徐 華,唐 巍

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷臨床學(xué)院，安徽 合肥 230000)

?

針刺配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后平衡功能障礙有效性的系統(tǒng)分析*

徐 華,唐 巍△

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷臨床學(xué)院，安徽 合肥 230000)

目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后平衡功能障礙的有效性。方法：計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤(pán)數(shù)據(jù)庫(kù)，收集針刺配合康復(fù)訓(xùn)練與單純康復(fù)訓(xùn)練療效比較的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；使用RevMan5.2軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：本研究納入文獻(xiàn)14篇，共1103例患者。針刺配合康復(fù)治療的Berg平衡量表[SMD=6.10，95%CI(5.39，6.82)，P<0.00001]、FMA平衡功能評(píng)定[SMD=1.68，95%CI(1.47，1.91)，P<0.00001]、Bathel指數(shù)[SMD=5.90，95%CI(4.78，7.02)，P<0.00001]、改良Bathel指數(shù)[SMD=1.48，95%CI(1.05，1.91)，P<0.0001]、FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定[SMD=1.07，95%CI(0.87，1.27)，P<0.0001]、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分[SMD=-1.60，95%CI(-2.10，-1.11)，P<0.0001]均優(yōu)于單獨(dú)康復(fù)治療;而以Barthel指數(shù)為基礎(chǔ)的療效評(píng)定[RR=1.16，95%CI(0.98，1.37)，P=0.08]兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后平衡障礙有效。由于所納入研究整體質(zhì)量不高，該結(jié)論尚需嚴(yán)格設(shè)計(jì)的高質(zhì)量、大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。

針刺；腦卒中；平衡功能；Meta分析；系統(tǒng)評(píng)價(jià)

世界范圍內(nèi)，腦卒中都是一種常見(jiàn)的、嚴(yán)重的疾病[1]。據(jù)估計(jì)，世界每5000萬(wàn)的中風(fēng)幸存者，有25%～74%在日常生活中需要部分或完全的幫助。在日常生活中步行的障礙對(duì)患者的生活影響最大，研究發(fā)現(xiàn)多達(dá)80%的患者在發(fā)病初期失去獨(dú)立的步行能力[2]。腦卒中患者常表現(xiàn)出不對(duì)稱(chēng)的平衡，從而影響患者步行的穩(wěn)定性，并可導(dǎo)致獨(dú)立步行障礙。提高平衡是改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者獨(dú)立生活的關(guān)鍵。平衡的破壞不僅限制了腦卒中患者的獨(dú)立生活，而且使他們處于較高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。跌倒會(huì)導(dǎo)致身體機(jī)能下降，反過(guò)來(lái)影響患者的平衡和步態(tài)能力進(jìn)一步改善，甚至患者心理抗拒獨(dú)立步行。因此，在腦卒中康復(fù)的一個(gè)主要目標(biāo)是改善步行能力。平衡能力是改善行走能力主要因素[3-4]。有很多的基于神經(jīng)科學(xué)的治療方法，提高偏癱患者平衡和步態(tài)能力，如重量轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、3D的視覺(jué)反饋訓(xùn)練以及通過(guò)任務(wù)導(dǎo)向的方法訓(xùn)練改善患者的平衡，提高患者的步行能力[5-7]。針刺是中醫(yī)治療腦卒中常用方法，康復(fù)訓(xùn)練是西醫(yī)治療腦卒中的一種常用方法,基于大腦可塑性理論基礎(chǔ)上,發(fā)展了很多治療技術(shù)，如Brunstrom技術(shù)、Bobath技術(shù)、Rood技術(shù)、PNF技術(shù)等。在我國(guó)的康復(fù)科中，針刺治療與康復(fù)訓(xùn)練并存，歸屬于大的康復(fù)治療范疇。特別在腦卒中的治療，二者常結(jié)合使用，取得了不錯(cuò)的療效。腦卒中后平衡障礙是運(yùn)動(dòng)功能障礙的一種，針刺配合康復(fù)治療較為常用。國(guó)內(nèi)外對(duì)腦卒中后平衡功能障礙干預(yù)措施中，針刺配合康復(fù)訓(xùn)練成為了一個(gè)較為普遍的手段并且取得較好的療效。目前針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療中腦卒中后平衡功能障礙的系統(tǒng)評(píng)價(jià)尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究收集針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后平衡障礙的臨床研究，通過(guò) Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法證明其有效性。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類(lèi)型 研究對(duì)象為采用RCT(隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))或qRCT(半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))的臨床研究。臨床研究采用或不采用盲法且為中文或英語(yǔ)。

