劉 華，宋 梅，周小蘭，黃 黎

（西安醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，陜西 西安710021）

【心理衛(wèi)生】

慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者歌唱療法的效果觀察

劉 華，宋 梅，周小蘭，黃 黎

（西安醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，陜西 西安710021）

目的探討歌唱療法在慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者中的應(yīng)用效果。方法選取西安市某社區(qū)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者56例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各28例，對(duì)照組給予常規(guī)健康教育，觀察組在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上給予歌唱療法。干預(yù)前及干預(yù)24周末采用慢性阻塞性肺疾病臨床問卷和主觀幸福感指數(shù)量表評(píng)估患者生存質(zhì)量及主觀幸福感。結(jié)果干預(yù)24周末觀察組患者癥狀、心理、日?；顒?dòng)及總分低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組干預(yù)前和干預(yù)24周末的癥狀、心理、日常活動(dòng)及總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)24周末觀察組總體情感指數(shù)、生活滿意度及總體幸福感指數(shù)得分高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組干預(yù)前和干預(yù)24周末的總體情感指數(shù)、生活滿意度及總體幸福感指數(shù)得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者給予歌唱療法，可改善患者臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量，并提高患者主觀幸福感，值得借鑒使用。

歌唱療法；慢性阻塞性肺疾??；穩(wěn)定期；生存質(zhì)量；主觀幸福感

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，嚴(yán)重危害人們健康的常見慢性病[1]。慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期指患者的咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)[1]。我國(guó)40歲以上人群中慢性阻塞性肺疾病的患病率高達(dá)8.2%，在城市居于第4位死因，農(nóng)村首位死因，位中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)首位[2]。預(yù)計(jì)到2020年，COPD將上升為世界第3大死因[3]，位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位[4]，已成為一個(gè)重要的公共問題。焦慮和抑郁是慢性阻塞性肺疾病患者較常見的并發(fā)癥，有研究報(bào)道慢性阻塞性肺疾病患者焦慮抑郁發(fā)病率分別為10%～57%和7%～50%，合并焦慮抑郁嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量、增加死亡率、加重病情惡化[5]。焦慮抑郁不良情緒使COPD患者自我管理能力下降，加重呼吸困難的主觀感覺，目前已將改善情緒作為COPD治療標(biāo)準(zhǔn)之一。