黃文國，顏冬潤，崔美蓮，張 敏

(茂名市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 茂名525000)

支架取栓術(shù)治療急性腦梗死的臨床研究

黃文國，顏冬潤，崔美蓮，張 敏

(茂名市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 茂名525000)

目的:通過支架取栓治療急性腦梗死的臨床研究，探討支架取栓治療急性腦梗死的臨床療效及安全性。方法:行支架取栓術(shù)治療的急性腦梗死患者者80例，若治療后殘余狹窄率≥50%則同時行支架置入術(shù)，分析其即時取栓效果，復查CT排除術(shù)后出血情況，比較患者治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)評分及預后情況。結(jié)果:80例患者經(jīng)1～3次取栓后，60例均獲得再通或部分再通，60例再通患者中有6例術(shù)后出現(xiàn)開通后再閉塞，20例未開通中有4例頸內(nèi)動脈閉塞未開通患者，復查MR/CT，提示大面積腦梗死腦疝形成，3～7 d后死亡;60例開通患者介入治療術(shù)后7 d NIHSS評分為(10.0±3.6)分，較術(shù)前(18.1±2.0)分再通，降低(P＜0.05)。結(jié)論:支架取栓術(shù)治療急性腦梗死，能提高閉塞血管的再通率，有效改善顱內(nèi)大動脈閉塞患者的預后，安全有效，但仍有部分患者血管不能開通或開通后再次閉塞。

支架取栓;急性腦梗死;介入治療

急性腦梗死具有發(fā)病率、死亡率和致殘率高的特點，在有效治療時間窗內(nèi)開通閉塞的腦動脈，恢復血供，挽救腦梗死壞死區(qū)周邊缺血半暗帶內(nèi)尚未死亡的細胞，可使其功能逆轉(zhuǎn)。以往多采用靜脈或動脈內(nèi)藥物溶栓治療，主要藥物有尿激酶、重組人組織型纖溶酶原激活劑(recombinant human tissue plasminogen activator，rtPA)，但血管再通率不理想，而且藥物溶栓易引起并發(fā)癥，難以達到理想的治療效果［1］。近年來我們應用Solitaire+AB型支架動脈取栓治療急性腦梗死，取得較好治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010年6月至2014年6月茂名市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治并行支架取栓術(shù)治療的急性腦梗死患者者80例，其中男50例，女30例;年齡為(60.5±7.6)歲。80例患者中，發(fā)病時間為3～6 h，頸內(nèi)動脈閉塞14例，大腦中動脈閉塞46例，基底動脈閉塞20例。納入標準: (1)年齡18～80歲，符合西醫(yī)腦梗死診斷標準［2］，有明顯的神經(jīng)功能障礙，逐漸加重且持續(xù)≥l h，美國國立衛(wèi)生研究院率中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)評分4～24分;(2)頭部CT檢查排除腦出血或其他顱內(nèi)疾病，未見責任梗死低密度灶;(3)無出血傾向; (4)發(fā)病時間:頸內(nèi)動脈系統(tǒng)發(fā)病≤6 h，椎基底動脈系統(tǒng)發(fā)病≤24 h;(5)數(shù)字減影血管造影術(shù)(digital subtraction angiography，DSA)檢查發(fā)現(xiàn)有腦動脈閉塞，并且該閉塞血管可以解釋患者的臨床癥狀。排除標準:(1)NIHSS評分＞24分;(2)3個月內(nèi)有顱內(nèi)出血;(3)近2周內(nèi)有過心肌梗死或較大范圍腦梗死;(4)胃腸道疾病伴有活動性出血者;(5)有重要臟器功能障礙或衰竭;(6)不能控制的高血壓:收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg; (7)對阿司匹林或其他抗血小板類藥物有禁忌者;(8)患者或家屬拒絕簽字治療。

1.2 治療方法 患者取平臥位，局部麻醉后，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，置入6 F導管鞘。將導引導管置入責任動脈。以正位作為工作位，在導絲(ev3Inc，USA)導引下將 Rebar-18微導管(ev3 Inc，USA)置入責任動脈閉塞段，盡量接近遠端，經(jīng)微導管視閉塞血管不同選擇將Solitaire+AB型4 mm×20 mm或6 mm×20 mm支架，(ev3 Inc，Plymouth，MN)置入閉塞動脈血栓內(nèi)或血栓遠端，釋放支架，使支架張開，停留5～10 min，將支架與微導管一起同撤，必要時多次取栓，一般≤3次。取栓完畢后，造影復查血管是否再通。若取栓術(shù)后造影顯示殘余狹窄率≥50%，則行支架置入術(shù)。沿著導絲將合適規(guī)格的支架置入狹窄處，釋放支架。支架釋放后，再次造影顯示血管通暢后，撤出支架推送導管、微導絲、導引管，留置導管鞘6 h后拔除，自然中和肝素。取栓術(shù)后處理包括:(1)術(shù)后給予抗血小板聚集藥物(阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，1個月后改用氯吡格雷75 mg/d長期口服)。如為心源性栓塞患者，給予抗凝治療(低分子肝素鈣皮下注射0.4 mL/12 h，連用3 d，后改為華法林2.5 mg 1次/d長期口服，維持INR在2～3之間。(2)給予鈣離子通道拮抗藥(尼莫地平6 mL/h視血壓調(diào)整，l～3 d)，防止因?qū)Ч芑蜓ǖ拇碳ざ鹧墀d攣;(3)控制收縮壓在110～140 mmHg。