1.1.2 干預(yù)措施 針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練為治療組的干預(yù)措施,對(duì)照組采用康復(fù)訓(xùn)練。主要有常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、Bobath技術(shù)、減重訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)療法等。

1.1.3 納入對(duì)象 研究對(duì)象有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)(中醫(yī)或西醫(yī)),所有研究對(duì)象均確診患有腦卒中且存在平衡功能障礙，病程1年以?xún)?nèi)，不考慮納入研究對(duì)象的中醫(yī)證型、病史、性別、年齡等。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①因顱腦外傷所致平衡功能障礙患者；②因其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致平衡功能障礙患者；③因腦部腫瘤等致平衡功能障礙患者；④針刺中混合電/艾灸等療法為治療組或者針刺為對(duì)照組的臨床對(duì)照研究;⑤明確神經(jīng)改善類(lèi)藥物參與治療組和對(duì)照組。

1.3 結(jié)局指標(biāo)

①Berg平衡量表；②Fugl-meyer 平衡功能評(píng)定；③Barthel指數(shù)；④改良Bathel指數(shù)；⑤Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定；⑥神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分；⑦以Barthel指數(shù)為基礎(chǔ)的療效評(píng)定。

2 檢索策略

2.1 數(shù)據(jù)庫(kù)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)有：CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、VIP、CBM，英文數(shù)據(jù)庫(kù)為 PubMed、Cochrane Library，計(jì)算機(jī)的檢索時(shí)間為從各數(shù)據(jù)庫(kù)最早收錄文獻(xiàn)時(shí)到2016年3月。將主題詞與自由詞相結(jié)合的方式對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索進(jìn)行檢索。通過(guò)CNKI演示中文檢索,通過(guò)PubMed演示英文檢索,檢索并篩選所需的文獻(xiàn)。見(jiàn)表 1。

表1 檢索方法

2.2 人工檢索

對(duì)納入研究的參考文獻(xiàn)等利用人工方式再次進(jìn)行檢索。

2.3 文獻(xiàn)篩選

對(duì)所有文獻(xiàn)的題目和摘要進(jìn)行詳細(xì)閱讀，然后剔除非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn),剔除與本次系統(tǒng)分析所需的研究類(lèi)型、疾病類(lèi)型、干預(yù)措施不相同的臨床研究,通過(guò)下載獲取可能被納入文獻(xiàn)的全文。對(duì)上述篩選后的所有文獻(xiàn)依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行再次篩選，然后確定最終的文獻(xiàn)。

2.4 資料提取

資料提取表包含下面一些內(nèi)容：①基本信息:囊括第一作者姓名以及文章見(jiàn)刊時(shí)間；②患者的一些基本信息:納人例數(shù)、男女比例、該病的病程等;③方法學(xué)特征:本研究的設(shè)計(jì)類(lèi)型、盲法是否被使用等；④干預(yù)措施:治療的強(qiáng)度和療程等；⑤結(jié)局治標(biāo):Berg平衡量表、Fugl-meyer平衡功能評(píng)定、Barthel指數(shù)、改良Bathel指數(shù)、Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分、以Barthel指數(shù)為基礎(chǔ)的療效評(píng)定；⑥研究報(bào)道的完整性:是否存在受試者中途退出、脫落、失訪等情況。

3 文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)與統(tǒng)計(jì)

