住院患者105例，其中男性73例(69.52%)，女性32例(30.48%);年齡43～75歲，平均53.1歲;吸煙者70例(66.6%);肥胖者48例(45.71%);其中合并高血壓病者75例(71.43%) 2型糖尿病者26例(24.76%);病程3個月～7年，平均3.2年;臨床表現(xiàn)具有典型心絞痛82例(78.1%)，不典型心絞痛23例(21.9%);實驗室及輔助檢查:血常規(guī)均正常、凝血機制、肝腎功能正常。血脂異常 79例(75.24%)，其中膽固醇增高35例(33.33%)，甘油三脂增高12例(11.43%)，二者均增高32例(30.48%)，合并低密度脂蛋白增高18例(17.14%)，高密度脂蛋白降低21例(20.0%)。超聲心動圖正常35例(33.3%)，左室舒張功能減退19例(18.1%)，節(jié)段性運動異常9例(8.57%)，伴心室射血分數(shù)(ejection fraction，EF)值降低5例(4.76%)。患者均無瓣膜病變。運動平板實驗陽性93例(88.57%)，陰性12例(11.43%)。經詢問病史排除服用洋地黃、奎尼丁、胺碘酮類藥物者及急性腦血管疾病者，全部患者靜息心電圖正常。

1.2 方法 心電圖檢查由本科醫(yī)生完成，CAG之前在患者無胸痛的安靜狀態(tài)下常規(guī)描記，12導聯(lián)加正后壁、右胸導聯(lián)心電圖。觀察ST-T變化，相鄰≥2個、以R波為主的導聯(lián)ST段水平或下斜型壓低≥0.75或/和T波低于R波的1/10或倒置者為心電圖異常，達不到上述標準者為心電圖正常。冠脈造影采用Judkin＇s法常規(guī)造影多體位投照，常規(guī)左冠投照6個體位，右冠狀動脈投照2個體位，部分患者根據(jù)病變顯示情況加照體位以達清晰地顯示冠脈病變的目的。冠脈狹窄程度以血管內徑＞50%即為冠狀動脈造影陽性，即診斷為冠心?。?］。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

冠脈造影情況顯示:單支血管病變者34例占32.38%，2支血管病變43例占40.95%;3支血管病變者28例占26.6%;單支血管病變中位于前降支者占38.23%(13/34)、位于回旋支者占32.35%(11/34)、位于右冠狀動脈(包括其分支)者占29.41%(10/34)。2支血管病變中位于前降支和右冠狀動脈者占53.49% (23/43)、位于前降支和回旋支者占27.91%(12/43)、位于回旋支和右冠狀動脈者占18.60%(8/43)。在2～3支血管病變的71例中，58例(81.69%)血管狹窄部位相互對應(即前降支中、遠端與鈍緣支或回旋支遠端;前降支與右冠狀動脈遠端或后降支;右冠狀動脈中段或鈍緣支與回旋支或鈍緣支;右冠狀動脈近端與前降支、回旋支近端)，13例(22.41%)無血管狹窄部位相互對應，血管狹窄部位是否相互對應差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。34例單支血管病變中30例(88.23%)血管狹窄為50%～74%;75%血管狹窄僅占患者總數(shù)的7.8%，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

在臨床工作中，尤其是在基層醫(yī)院，心電圖是診斷冠心病最方便快捷、有效的手段，臨床上約80%的冠心病患者靜息心電圖為慢性ST-T改變，提示心肌缺血性表現(xiàn)，但尚有20%的冠心病患者其靜息時心電圖正常，過去把胸痛發(fā)作時心電圖正常者，尤其是無ST-T改變者，認為無心肌缺血存在，易造成漏診，我們工作中也接觸到不少心源性猝死患者，找不到既往心臟病的依據(jù)。隨著選擇性冠狀動脈造影技術的推廣，冠心病的診斷變得更為直觀、準確。心電圖在缺血性心臟病診斷中的局限性顯示越來越明顯［3］。

分析本組105例冠脈造影確診冠心病而心電圖正常的原因有以下幾點:(1)冠狀動脈局限性輕度狹窄，心肌缺血較輕，靜息狀態(tài)下心電圖正常。本組34例單支血管病變中30例(88.23%)為輕度狹窄，狹窄在50% ～74%，因其狹窄程度較輕，當心肌代謝增加時，冠狀小動脈可以充分擴張，冠脈血流量增加，以保持心肌需氧和供氧的平衡，使心電圖無心肌缺血的表現(xiàn)，但病人可出現(xiàn)明顯不適癥狀。(2)由于冠狀動脈在心室壁內分支之間有豐富的細小交通支。當冠狀動脈粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞時，心肌耗氧量增大，發(fā)生缺血缺氧后，血管兩端壓力梯度發(fā)生改變，交通支擴張，血管開放，建立有效的側支循環(huán)，可表現(xiàn)為靜息心電圖正常［4］。(3)2～3支血管病變中，血管狹窄部位相互對應，這些相互對應的病變部位產生的缺血性ST-T向量相互中和抵消，其結果心電圖基本正常。本組2～3支病變71例，其中58例(81.69%)血管狹窄部位相互對應，僅13例(22.41%)無血管狹窄部位相互對應。

因此，在臨床工作中，首診醫(yī)生要高度重視診斷慢性冠狀動脈供血不足心電圖檢查存在的不足，在選擇性冠狀動脈造影技術已日趨成熟，對冠心病的診斷更為準確、直觀的今天，遇到類似病人應積極向患者解釋，結合臨床表現(xiàn)建議患者及時行冠脈造影檢查，以進一步明確診斷，避免漏診。

［1］ 張鋒玫，王成名.64層螺旋CT冠狀動脈成像與選擇性冠狀動脈造影臨床對比分析［J］.吉林醫(yī)學，2015，36(13): 2836-2836.

［2］ 孫仁榮，蔣毅，曹浩，等.64層螺旋CT冠狀動脈成像與冠狀動脈造影診斷冠心病的對比研究［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2013，24(10):2189-2190.

［3］ Shuang L，SHI Z，XIAO D，et al.Comparative analysis of the results between 12-lead dynamic electrocardiogram and coronary angiography［J］.Globdl J of Clinical Report，2014，1 (3):5-7.

［4］ 巢勝吾，樊濟海.靜息心電圖正常的老年冠心病患者臨床特點分析［J］.心血管康復醫(yī)學雜志，2014，23(3):253-254.

2015-07-07)