王 軍,崔征宇,陳建宏

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

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推拿結(jié)合下頸段抗阻運(yùn)動(dòng)治療頸型頸椎病的臨床觀(guān)察

王 軍1,崔征宇2△,陳建宏2

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

目的：觀(guān)察推拿結(jié)合下頸段抗阻運(yùn)動(dòng)治療頸型頸椎病的有效性與可靠性。方法：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院推拿科門(mén)診選擇60名頸型頸椎病患者，隨機(jī)平均分為治療組與對(duì)照組。治療組進(jìn)行頸部推拿結(jié)合下頸段抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療，對(duì)照組采用常規(guī)推拿法。應(yīng)用視覺(jué)模擬量表(VAS評(píng)分)、頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)和顱頸角(Craniovertebral Angle,CV angle)對(duì)兩組治療前、治療后以及隨訪(fǎng)時(shí)的相關(guān)癥狀和體征評(píng)分。此外選擇頸椎健康組30名，測(cè)量CV angle作比較。結(jié)果：①治療后兩組VAS評(píng)分、NDI指數(shù)均有改善(P<0.05)，但治療組更顯著，優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。②兩組患者在治療后CV angle有顯著差異(P<0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組；但兩組患者與健康組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。③全部病例獲得2個(gè)月隨訪(fǎng)，治療組無(wú)明顯進(jìn)展病例，對(duì)照組2例進(jìn)展為神經(jīng)根型頸椎??；兩組間VAS評(píng)分與NDI指數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：推拿結(jié)合下頸段抗阻運(yùn)動(dòng)治療頸型頸椎病不僅能明顯改善癥狀，而且有較好的遠(yuǎn)期效果。

推拿;下頸段抗阻運(yùn)動(dòng);顱頸角;頸型頸椎病

頸椎病，多發(fā)于中老年人。伴隨現(xiàn)代生活方式中的習(xí)慣姿勢(shì)改變，頸椎病的發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。頸型頸椎病是頸椎病的初始癥型，主要癥狀為肩頸背部疼痛或頭痛。門(mén)診數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，92%以上頸型頸椎病者表現(xiàn)出頸部前伸姿勢(shì)(Forward Head Posture,FHP)。FHP是頸型頸椎病常見(jiàn)姿勢(shì)：第5、第6、第7頸椎與第1胸椎椎間關(guān)節(jié)屈曲導(dǎo)致斜方肌中下束、肩胛提肌、菱形肌等被動(dòng)拉長(zhǎng)而變薄弱。Edmondston等發(fā)現(xiàn)該類(lèi)患者在頸部處于正確姿勢(shì)時(shí)感覺(jué)不適，且已缺乏對(duì)正確姿勢(shì)的認(rèn)知[1]，因此患者的頭部與頸部極少處于正確位置，生活中頸部多處于靜態(tài)承載狀態(tài)。Gadotti等認(rèn)為，電腦工作者與駕駛員是這種姿勢(shì)的多發(fā)人群，所以發(fā)病率較高[2]。研究人員一直在尋找頸部客觀(guān)測(cè)量數(shù)據(jù)與疼痛之間的關(guān)系。Wilmarth和Hilliard等提出使用頭脊姿勢(shì)曲度儀(Head Posture Spinal Curvature Instrument)，被證明具有相關(guān)性[3]。后繼的研究中陸續(xù)發(fā)現(xiàn)顱頸角(Craniovertebral Angle,CV angle)測(cè)量值在健康者與頸部疼痛者之間具有顯著差異[4-6]。本研究就患者在不同治療過(guò)程中的主觀(guān)癥狀與客觀(guān)測(cè)量值的變化進(jìn)行深入研究。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

①采用2008年第三屆全國(guó)頸椎病專(zhuān)題座談會(huì)制定頸型頸椎病標(biāo)準(zhǔn)[7]。②年齡20～60歲，不限男女；確定無(wú)脊髓以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變；治療期間同意不服用非甾體藥物，不外用肌松劑藥物。③排除標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)但伴隨其他型頸椎病患者；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭者；懷疑椎管內(nèi)腫瘤者；任何病史以及已進(jìn)行治療，據(jù)研究者判斷可能干擾實(shí)驗(yàn)結(jié)果者；手法部位有皮膚損壞者者；不能完成治療與隨訪(fǎng)者。

