蔡潤東
(高州市中醫(yī)院外一科,廣東 高州525200)
輸尿管鏡治療輸尿管結石致輸尿管損傷原因分析及防治
蔡潤東
(高州市中醫(yī)院外一科,廣東 高州525200)
目的:探討輸尿管鏡治療輸尿管結石致輸尿管損傷的原因以及防治措施。方法:對448例輸尿管結石患者行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療時出現輸尿管損傷的18例患者的臨床資料進行回顧性分析,總結分析其采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療導致輸尿管損傷的原因及防治措施。結果:448例患者輸尿管損傷的發(fā)生率為4.01%(18例),3.34%(15例)為輸尿管上鏡過程中損傷,0.67%(3例)為氣壓彈道碎石時損傷。18例患者中14例患者為輸尿管穿孔,占77.78%;其中12例患者手術過程中給予雙J管留置術,2例患者改為開放性輸尿管切開取石術。4例患者出現輸尿管黏膜下假道,占22.22%,術中采用雙J管留置術。結論:輸尿管鏡手術是常見的治療輸尿管結石的外科手術方式,手術安全性高,但正確熟練的操作技術是減少輸尿管損傷的關鍵。
輸尿管結石;輸尿管腎鏡;碎石;輸尿管損傷;并發(fā)癥
近幾年隨著醫(yī)療技術的不斷提高,應用輸尿管鏡技術的不斷成熟,輸尿管鏡治療輸尿管結石已逐漸取代傳統(tǒng)開放手術,成為一種常見手術方法,但輸尿管鏡治療輸尿管結石過程出現輸尿管損傷現象仍屢見不鮮,如何避免及減少輸尿管損傷,是每一個輸尿管鏡使用者需要思考的問題。本研究回顧性分析應用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石448例中出現輸尿管損傷的18例患者的臨床資料,探討分析輸尿管損傷的發(fā)生原因以及防治措施,報告如下。
1.1 對象 選取輸尿管結石治療的448例輸尿管結石患者,其中18例患者采用輸尿管鏡進行氣壓彈道治療時出現輸尿管損傷。18例輸尿管損傷患者中男12例,女6例;年齡18~78歲,平均48.5歲;病程為6個月 ~15年,平均6.5年。18例患者中有10例患者為輸尿管中段結石,8例患者為輸尿管下段及末端結石,結石大小為10 mm×7mm~21 mm×14 mm,其中11例結石為炎性肉芽包裹,7例術前曾多次行體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL);患者均出現不同程度的腰部疼痛及腰部不適癥狀,其中8例患者出現尿路刺激癥狀,10例患者出現肉眼血尿現象,1例出現腹脹、腹痛?;颊咻斈蚬軗p傷均經術中輸尿管鏡證實。
1.2 治療方法 應用瑞士WOLF公司生產的F8~9.8硬性輸尿管腎鏡、EMS氣壓彈道碎石機,國產微電腦液壓灌注泵,配電視攝像系統(tǒng)。患者在插管全麻或腰硬聯合麻醉+硬外連續(xù)麻醉下,取截石位,用輸尿管導管或斑馬導絲引導,在液壓灌注泵輔助下,將輸尿管腎鏡經尿道直接插入輸尿管內,觀察結石大小,與輸尿管有無粘連,有無炎性肉芽,輸尿管有無狹窄等進行綜合判斷。小的結石用取石鉗直接取出,大的結石需從輸尿管工作通道將直徑約1.6 mm的碎石機探桿置人輸尿管,使探頭直接抵觸結石,并稍微用力將結石壓向一側輸尿管壁或其后結石堆,將其適當固定,啟動氣壓進行碎石。結石粉碎后,較大碎石塊可用取石鉗取出,較小碎石粒留待自行排盡。雙側輸尿管結石同期處理,合并腎結石者后期再作ESWL或經皮腎鏡取石治療(percutaneous nephrostolitho tomy,PCNL),合并輸尿管炎性肉芽、輸尿管狹窄同時處理。碎石完畢,術側輸尿管常規(guī)放置“雙J”管作內引流,一般術后4~6周拔除,輸尿管狹窄者雙J管延長2個月拔除或更換雙J管。術后留置導尿,適當應用抗生素。
448例患者輸尿管損傷的發(fā)生率為4.01%,3.34% (15例)為輸尿管上鏡過程中損傷,0.67%(3例)為氣壓彈道碎石時損傷。18例輸尿管損傷患者中,14例患者為輸尿管穿孔,占77.78%,其中12例患者手術過程中給予雙J管留置術,2例患者改為開放性輸尿管切開取石術。有4例患者出現輸尿管黏膜下假道,占22.22%,術中采用雙J管留置術。