英國(guó)胸科協(xié)會(huì)指南建議在肺康復(fù)治療中把歌唱療法作為一種輔助治療手段[6]，國(guó)內(nèi)外研究者把歌唱療法應(yīng)用于抑郁癥患者、老年癡呆患者、語(yǔ)言障礙及慢性阻塞性肺疾病患者，在改善患者的情緒、語(yǔ)言功能、認(rèn)知方面等取得良好的效果[7-9]，本研究旨在通過歌唱療法改善慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的臨床癥狀及主觀幸福感，從而提高其生存質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣法，2014年4—10月選取西安市某社區(qū)慢性阻塞性肺疾病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）其診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者的咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)[1];（2）認(rèn)知功能正常，具有語(yǔ)言溝通能力；（3）知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作；（2）患精神疾病者；（3）嚴(yán)重的心腦血管疾病者；（4）有聽力障礙者；（5）焦慮抑郁癥患者服用抗焦慮抑郁藥物治療。將符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)慢性阻塞性肺疾病患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30例，其中對(duì)照組2例患者因慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作退出，觀察組2例患者未完成本研究干預(yù)自動(dòng)退出，最終觀察組和對(duì)照組完成本研究各28例患者。對(duì)照組男26例，女2 例；年齡 56～78（64.30±5.49）歲；受教育程度:初中及以下6例，高中及中專7例,大專及以上15例；既往有吸煙史24例，無4例;病程：＜5年9例，5～10年12例,＞10年7例。觀察組男24例,女4例;年齡52～75（63.85±4.25）歲；受教育程度:初中及以下 5 例，高中及中專6例，大專及以上17例；既往有吸煙史25例，無 3例；病程：＜5年 8例，5～10年 11例,＞10年 9例。2組患者性別、年齡、受教育程度、吸煙史、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 觀察組 在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，給予歌唱療法。首先，成立研究小組，共5名成員，包括社區(qū)內(nèi)科主任醫(yī)師1名、音樂治療師1名、3名具有臨床工作經(jīng)驗(yàn)及講授內(nèi)科護(hù)理學(xué)的教師，其中2名講師，1名副教授。社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者主要進(jìn)行用藥指導(dǎo)，3名教師對(duì)患者主要進(jìn)行健康教育指導(dǎo)及跟蹤指導(dǎo)，音樂治療師對(duì)患者主要進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)的歌唱指導(dǎo)。歌唱療法實(shí)施程序包括：肌肉放松、呼吸練習(xí)、發(fā)聲練習(xí)和歌曲演唱[10]。每次干預(yù)時(shí)間為60 min，每周1次，共干預(yù)24周。具體步驟為（1）肌肉放松：指導(dǎo)患者做頸部和上腹部肌肉放松，頸部肌肉放松要求患者把頭用力向下彎,盡力使下巴抵住胸部,保持10 s，然后放松。上腹部肌肉放松要求患者把雙上肢緩慢地抬起并吸氣，然后再將雙上肢緩慢地放下去并呼氣，均勻地呼吸，反復(fù)進(jìn)行數(shù)次。每次5 min。（2）呼吸練習(xí)：呼吸訓(xùn)練可采用“快呼快吸”和“慢吸緩呼”2種方法?！翱煳旌簟狈椒ㄓ?xùn)練，做吹氣球或吹灰塵的練習(xí)?！奥徍簟狈椒ㄓ?xùn)練，做縮唇式呼吸，用鼻吸氣，口呼氣，每次10 min。（3）發(fā)聲練習(xí)：練習(xí)的目的是訓(xùn)練患者的人體共鳴器官機(jī)能，使患者能夠達(dá)到呼吸、發(fā)聲、咬字與吐字等方面的協(xié)調(diào)配合。采用哼鳴練習(xí)法，要求患者用閉口哼鳴和開口哼鳴，如哼鳴反復(fù)練習(xí) mi、ma、mi、ma[11]，每次練習(xí) 15 min。 （4）歌曲演唱：歌曲演唱是歌唱療法中最核心的部分。演唱歌曲的主要目的是使患者在唱歌時(shí)能夠把憂郁和焦慮不良的情緒宣泄以及有助于呼吸功能的鍛煉。每次音樂治療師為患者提供3首經(jīng)典老歌，如《我的中國(guó)心》、《十五的月亮》、《軍港之夜》，并由患者從中任選一首歌曲演唱。第1遍由音樂治療師演奏，第2遍由音樂治療師和患者一起演唱，第3遍鼓勵(lì)患者自己演唱,每次歌曲演唱30 min，囑患者在家每天可以跟著音樂演唱30 min，并記錄。