1.2 一般資料

選取2014年9月至2016年3月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院推拿科門(mén)診頸型頸椎病患者60例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,各30例。兩組患者治療前一般情況無(wú)顯著差異，治療組與對(duì)照組比較，各項(xiàng)均P>0.05,見(jiàn)表1。

表1 治療組與對(duì)照組一般情況比較

1.3 測(cè)量?jī)x器及方法

CV angle測(cè)量使用寧波偉峰影像設(shè)備公司生產(chǎn)的WT3110A手機(jī)三腳架和Auman Software提供的sightLevel軟件。測(cè)量如圖1：被測(cè)量者端坐位，測(cè)量者標(biāo)記G7棘突體表處，并從被測(cè)試者右體側(cè)進(jìn)行拍攝；耳屏中點(diǎn)與G7棘突的連線(xiàn)與水平線(xiàn)的夾角即為CV angle。拍攝時(shí)使用三腳架支撐，先調(diào)節(jié)三腳架高度使鏡頭高度與G7棘突同一水平。使用sightLevel軟件，旋轉(zhuǎn)設(shè)備屏幕中位線(xiàn)至與G7耳屏連線(xiàn)重合時(shí)，記錄角度。

圖1 CV angle測(cè)量示意圖

1.4 治療方法

治療組采用揉、捻、彈、撥等手法，對(duì)痙攣部位放松，再進(jìn)行等速抗阻運(yùn)動(dòng)。施術(shù)者坐于患者身后，雙手托住患者枕頸部，囑咐患者進(jìn)行緩慢的后仰運(yùn)動(dòng)。動(dòng)作要領(lǐng)：囑患者內(nèi)收下頜做后仰運(yùn)動(dòng)，即斜方肌上束、頭半棘肌、頭夾肌被動(dòng)牽拉而不發(fā)生主動(dòng)收縮，斜方肌中下束、肩胛提肌、菱形肌等主動(dòng)收縮。施術(shù)者所提供阻力與患者的收縮力相當(dāng)，方向相反。初始運(yùn)動(dòng)時(shí)逐步適應(yīng)，從較小角度開(kāi)始，忌快速運(yùn)動(dòng)，控制后伸速度大約5°/s以?xún)?nèi)；后期治療操作者適當(dāng)提高阻力。

對(duì)照組給予常規(guī)推拿治療[8]：以滾法、一指禪推法作用于患者頸項(xiàng)部，同時(shí)配合頸項(xiàng)屈曲和側(cè)屈的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。再以拇指按揉風(fēng)池、肩井、天宗，拿捏頸項(xiàng)部夾脊穴及風(fēng)池，彈撥痙攣肌肉，摩法透熱局部肌肉。兩組每次治療時(shí)間均為20 min，每日1次，每周進(jìn)行5次，4周為1個(gè)療程。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

1.5.1 安全性指標(biāo) 兩組的治療中如果出現(xiàn)骨折、脫位、疼痛加重或者皮膚損傷等情況應(yīng)詳實(shí)記錄，并進(jìn)行分析。

1.5.2 有效性指標(biāo) 分別測(cè)量治療前與治療后的VAS評(píng)分、NDI指數(shù)[9]、CV angle，再電話(huà)隨訪(fǎng)測(cè)量治療結(jié)束后1個(gè)月、兩個(gè)月的VAS和NDI值。

1.5.3 可靠性指標(biāo) CV angle測(cè)量采取治療前3日數(shù)據(jù)均值。另外選取頸部健康者(來(lái)自門(mén)診腰間盤(pán)突出癥、膝關(guān)節(jié)炎、肱骨外上髁炎等病癥患者)30名，并測(cè)量其CV angle以做參照。測(cè)量前囑患者做3次最大幅度頸部屈伸運(yùn)動(dòng)，再采取最舒適姿勢(shì)。采取隨機(jī)對(duì)照單盲實(shí)驗(yàn)(Single Blind Randomized Controlled Trial)：實(shí)驗(yàn)前獲得所有患者同意，但并未向患者解釋實(shí)驗(yàn)方法，且患者之間未有溝通。測(cè)量者未參與患者分組、治療以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等工作。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評(píng)分和NDI指數(shù)比較