3.1 評(píng)價(jià)方法

依據(jù)5.1.0版《CocharleHalldbook系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)》來(lái)判斷研究偏倚:①是否正確使用隨機(jī)分配方法；②分配隱藏是否有,同時(shí)其隱藏方案是否充分；③采用盲法情況，是單盲還是雙盲，還是未采用；④在研究過(guò)程中有無(wú)參與者的退出、失訪、脫落,上述情況如存在,對(duì)研究是否進(jìn)行了意向性分析；⑤研究結(jié)果進(jìn)行了選擇性報(bào)道是否存在；⑥其他來(lái)源的偏倚是否存在。對(duì)各研究結(jié)果,在上述6條給予“是”“否”“不清楚”的判斷。對(duì)所有文獻(xiàn)的篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)以及文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)提取均由兩位評(píng)價(jià)者獨(dú)立平行完成，若出現(xiàn)不一致之處由評(píng)價(jià)者共同協(xié)商以致達(dá)成一致意見(jiàn)，無(wú)法達(dá)成一致，可由獨(dú)立于二者的第三位評(píng)價(jià)者仲裁。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Revman 5.2軟件(Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的)對(duì)從文獻(xiàn)中提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用RR以及95% CI對(duì)計(jì)數(shù)資料的分類(lèi)變量進(jìn)行合并分析；采用MD及其95% CI對(duì)計(jì)量資料的變量進(jìn)行合并分析；以P<0.05為統(tǒng)計(jì)分析基線。使用χ2檢驗(yàn)和I2對(duì)合并數(shù)據(jù)的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)；研究間無(wú)異質(zhì)性時(shí)(P>0.10，I2≤50%)，使用固定效應(yīng)模型；若存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，此時(shí)需要分析其異質(zhì)性來(lái)源，對(duì)某些可能導(dǎo)致研究異質(zhì)性的因素需要進(jìn)行亞組分析，對(duì)數(shù)據(jù)無(wú)法合并分析則需要采用描述性分析方法。對(duì)結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性可以通過(guò)敏感性分析來(lái)判斷，使用倒漏斗圖判斷研究是否存在發(fā)表偏倚。

4 結(jié)果

4.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本系統(tǒng)分析共檢索到287篇文獻(xiàn)，排除234篇重復(fù)，依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后，14篇文獻(xiàn)被納入研究。13篇中文，1篇英文，所納入的研究均來(lái)自中國(guó)，納入的研究總共有1016例，其中治療組511例，對(duì)照組505例，納入研究的時(shí)間為2006—2016年。見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

4.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量

納入的14項(xiàng)研究[8-21]均來(lái)源于住院或門(mén)診病例，病例基本特征詳見(jiàn)表2和表3。有14項(xiàng)研究[8-21]采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)在第四屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議(1995)上通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有3項(xiàng)研究[8,10,15]采用《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》(中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定)作為疾病的診斷。有8項(xiàng)研究[8,10,13,15-16,18,20-21]以Berg平衡量表為療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)；有6項(xiàng)研究[9,12-14,17,19]以Fugl-meyer平衡功能評(píng)定為療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)；有5項(xiàng)研究[14-15,19-21]Barthel指數(shù)為療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的，各有2項(xiàng)研究以改良Barthel指數(shù)[8,14]、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分[12,19]和Barthel指數(shù)有效性[20,21]為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)；有7項(xiàng)研究[8,10-12,14,17,21]以Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定為療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。綜合有

表2 納入研究的基本特征(1)

表3 納入研究的基本特征(2)

注:①Berg平衡量表；②Barthel指數(shù)；③改良Barthel指數(shù)；④FMA平衡評(píng)定量表；⑤FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表；⑥神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(NBD)；⑦Barthel 指數(shù)療效評(píng)定；⑧Berg平衡量表療效評(píng)定；⑨FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定療效評(píng)定；總體療效評(píng)定；前后重心移動(dòng)軌跡的長(zhǎng)與橢圓表面積的比值；下肢痙攣評(píng)定；功能獨(dú)立性指數(shù)

效性[11]和以Berg平衡[21]、FMA運(yùn)動(dòng)功能[21]為基礎(chǔ)判斷有效性的評(píng)價(jià)各1項(xiàng)研究。以前后重心移動(dòng)軌跡的長(zhǎng)與橢圓表面積的比值[18]、下肢痙攣評(píng)定[14]和功能獨(dú)立性指數(shù)(FM)[10]為療效評(píng)定各1項(xiàng)研究。