1.2.1.2 對(duì)照組 給予常規(guī)健康教育，每2周1次，每次30～40 min，制作PPT講解慢性阻塞性肺疾病知識(shí)及預(yù)防措施，呼吸功能鍛煉的意義，教會(huì)患者呼吸功能鍛煉的方法，戒煙的重要意義，采用，慢性阻塞性肺疾病患者日常生活及飲食注意事項(xiàng)等內(nèi)容，并對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，囑患者每天進(jìn)行呼吸功能鍛煉[12]，將縮唇式呼吸和腹式呼吸結(jié)合，用鼻吸氣，吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)將口形縮小，緩慢呼氣，2次/d，每次15 min，并發(fā)放慢性阻塞性肺疾病健康教育手冊(cè)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 于干預(yù)前及干預(yù)24周末，采用慢性阻塞性肺疾病臨床問卷和主觀幸福感指數(shù)量表評(píng)估患者生存質(zhì)量及主觀幸福感。（1）評(píng)估慢性阻塞性肺疾病患者生存質(zhì)量采用慢性阻塞性肺疾病臨床問卷（Clinical COPD Questionare,CCQ）,該問卷由 Molen等制定[13]，包括3個(gè)方面共10個(gè)條目，分別為癥狀、日?；顒?dòng)和心理狀態(tài)，癥狀包括休息時(shí)氣促、活動(dòng)時(shí)氣促、咳嗽及咳痰4個(gè)條目，日常活動(dòng)包括較大強(qiáng)度的體力活動(dòng)、中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)、在家的日?；顒?dòng)及社會(huì)活動(dòng)受限程度4個(gè)條目，心理狀態(tài)包括擔(dān)心感冒或氣促加重、因呼吸問題心情郁悶2個(gè)條目。每個(gè)條目為0～6分，總分為0～60，評(píng)分越高，則患者的臨床癥狀越重，生存質(zhì)量水平越低。該問卷Cronbach’s α信度系數(shù)為0.91，臨床操作簡(jiǎn)單方便，有利于全面、客觀、有效地評(píng)估慢性阻塞性肺疾病患者臨床癥狀，反應(yīng)其生存質(zhì)量[14]。（2）評(píng)估患者主觀幸福感采用主觀幸福感指數(shù) (Index of Well-Being，IWB)量表，該量表是Campel在1976年編制的[15]，包括總體情感指數(shù)和生活滿意度2個(gè)問卷，前者由8個(gè)情感項(xiàng)目組成，每個(gè)條目評(píng)分1～7分，合計(jì)8～56分；后者由1個(gè)滿意度項(xiàng)目組成，以1～7分表示十分不滿意到十分滿意；兩者得分進(jìn)行加權(quán)相加即為總體幸福感指數(shù)[15]，得分范圍為2.1～14.7分，得分越高,反映患者的主觀幸福感越強(qiáng)。該量表Cronbach’s α信度系數(shù)為0.89，情感指數(shù)與生活滿意度的一致性為0.55，測(cè)量患者目前所體驗(yàn)的幸福程度。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析與處理。計(jì)量資料以±S表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者生存質(zhì)量得分的比較 干預(yù)前2組患者慢性阻塞性肺疾病臨床問卷中癥狀、心理、日?；顒?dòng)及總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù) 24周末觀察組患者癥狀、心理、日?；顒?dòng)及總分低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組干預(yù)前和干預(yù)24周末的癥狀、心理、日?；顒?dòng)及總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組干預(yù)前和干預(yù)24周末的癥狀和日?；顒?dòng)評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），心理及總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 2組慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者生存質(zhì)量得分的比較（±S，分）

表1 2組慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者生存質(zhì)量得分的比較（±S，分）

癥狀心理干預(yù)前 干預(yù)24周末 t P 干預(yù)前 干預(yù)24周末 t P對(duì)照組 28 11.36±2.36 10.02±2.26 2.253 0.048 9.72±1.62 9.20±1.61 1.827 0.079觀察組 28 11.46±2.84 9.35±2.65 3.562 0.001 9.39±2.13 6.93±1.80 12.183 <0.001 t 0.752 2.213 1.980 13.572 P 0.471 0.045 0.065 <0.001日?；顒?dòng) 總分干預(yù)前 干預(yù)24周末 t P 干預(yù)前 干預(yù)24周末 t P對(duì)照組 28 12.76±2.09 11.60±1.71 2.086 0.049 33.39±5.32 32.18±5.08 1.948 0.064觀察組 28 12.75±2.24 9.07±2.54 12.391 <0.001 34.61±6.10 25.29±5.95 18.492 <0.001 t 0.532 8.364 1.912 15.382 P 0.674 <0.001 0.066 <0.001組別 n組別 n