治療組與對(duì)照組在治療前和治療后以及隨訪(fǎng)1個(gè)月和兩個(gè)月的VAS評(píng)分和NDI指數(shù)之比較：接受治療后，兩組VAS和NDI都有顯著改變(P<0.05)，但治療組優(yōu)于對(duì)照組且有顯著差異(P<0.05)；隨訪(fǎng)1個(gè)月與兩個(gè)月數(shù)據(jù)顯示，治療組VAS、NDI與對(duì)照組比較依然有顯著差異(P<0.05)。說(shuō)明推拿結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)改善頸型頸椎病疼痛癥狀、功能活動(dòng)、生活能力明顯優(yōu)于常規(guī)推拿，而且有較好的遠(yuǎn)期效果。見(jiàn)表2～3。

表2 治療組與對(duì)照組各測(cè)量時(shí)間VAS評(píng)分比較

注：與治療前比較，■P<0.05

表3 治療組與對(duì)照組各測(cè)量時(shí)間NDI指數(shù)比較

注：與治療前比較，■P<0.05

2.2 各組治療前后CV angle之比較

兩組患者在接受治療后CV angle與治療前皆有顯著改變(P<0.05)，但治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；但是兩組患者接受治療后與健康組仍有顯著差異(P<0.05)。說(shuō)明治療組患者改善比對(duì)照組大，但由于平素習(xí)慣姿勢(shì)影響，與頸部健康者仍有明顯差異。見(jiàn)表4。

表4 健康組與兩治療組患者的CV angle比較

注：與健康組比較，■P<0.05

3 討論

《靈樞·筋經(jīng)》記載：“筋經(jīng)之病，寒則反折筋急，熱則弛縱不收，陽(yáng)痿不用”。房敏等認(rèn)為：“筋經(jīng)”所言不僅只包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的頸部肌群，還有關(guān)節(jié)與韌帶穩(wěn)定性的改變。郝永強(qiáng)等[10]實(shí)驗(yàn)切除動(dòng)物頸背部肌群后，2個(gè)月可見(jiàn)椎間盤(pán)纖維環(huán)玻璃樣變；3個(gè)月時(shí)椎間盤(pán)中蛋白多糖的含量明顯減少；6個(gè)月后髓核大多由纖維組織及增殖的軟骨細(xì)胞代替。所以頸背部肌群的穩(wěn)定在頸椎病的發(fā)展中舉足輕重。郭云良等[11]利用肌球蛋白ATP酶染色法進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)損傷部位Ⅰ型肌纖維減少而Ⅱ型肌纖維增多，所以耐力變差，之后更易加重?fù)p傷。也有學(xué)者認(rèn)為[12]頸后肌群長(zhǎng)期處于被動(dòng)牽張狀態(tài)，肌腹直徑變小，局部循環(huán)降低；但肌肉仍在做功，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。人體發(fā)育成熟后椎間盤(pán)即開(kāi)始退變，頸部肌肉也會(huì)出現(xiàn)體積變小、脂肪含量增加等變化[13]。脊柱功能單位(Functional Spinal Unit)分析使得抗阻運(yùn)動(dòng)變得清晰：依據(jù)Wolff定律“骨骼功能環(huán)境的改變影響骨生成”所言，下頸段過(guò)于頻繁的屈曲和側(cè)彎動(dòng)作易導(dǎo)致臨床常見(jiàn)C4～5、C5～6鉤突關(guān)節(jié)向后向外增生擠壓橫突孔與椎間孔；此類(lèi)姿勢(shì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)也處于低負(fù)荷，使得關(guān)節(jié)副韌帶、棘間韌帶和肌束高負(fù)荷。Cesar等[14]報(bào)道：頭部前傾(Forward Head Posture)導(dǎo)致頭夾肌、上斜方肌、胸鎖乳突肌的緊張縮短和斜方肌中束的薄弱，而肌肉的長(zhǎng)度會(huì)影響它的收縮活動(dòng)。韓國(guó)1項(xiàng)研究[15]對(duì)頭部前傾患者組與對(duì)照組的頸部肌電圖做對(duì)比，實(shí)驗(yàn)組中斜方肌、頭頸夾肌、胸鎖乳突肌肌力降低。錯(cuò)誤的姿勢(shì)加重頸部各肌群力量的失衡，所以在治療時(shí)，可以嘗試調(diào)整CV angle以提高頸后肌群的肌力，并緩解鉤突關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及關(guān)節(jié)副韌帶的退變。