1.3 療效評估及隨訪 對比患者術(shù)前及出院時NIHSS評分，了解患者神經(jīng)功能恢復情況。術(shù)后3～7 d復查頭顱CT或MRI，了解有無腦梗死及腦出血情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

80例患者經(jīng)1～3次取栓后，60例均獲得再通或部分再通，其中頸內(nèi)動脈6例，大腦中動脈38例，基底動脈16例，對其中30例再通有殘余狹窄患者行支架置入術(shù)。80例患者均無繼發(fā)性腦出血，60例再通患者中有6例術(shù)后出現(xiàn)癥狀加重，復查CTA，提示開通后再閉塞，20例未開通中有4例頸內(nèi)動脈閉塞未開通患者，復查MR/CT，提示大面積腦梗死腦疝形成，3～7 d后死亡。60例開通患者介入治療術(shù)后7 d NIHSS評分為(10.0±3.6)分，較術(shù)前(18.1±2.0)分降低(P＜0.05)。

3 討論

急性腦梗死致殘疾率高，對患者生活質(zhì)量影響較大。以往多采用靜脈或動脈溶栓治療。靜脈溶栓技術(shù)設(shè)備要求簡單、費用低，但出血風險高，血管再通率低［3］。動脈溶栓可以通過腦血管造影準確判斷閉塞血管程度、代償及再通情況，可選擇性血管內(nèi)用藥，研究顯示其血管再通率及安全性均優(yōu)于靜脈溶栓［4］。但總體來說，兩者的血管再通率都不夠理想，且容易出現(xiàn)并發(fā)癥，難以達到理想的治療效果。

隨著神經(jīng)介入技術(shù)的提高，支架取栓術(shù)成為近年研究的熱點。有研究表明支架取栓術(shù)的血管開通率優(yōu)于靜脈、動脈溶栓。李貴福等［5］應用Solitaire+AB型支架取栓治療急性腦動脈閉塞患者中，12例大腦中動脈閉塞和9例基底動脈閉塞患者全部成功開通，故認為Solitaire+ AB型支架進行取栓對于大腦中動脈及基底動脈閉塞患者，具有較高開通率。

本研究使用Solitaire+AB型支架進行取栓治療，操控性好、術(shù)中可反復釋放及回收、并發(fā)癥少，Solitaire+AB支架取栓裝置能迅速、安全地回收血栓碎片，支架展開后把血栓碎片包裹在內(nèi)，隨著支架的回收，血栓被帶出，可有效防止血栓漂移至其他血管分支形成新的栓塞。本研究80例患者經(jīng)1～3次取栓后，60例均獲得再通或部分再通，無繼發(fā)性腦出血病例，60例再通患者中有6例術(shù)后出現(xiàn)癥狀加重，復查CTA，提示開通后再閉塞，20例未開通中有4例死亡，死亡者和頸內(nèi)動脈閉塞未開通導致大面積腦梗死有關(guān)。本研究表明支架取栓術(shù)治療急性腦梗死，能提高閉塞血管的再通率，有效改善顱內(nèi)大動脈閉塞患者的預后，安全有效，但仍有部分患者血管不能開通或開通后再次閉塞。

［1］ 際鵬，史萬超，蘇治國，等.機械碎栓、支架取栓聯(lián)合動脈注射rt-PA治療急性腦血管閉塞的療效觀察［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2012，18(21):1116-1119.

［2］ 中華醫(yī)學會全國第四屆腦血管病學術(shù)會議.各類腦血管病疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379.

［3］ 楊繼黨，林清原.靜脈溶栓對合并腦微出血的急性腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化的影響［J］.實用醫(yī)學雜志，2013，29(11): 1785-1787.

［4］ 李博，羅曉光.急性腦梗死超選擇性動脈溶栓與靜脈溶栓的比較研究［J］.中國實用醫(yī)藥，2014，9(3):25-26.

［5］ 李貴福，馬朝暉，羅望池，等.Solitaire AB型支架用于急性腦動脈閉塞取栓術(shù)31例［J］.介入放射學雜志，2012，21 (2):98-102.

2015-10-10)