2.2 2組慢性阻塞性肺疾病患者主觀幸福感得分的比較 干預(yù)前2組患者總體情感指數(shù)、生活滿意度及總體幸福感指數(shù)得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)24周末觀察組總體情感指數(shù)、生活滿意度及總體幸福感指數(shù)得分高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組干預(yù)前和干預(yù)24周末的總體情感指數(shù)、生活滿意度及總體幸福感指數(shù)得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組干預(yù)前和干預(yù)24周末總體情感指數(shù)、生活滿意度及總體幸福感指數(shù)得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 2組慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者主觀幸福感得分的比較（±S，分）

表2 2組慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者主觀幸福感得分的比較（±S，分）

總體情感指數(shù)得分 生活滿意度得分 總體幸福感指數(shù)得分干預(yù)前 干預(yù)后 t P 干預(yù)前 干預(yù)后 t P 干預(yù)前 干預(yù)后 t P對(duì)照組 28 20.71±2.80 21.32±3.55 1.732 0.142 2.89±0.50 3.00±0.54 1.802 0.083 5.61±0.82 5.92±0.91 1.472 0.165觀察組 28 20.07±3.59 37.50±7.17 15.586 0.000 2.82±0.55 4.79±0.79 13.107 0.000 5.56±1.04 9.47±1.66 13.273<0.001 t 1.803 14.456 1.913 15.632 0.543 11.438 P 0.141 <0.001 0.080 <0.001 0.596 <0.001組別 n

3 討論

3.1 歌唱療法可提高慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的生存質(zhì)量 歌唱療法已作為主動(dòng)性音樂治療中的一種具體方法技術(shù)，被廣泛運(yùn)用于心理和生理疾病的臨床康復(fù)治療中，通過放聲歌唱使患者不良情緒減輕，呼吸功能得到改善[9，16]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)24周末觀察組患者癥狀、心理、日?；顒?dòng)及總分低于對(duì)照組（P＜0.05），得分較低提示患者慢性阻塞性肺疾病臨床癥狀較輕，其生存質(zhì)量水平較高。究其原因，觀察組在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，給予歌唱療法。歌唱療法包括肌肉放松、呼吸練習(xí)、發(fā)聲練習(xí)和歌曲演唱[10]。呼吸練習(xí)、發(fā)聲練習(xí)、唱歌均能擴(kuò)大肺活量，增加肺泡通氣量，減少肺泡殘氣量，使患者的活動(dòng)耐力增加，因此觀察組患者的日?；顒?dòng)受限得到明顯的改善，其次還可以鍛煉患者的膈肌、腹肌、下胸部肌肉的活動(dòng)，呼吸肌肉鍛煉，氣道清除痰液功能的增強(qiáng)，患者咳嗽咳痰、氣促癥狀得到有效緩解。通過唱歌可以調(diào)節(jié)人的大腦皮層、大腦邊緣系統(tǒng)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等，起到調(diào)整心境和情緒、緩解緊張焦慮情緒的作用[17]，唱歌是特殊的心理療法，是通往潛意識(shí)的捷徑，易產(chǎn)生自由聯(lián)想，更可以承載移情和反移情，是把潛意識(shí)的感情提高到意識(shí)層面上來的有效途徑，用演唱歌曲的方式來釋放患者不安的心境和轉(zhuǎn)換緊張的心情，從而可以疏瀉不良情緒。歌唱對(duì)調(diào)節(jié)情緒具有特殊的作用，可以通過演唱歌曲使治療對(duì)象從各種負(fù)面的、消極的情緒中解脫出來[18]。本研究對(duì)象均是老年人，因此選擇較熟悉的經(jīng)典老歌，干預(yù)24周末患者不良情緒明顯改善，這與其他學(xué)者研究結(jié)果一致[7，19]。本研究結(jié)果顯示對(duì)照組干預(yù)前和干預(yù)24周末的癥狀和日?；顒?dòng)評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這可能與患者每天堅(jiān)持做呼吸功能鍛煉有關(guān)，堅(jiān)持進(jìn)行呼吸功能鍛煉可改善患者的肺功能，但對(duì)照組患者在做呼吸功能鍛煉時(shí)，是一種被動(dòng)的行為，為了減輕病癥所采取迫于無奈的措施，因此干預(yù)24周末患者的的心理狀況沒有得到明顯改善。本研究觀察組給予歌唱療法后患者咳嗽咳痰、氣促癥狀減輕，日常活動(dòng)能力增加，不良情緒減輕，從而提高了患者的生存質(zhì)量。