《圣濟(jì)總錄》言：“按則開(kāi)達(dá)壅蔽，摩則抑遏慓悍”。推拿可能使Ⅰ型肌纖維血管化增加，線(xiàn)粒體與氧化酶數(shù)量也增加[16]，使肌纖維在疲勞之前收縮更長(zhǎng)時(shí)間。丹麥1項(xiàng)研究[17]報(bào)道：每天小劑量漸進(jìn)式抗組訓(xùn)練增強(qiáng)快速肌力募集，對(duì)頸肩痛的恢復(fù)有積極作用。朱遠(yuǎn)熔等[18]研究顯示抗阻訓(xùn)練操明顯緩解頸型頸椎病癥狀，從NDI與頸部ROM體現(xiàn)生活質(zhì)量的提高。推拿緩解局部癥狀，增加活動(dòng)度，從而使抗阻運(yùn)動(dòng)成為可能；而等速抗阻運(yùn)動(dòng)不易形成損傷，且局部肌群在關(guān)節(jié)的任意活動(dòng)角度都能產(chǎn)生最大張力輸出。推拿治療結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)，是對(duì)損傷組織的先修復(fù)后強(qiáng)化，進(jìn)而改正姿勢(shì)，最終維持脊柱力學(xué)平衡。

本研究基于推拿學(xué)理論和現(xiàn)代康復(fù)學(xué)理論進(jìn)行綜合治療：推拿緩解局部癥狀，增加活動(dòng)度，使抗阻運(yùn)動(dòng)成為可能；而等速抗阻運(yùn)動(dòng)不易對(duì)肌肉形成損傷，且局部肌群在關(guān)節(jié)的任意活動(dòng)角度都能產(chǎn)生最大張力輸出。兩種方法結(jié)合，是對(duì)損傷組織的先修復(fù)后強(qiáng)化。本研究證實(shí)推拿結(jié)合下頸段抗阻運(yùn)動(dòng)能有效改善頸型頸椎病患者的臨床癥狀，且有較好的遠(yuǎn)期療效。

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Clinical Observation of Lower Cervical Resistive Exercise Combined with Massage for Cervical Spondylosis with Neck Type

WANG Jun1,CUI Zheng-yu2△,CHEN Jian-hong2

(1.TheFirstAffiliatedHospitalofHeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150040,China;2.HeilongjiangUiversityofChineseMedicine,Harbin150040,China)

Objective：To observe the reliability and validity of lower cervical resistive exercise combined with massage for cervical spondylosis with neck type.Methods：60 patients of cervical spondylosis with neck type from The First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine were divided into a treatment group and a control group by the randomized table,with 30 patients in the treatment group treated by the lower cervical resistive exercise combined with massage and 30 patients in the control group treated by conventional massage.Observe and record two groups before and after the treatment by Visual Analogue Scale(VAS), Neck Disability Index(NDI) and Craniovertebral angle(CV angle) .Then two-month follow-up was performed for all the patients.In addition,30 normal people’s CV angles were measured in comparison with the patients’.Results：①The scores of VAS and NDI of patients in two groups had an obviously statistical significance after treatment(P<0.05).The treatment group had a more significant improvement(P<0.05).②After treatment,the treatment group was improved better than the control group according to the CV angle(P<0.05).Compared with the normal group,there were significant differences in both groups(P<0.05).③For the follow-up of two months,the control group had a high morbidity(P<0.05).Two patients in the control group aggravated to cervical spondylosis radiculopathy.Conclusion：Lower cervical resistive exercise combined with massage for the cervical spondylosis with neck type can significantly meliorate the sympotom of pain and this therapy has a long-term therapeutic effect as well.

Massage;Lower cervical resistive exercise;Craniovertebral angle;Cervical spondylosis with neck type

王軍(1958-)，男，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：推拿優(yōu)勢(shì)病種、推拿循證醫(yī)學(xué)及推拿提高生存質(zhì)量的研究。

△通訊作者：崔征宇(1990-)，男，2014級(jí)針灸推拿學(xué)專(zhuān)業(yè)碩士研究生。

R246.2

A

1005-0779(2016)11-0052-03

2016-06-01