納入的14項(xiàng)研究中，采用RCT隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)有12項(xiàng)，采用qRCT對(duì)照設(shè)計(jì)2項(xiàng),見(jiàn)表2。對(duì)隨機(jī)方法作了描述有6項(xiàng)研究，其中采用隨機(jī)數(shù)字表法有5項(xiàng)研究[8,14,16,20-21]，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)法有1項(xiàng)研究[9]。所有納入的研究中，對(duì)基線進(jìn)行了闡述有13項(xiàng)研究，其中對(duì)基線有數(shù)據(jù)描述有11項(xiàng)研究[10-15,17-21]，只是提到基線有可比性有2項(xiàng)研究[8,16]，所有納入研究中未提及基線比較僅有1項(xiàng)研究[9]。報(bào)道病例退出、失訪、脫落有1項(xiàng)研究[13]，所有納入的研究均未對(duì)缺失數(shù)據(jù)進(jìn)行意向性(ITT)分析,對(duì)治療后的隨訪有1項(xiàng)研究[16]。見(jiàn)表4。

4.3 Meta分析結(jié)果

4.3.1 Berg平衡量表 8個(gè)試驗(yàn)[8,10,13,15-16,18,20-21]通過(guò)Berg平衡量表測(cè)量腦卒中患者平衡功能，見(jiàn)圖2、圖3。治療組與對(duì)照組間異質(zhì)性檢驗(yàn)異質(zhì)性較高(χ2=23.03，P≤0.002，I2=70%，固定效應(yīng)模型)。剔除可能引起異質(zhì)性的研究[16]后，異質(zhì)性消失(χ2=8.44，P=0.21，I2=29%，固定效應(yīng)模型)。Meta分析結(jié)果：治療組和對(duì)照組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=6.10，95%CI(5.39，6.82)，P<0.000 01],針刺配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后平衡功能的療效高于單純康復(fù)治療。

表4 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖2 兩組Berg平衡量表得分比較

圖3 兩組Berg平衡量表得分比較

4.3.2 FMA平衡功能評(píng)定 6個(gè)研究[9,12-14,17,19]通過(guò)FMA平衡功能量表測(cè)量腦卒中患者平衡功能，見(jiàn)圖4。研究間存在異質(zhì)性(χ2=230.57，P<0.000 01，I2=98%)，對(duì)其異質(zhì)性的來(lái)源探討，推測(cè)可能使用的評(píng)定者不同引起，在此種情況下更改為隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果：治療組和對(duì)照組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.68，95%CI(1.47，1.91)，P<0.000 01]，針刺配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后平衡功能的療效優(yōu)于單純康復(fù)治療。敏感性分析發(fā)現(xiàn)合并效應(yīng)量在分別剔除6項(xiàng)研究后仍存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖4 兩組FMA平衡功能評(píng)定量表得分比較

4.3.3 Bathel指數(shù) 5個(gè)試驗(yàn)[14-15,19-21]通過(guò)Bathel指數(shù)測(cè)量腦卒中患者平衡功能，見(jiàn)圖5、圖6。綜合組與對(duì)照組之間異質(zhì)性檢驗(yàn)異質(zhì)性高(χ2=9.47，P≤0.05，I2=58%，固定效應(yīng)模型)。剔除可能引起異質(zhì)性的研究[21]后，異質(zhì)性消失(χ2=4.31，P=0.23，I2=30%，固定效應(yīng)模型)。Meta分析結(jié)果：治療組和對(duì)照組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=5.90，95%CI(4.78，7.02)，P<0.000 01]，針刺配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后平衡功能的療效高于單純康復(fù)治療。

圖5 兩組Bathel指數(shù)得分比較

圖6 兩組Bathel指數(shù)得分比較

4.3.4 改良Bathel指數(shù) 2個(gè)試驗(yàn)[8,14]通過(guò)FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表測(cè)量腦卒中患者平衡功能，見(jiàn)圖7。綜合組與對(duì)照組之間異質(zhì)性檢驗(yàn)異質(zhì)性高(χ2=6.75，P<0.009，I2=85%，固定效應(yīng)模型)。對(duì)其異質(zhì)性的來(lái)源探討，推測(cè)可能使用的評(píng)定者不同引起，在此種情況下更改為隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果：治療組和對(duì)照組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.48，95%CI(1.05，1.91)，P<0.000 1]，針刺配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后平衡功能的療效高于單純康復(fù)治療。敏感性分析發(fā)現(xiàn)合并效應(yīng)量在分別剔除2項(xiàng)研究后仍都存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖7 兩組改良Bathel指數(shù)得分比較