3.2 歌唱療法可提高慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的主觀幸福感 主觀幸福感是指?jìng)€(gè)體對(duì)其生存質(zhì)量所做的情感性和認(rèn)知性的整體評(píng)價(jià)，具有主觀性、穩(wěn)定性和整體性等特性，主要由2部分構(gòu)成：情感平衡和生活滿意度。情感平衡包含積極情感和消極情感，生活滿意度是個(gè)體對(duì)生活的綜合判斷。影響慢性阻塞性肺疾病患者主觀幸福感的主要因素有病情、經(jīng)濟(jì)壓力、自評(píng)健康狀況等，慢性阻塞性肺疾病患者病情往往呈漸進(jìn)性加重，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，使患者產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，而自評(píng)健康受患者主觀情緒的影響，從而使患者的主觀幸福感較低，而疾病所致的身心痛苦、缺乏治療信心及擔(dān)心不良后果使其情緒更為低落，影響患者的幸福感體驗(yàn)和生活滿意度。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)24周末觀察組總體情感指數(shù)、生活滿意度及總體幸福感指數(shù)得分高于對(duì)照組（P＜0.05）。究其原因，觀察組給予歌唱療法，歌唱療法使患者不良情緒改善，從而使患者的痛苦、沮喪、孤獨(dú)等情感得到緩解。觀察組患者大聲演唱容易將不良情緒宣泄，同時(shí)歌唱療法能激發(fā)其對(duì)生活的信心和美好的向往[18]，使患者的生活滿意度提高。從馬斯洛的層次需要理論考慮，歌唱療法使患者的精神需求得到一定的滿足，因此能提高患者的主觀幸福感。

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Influence of Singing Therapy on Quality of Life and Subjective Well-being of Community Patients with Stable COPD

LIU Hua,SONG Mei,ZHOU Xiao-lan,HUANG Li
(School of Nursing,Xi’an Medical University,Xi’an 710021,China)

ObjectivesTo explore the effects of singing therapy on quality of life and subjective well-being of patients with stable COPD.MethodsFifty-six COPD patients were randomly divided into intervention group and control group.Intervention group

health education and singing therapy for 24 weeks,and control group only health education.Patients in both groups were investigated by COPD clinical questionnaire(CCQ)and index of well-being(IWB)for their quality of life and subjective well-being before and 24-week after intervention.ResultsThere was a significant difference between intervention group and control group after 24-week intervention（P＜0.05)and in intervention group before and after the intervention(P＜0.05).Patients in intervention group scored highly in terms of index of general affect,life datisfaction and general well-being index (P＜0.05) and in control group,patients’score of index of general affect,life datisfaction and general well-being index showed statistical significance before and after the intervention (P＜0.05).ConclusionSinging therapy has an impact on the quality of life and subjective well-being of COPD patients in stable stage.

singing therapy;chronic obstructive pulmonary disease;stable;quality of life;subjective well-being

R471

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.10.049

2015-10-10

陜西省社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目（2014G01）；西安醫(yī)學(xué)院校級(jí)課題（12FZ21）

劉 華（1978-），女，陜西咸陽(yáng)人，碩士，講師。

方玉桂 謝文鴻]