輸尿管鏡碎石術是一種技術要求較高的手術,在臨床治療中常因操作人員操作手法不準確、患者的解剖以及病情復雜等原因,造成術中輸尿管損傷。而大部分輸尿管損傷發(fā)生在輸尿管上鏡過程中,這是因為人體的輸尿管長度大約為25 cm,輸尿管從腎臟沿腹腔后壁迂曲延伸至膀胱,直徑為3~4 mm,因此,從輸尿管鏡中找到結石并成功將結石取出是一個極大的挑戰(zhàn),也就要求操作人員具有豐富的經驗。
輸尿管入鏡受阻常見于輸尿管壁段及輸尿管結石下方狹窄處,分析輸尿管入鏡過程中損傷的15例患者的原因為:(1)輸尿管狹窄或痙縮,強行進鏡;(2)進鏡過程中視野不清仍盲目進鏡;(3)插入輸尿管導管或導絲過長損傷輸尿管;(4)輸尿管解剖迂曲,反復多次進鏡損傷輸尿管。針對上述原因,總結進鏡經驗:(1)良好麻醉效果是保證手術成功的第一步,我們選擇插管全麻或腰硬聯合麻醉+硬外連續(xù)麻醉。保證了大部分患者手術過程中全程輸尿管松弛,使大部分手術能順利完成。(2)在入鏡過程中,先找到輸尿管口,插入輸尿管導管或導絲引導,沿導管或導絲保持輸尿管鏡與壁段輸尿管成一直線,旋轉鏡體,使鏡端斜面向上,高壓灌注沖開輸尿管開口,導管或導絲引導下進鏡。過程中必須清楚觀察到輸尿管內腔及引導管。若觀察不清,可稍退鏡再觀察入鏡,遇有輸尿管收縮可等待入鏡,或注入利多卡因5 mL,待輸尿管痙攣結束后再進鏡,如果處理后還是不能進鏡,或輸尿管存在狹窄,可插入斑馬導絲,予輸尿管擴張條沿斑馬導絲進行輸尿管狹窄段擴張,擴張過程中要注意避免把結石推回腎集合系統(tǒng),或可留置雙J管采取其它方法(如ESWL或放置雙J管擴張輸尿管1周后輸尿管鏡取石)。(3)插入輸尿管導管或導絲時,動作應輕柔,盡量不要一次上插太深,邊進邊看,保持導管頭在輸尿管鏡視野內。若引導管上插過長,遇輸尿管迂曲時,輸尿管導管或導絲易導致輸尿管損傷甚至穿孔,而且容易使結石移位。(4)輸尿管迂曲時,可取頭低臀高位或者試將腎區(qū)抬高,或由助手壓緊患者上腹,使輸尿管伸直,有利于進鏡。(5)注意調節(jié)液壓灌注泵的壓力,入鏡后立即降低灌住壓力,以能沖開、清楚觀察輸尿管腔為度,避免結石上移進入腎盂。(6)盡量避免反復入鏡,如果需反復入鏡時,退鏡前應將引導管留置于輸尿管中,作為再次人鏡時的引導。
本組另有3例由于氣壓彈道碎石時損傷,由于息肉粘連包裹結石時,結石嵌頓在同一位置時間較長、輸尿管壁血運差以及組織脆性強、管壁炎性反應明顯等情況,氣壓彈道產生的高頻振動通過結石傳導到炎癥輸尿管,引起輸尿管損傷。為了預防碎石過程中損傷輸尿管及提高碎石成功率,可用引導管松動,分離粘連,用異物鉗把結石拉下離開輸尿管炎癥段,或者直接取出。碎石時最好將結石推至輸尿管側壁處,對于較小結石,宜單次擊發(fā),對于較大或堅硬結石,應先在結石邊緣予以沖擊,然后再逐步碎石。
手術過程中常出現不可預測現象,若術中發(fā)現輸尿管假道,要及時回抽導絲,在輸尿管鏡下返回至正常官腔內,處理完畢后立即放入雙J管,若術中出現輸尿管損傷或穿孔癥狀,應及時將雙J管放置在管腔內,保持輸尿管連續(xù)性,本組16例患者手術過程中給予雙J管留置術,保持輸尿管通暢,術后恢復良好。若穿孔較大,滲出較多,要及早進行開放手術,本組2例患者改為開放性輸尿管切開取石術,術后恢復良好。若發(fā)生輸尿管黏膜撕脫,要將輸尿管放置在原位置,進行固定后轉為開放手術。根據手術中輸尿管的損傷程度采取輸尿管端端吻合、輸尿管膀胱再植以及游離腎臟下移吻合等,嚴重的可直接切除患側腎臟。所幸本組患者中無發(fā)生輸尿管黏膜撕脫癥狀。
腔道泌尿外科技術的快速發(fā)展為輸尿管結石治療提供了廣闊前景,輸尿管鏡手術已成為治療輸尿管結石金標準。隨著手術經驗的積累,其手術安全性越來越高,輸尿管損傷并發(fā)癥會逐漸減少,但術中可變性強,因此采用正確的操作手法,熟練的進鏡操作及碎石技巧,是避免對輸尿管造成損傷的關鍵。
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2015-07-15)