4.3.5 FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 7個(gè)試驗(yàn)[8,10-12,14,17,21]通過(guò)FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表測(cè)量腦卒中患者平衡功能，見(jiàn)圖8。綜合組與對(duì)照組之間異質(zhì)性檢驗(yàn)異質(zhì)性高(χ2=59.26，P<0.000 01，I2=90%，固定效應(yīng)模型)。對(duì)其異質(zhì)性的來(lái)源探討，推測(cè)可能使用的評(píng)定者不同引起，在此種情況下更改為隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果：治療組和對(duì)照組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.07，95%CI(0.87，1.27)，P<0.000 1]，針刺配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后平衡功能的療效高于單純康復(fù)治療。敏感性分析發(fā)現(xiàn)合并效應(yīng)量在分別剔除7項(xiàng)研究后仍都存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖8 兩組FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表得分比較

4.3.6 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分 2個(gè)試驗(yàn)[12,19]通過(guò)神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分測(cè)量腦卒中患者平衡功能，見(jiàn)圖9。綜合組與對(duì)照組之間異質(zhì)性檢驗(yàn)較好(χ2=0.04，P=0.84，I2=0%),故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果：治療組和對(duì)照組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.60，95%CI(-2.10，-1.11)，P<0.0001]，針刺配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后平衡功能的療效高于單純康復(fù)治療。

圖9 兩組神經(jīng)功能缺損程序評(píng)分比較

4.3.7 Barthel指數(shù)療效評(píng)定 2個(gè)試驗(yàn)[20-21]比較了治療后腦卒中患者平衡功能Barthel指數(shù)的療效情況，見(jiàn)圖10。綜合組與對(duì)照組之間異質(zhì)性檢驗(yàn)較好(χ2=0.05，P=0.90，I2=0%),故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果：治療組和對(duì)照組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.16，95%CI(0.98，1.37)，P=0.08]，針刺配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后平衡功能障礙患者的Barthel指數(shù)的療效與單純康復(fù)治療差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖10 兩組Barthel 指數(shù)療效比較

4.3.8 發(fā)表偏倚性 比較針刺配合康復(fù)訓(xùn)練與單純康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后平衡功能障礙Berg平衡量表的文章發(fā)表偏倚性情況，納入Berg量表的研究有8篇[8,10,13,15-16,18,20-21]，本研究的倒漏斗圖如圖11。其圖形對(duì)稱(chēng)性不夠，提示文章發(fā)表偏倚性較差。

圖11 納入研究發(fā)表偏倚的漏斗圖

5 討論

針刺配合康復(fù)訓(xùn)練為我國(guó)康復(fù)科特有的一種治療模式，在治療腦卒中方面積累了許多經(jīng)驗(yàn)，能夠綜合的改善腦卒中患者各種功能障礙。腦卒中患者常存在不同程度的平衡障礙，同時(shí)平衡控制是一種復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)技巧，其在改善患者步行能力上有著重要的作用。近年來(lái)，臨床上關(guān)于針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中患者平衡功能的研究逐年增多，目前還沒(méi)該方面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。14項(xiàng)(共1016例患者)研究被本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入，樣本量42～140例,療程8天～3個(gè)月。Meta分析結(jié)果顯示，針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后平衡障礙有效，且療效優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練。

5.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究納入RCT有12項(xiàng)，qRCT有2項(xiàng)，對(duì)隨機(jī)方法描述的有6項(xiàng)，有2項(xiàng)采用單盲，報(bào)告失訪、退出或剔除情況的有1項(xiàng)，報(bào)道隨訪的有1項(xiàng)，納入的研究均未在研究中交代分配方案隱藏，選擇性、實(shí)施和測(cè)量性偏倚均存在高度可能性。考慮可能原因如下：①大多數(shù)研究所使用的隨機(jī)方法未能明確，僅有少量研究涉及到盲法，研究沒(méi)有統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；②針刺選穴和康復(fù)訓(xùn)練的方法以及訓(xùn)練強(qiáng)度和療程不一；③不能對(duì)所納入全部研究進(jìn)行隨訪，未報(bào)道研究中的不良事件；④樣本量較少，未涉及到多中心的研究。綜上所述，方法學(xué)和資料不足等為多數(shù)納入的研究存在的問(wèn)題，研究的整體質(zhì)量偏低。

5.2 納入研究的有效性分析

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，從Berg平衡量表、Fugl-meyer平衡功能評(píng)定、Barthel指數(shù)、改良Bathel指數(shù)、Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定及神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分方面確認(rèn)針刺配合康復(fù)訓(xùn)練優(yōu)于康復(fù)治療，從以Barthel指數(shù)為基礎(chǔ)的療效評(píng)定來(lái)看針刺配合康復(fù)訓(xùn)練與單純康復(fù)訓(xùn)練療效差不多，但該項(xiàng)只有兩項(xiàng)研究進(jìn)行了分析，通過(guò)總體分析表明針刺配合康復(fù)治療可能對(duì)治療腦卒中后平衡障礙有效。納人研究療程多數(shù)為20～40天，分別有1項(xiàng)研究療程為8天和3月，表明針刺配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后平衡障礙的1個(gè)月左右的療效優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練，但目前尚無(wú)系統(tǒng)評(píng)價(jià)其長(zhǎng)期療效。沒(méi)有研究報(bào)道不良反應(yīng)情況，可能需要進(jìn)一步研究。

5.3 納入研究的局限性與對(duì)未來(lái)研究的建議

隨機(jī)和隱蔽分組在研究報(bào)道未進(jìn)行詳細(xì)的描述,盡可能在臨床研究中使用盲法以及如實(shí)的報(bào)道研究中出現(xiàn)退出、失訪和脫落等情況。采用公認(rèn)平衡評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范針刺配穴和康復(fù)技術(shù)?？傊?基于目前證據(jù),從Berg平衡量表、Fugl-meyer平衡功能評(píng)定、Barthel指數(shù)、改良Bathel指數(shù)、Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分等方面針刺配合康復(fù)向來(lái)的療效都高于單純康復(fù)治療，表明針刺配合康復(fù)治療對(duì)治療腦卒中后平衡功能障礙有效，且優(yōu)于單純康復(fù)治療。納入研究整體質(zhì)量較差，因此對(duì)針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后平衡功能障礙的有效性評(píng)價(jià),尚需要高質(zhì)量的RCT研究。

[1] Kim SM,Han EY,Kim BR,et al.Clinical application of circuit training for subacute stroke patients:a preliminary study[J].J Phys Ther Sci,2016,28(1):169-174

[2] Van de Port IG,Wevers LE,Lindeman E,et al.Effects of circuit training as alternative to usual physiotherapy after stroke:randomised controlled trial[J].Bmj,2012,344:e2672

[3] Park GD,Choi JU,Kim YM.The effects of multidirectional stepping training on balance,gait ability,and falls efficacy following stroke[J].J Phys Ther Sci,2016,28(1):82-86

[4] Bang DH,Cho HS.Effect of body awareness training on balance and walking ability in chronic stroke patients:a randomized controlled trial[J].J Phys Ther Sci,2016,28(1):198-201

[5] Michaelsen SM,Dannenbaum R,Levin MF.Task-specific training with trunk restraint on arm recovery in stroke:randomized control trial[J].Stroke,2006,37(1):186-192

[6] Lellan MJ,Patla AE.Stepping over an obstacle on a compliant travel surface reveals adaptive and maladaptive changes in locomotion patterns[J].Exp Brain Res,2006,173(3):531-538

[7] Ko Y,Ha H,Bae YH,et al.Effect of space balance 3D training using visual feedback on balance and mobility in acute stroke patients[J].J Phys Ther Sci,2015,27(5):1593-1596

[8] 李國(guó)輝,陳惠,何宇峰,等.針刺結(jié)合減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者平衡功能的影響[J].針灸臨床雜志,2006,22(6):11-13

[9] 蔡定均,廖方正,付弋,等.針刺結(jié)合康復(fù)鍛煉改善腦卒中患者平衡功能及其影響因素的臨床研究[J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2006,24(10):1862-1863

[10] 何希俊,張志強(qiáng),譚吉林,等.針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后平衡障礙療效觀察[J].上海針灸雜志,2008,27(7):7-8

[11] 劉曉磊,徐鳳鳴.針刺配合康復(fù)治療偏癱平衡功能障礙40例[J].針灸臨床雜志,2009,25(8):8-9

[12] 高強(qiáng),關(guān)敏,何成奇,等.運(yùn)動(dòng)治療及針刺對(duì)急性期腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)與平衡功能的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2010,25(8):764-767

[13] 陳越峰,陳新,牟欣,等.針刺療法結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)治療腦中風(fēng)患者平衡功能障礙的臨床觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2010,29(14):36-37

[14] 王魁,劉經(jīng)星,楊翊,等.透刺配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后患側(cè)下肢功能的影響[J].上海針灸雜志,2013(7):539-541

[15] 張紅巖,李佩芳.針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后平衡障礙的療效觀察[J].世界針灸雜志(英文版),2014,24(2):25-29

[16] 王濤,李佩芳,浦芳,等.針刺督脈結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者平衡功能的臨床觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2014(3):16-19

[17] 張世亮,代杰,田蕊.頭針配合Bobath技術(shù)及運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦梗死患者運(yùn)動(dòng)能力及平衡功能的影響[J].河北中醫(yī),2014(3):341-343

[18] 王磊,董博,劉繼超,等.頭針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)偏癱患者平衡功能的影響[J].中醫(yī)藥信息,2015(3):97-98

[19] 孟德勇,王宏雙.頭針聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練治療腦卒中平衡障礙的臨床研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015(27):3035-3037

[20] 尤陽(yáng),孟慶芳.運(yùn)動(dòng)想象療法結(jié)合頭針療法對(duì)腦卒中患者平衡功能恢復(fù)的影響[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2015(7):700-701

[21] 霍磊,傅凱麗,趙曼麗,等.調(diào)神益髓針刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后平衡功能障礙臨床觀察[J].上海針灸雜志,2016(2):149-152

Effectiveness of Acupuncture and Rehabilitation Trainingon Balance Function after Stroke:A Systematic Review

XU Hua,TANG Wei△

(AnhuiUniversityofChineseMedicine,Hefei230000,China)

Objective：To assess the effectiveness of acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of balance dysfunction after stroke.Methods：Retrieve from CBMdisc, CNKI, VIP and Wanfang database.Collect clinically randomized controlled trials of comparison of acupuncture combined with rehabilitation training and simple rehabilitation training,and assess the quality of the included studies by using RevMan5.2 software Meta analysis.Results：There were totally 14 literatures, involving 1 103 patients . The Berg Balance Scale [SMD=6.10,95% CI(5.39,6.82)P<0.00001],FMA function evaluation [SMD=1.68,95% CI(1.47,1.91)P<0.00001], bathel index [SMD=5.90,95% CI(4.78,7.02)P<0.00001],Modified Bathel Index [SMD=1.48,95% CI(1.05,1.91),P<0.0001],FMA motor function evaluation [SMD=1.07,95% CI(0.87,1.27)P<0.0001],neural function defect score [SMD=-1.60,95% CI(-2.10,-1.11)P<0.0001] and the Barthel index were as the basis to evaluate the curative effect [RR=1.16,95% CI(0.98,1.37)P=0.08].There was no significant difference between two groups.Conclusion：Acupuncture combined with rehabilitation training is effective in the treatment of balance disorder after stroke. Because the quality of the included studies is not high, the conclusion still needs to be randomized controlled trials with high quality of strict design and large samples.

Acupuncture;Stroke;Balance function;Meta analysis;Systematic review

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目,編號(hào)：81373711；安徽高?？蒲袆?chuàng)新平臺(tái)建設(shè)項(xiàng)目,編號(hào)：2015TD033。

徐華(1988-)，女，2014級(jí)針灸推拿專(zhuān)業(yè)碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向：針灸防治腦血管疾病。

△通訊作者：唐巍(1969-),女，教授，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：針灸防治腦血管疾病。

R246.6

A

1005-0779(2016)11-0055-07

2016-04-15

文 獻(xiàn) 研 究