張妙林 章慧慧 袁紅 孫金棟

311100杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院心內(nèi)科

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·臨床研究·

心臟超聲預(yù)判慢性左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓患者臨床療效及近期預(yù)后

張妙林 章慧慧 袁紅 孫金棟

311100杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院心內(nèi)科

目的 本研究評(píng)判超聲診斷左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓是否能夠作為心衰的臨床療效及臨床終點(diǎn)事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。方法 入院心衰患者根據(jù)心臟超聲測(cè)定肺動(dòng)脈壓力，分為兩組：Ⅰ組(61例)：肺動(dòng)脈收縮壓50～70 mmHg；Ⅱ組(49例)：肺動(dòng)脈收縮壓>70 mmHg。兩組患者均進(jìn)行優(yōu)化抗心衰藥物治療，同時(shí)比較住院治療前后各項(xiàng)臨床指標(biāo)，包括6 min步行距離、動(dòng)脈血二氧化碳分壓、左室射血分?jǐn)?shù)、瓣膜反流情況、平均住院天數(shù)，并通過(guò)門診與電話隨訪，比較1年內(nèi)再入院人數(shù)及病死人數(shù)。結(jié)果 (1)兩組患者治療后左室射血分?jǐn)?shù)分別為52%±8%、47%±7%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.43)；Ⅰ組患者6 min步行距離[(421±107)m 比(379±118)m]、動(dòng)脈血二氧化碳分壓[(35±10)mmHg比(42±16)mmHg]，優(yōu)于Ⅱ組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；兩組患者住院平均天數(shù)Ⅱ組為(8.7±3.6)d，高于I組患者(10.3±3.9)d(P=0.04)。(2)兩組患者治療后1年內(nèi)再入院人數(shù)、病死人數(shù)，Ⅰ組患者為21.3%、4.9%，Ⅱ組患者為42.9%、18.4%，Ⅰ組低于Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。結(jié)論 超聲診斷左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓對(duì)慢性心衰患者預(yù)后有獨(dú)立的評(píng)判價(jià)值。

心力衰竭，充血性； 高血壓，肺性； 診斷； 預(yù)后

Fund program: Zhejiang Pharmaceutical Administration Fundation(No.2014ZZ004)； Yuhang Technology Bureau Fundation(No.2015-005)

左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓(pulmonary hypertension due to left heart disease，LHD-PH)是肺動(dòng)脈高壓的臨床常見類型之一。是指由左心疾病引起，在靜息條件下以右心導(dǎo)管測(cè)定肺動(dòng)脈壓力(mean pulmonary artery pressure，mPAP)≥25 mmHg，或活動(dòng)狀態(tài)下≥30 mmHg，同時(shí)測(cè)定左心房壓或肺毛細(xì)血管楔壓(pulmonary capillary wedge pressure，PCWP)>15 mmHg為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)定方法較為復(fù)雜。目前，隨著超聲心動(dòng)圖技術(shù)的日益發(fā)展，且因超聲心動(dòng)圖具有無(wú)創(chuàng)性及可重復(fù)性等諸多優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為測(cè)定肺動(dòng)脈壓力的首選方法。本研究為期近2年半，以超聲估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)≥50 mmHg為診斷肺動(dòng)脈高壓的標(biāo)準(zhǔn)[1]，觀察終點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)耐量和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改善，以及1年內(nèi)患者的再入院率及病死率，以評(píng)判左心疾病患者不同程度肺動(dòng)脈高壓在臨床療效及近期預(yù)后中是否可以作為一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

順序納入2013年7月至2015年1月期間在我院住院的慢性心衰患者共110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡35～80歲，證實(shí)為左心疾病導(dǎo)致的心力衰竭，心功能NYHA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤；繼發(fā)于先天性心臟病、慢性阻塞性肺病、慢性肺栓塞、肺血管畸形、嚴(yán)重心臟瓣膜病、肥厚型梗阻性心肌病、限制型心肌病、縮窄性心包炎等引起的肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。分組：根據(jù)超聲心動(dòng)圖測(cè)定肺動(dòng)脈壓力，分為兩組：Ⅰ組(61例)：PASP50～70 mmHg；Ⅱ組(49例)：PASP>70 mmHg。

1.2 研究方法

所有入選的慢性心衰患者入院后行常規(guī)心功能分級(jí)、6 min步行試驗(yàn)、血?dú)夥治黾把嚓P(guān)指標(biāo)檢查。所有患者均進(jìn)行常規(guī)抗心衰藥物治療，包括吸氧、利尿劑、地高辛、硝酸酯類藥物及ACEI/ARB、β受體阻滯劑等。同時(shí)，兩組患者均接受有效的健康教育，包括戒煙戒酒、低鹽飲食、適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)等。

兩組患者均接受心臟超聲檢查，應(yīng)用彩色血流多普勒測(cè)量治療前后左室射血分?jǐn)?shù)(EF)及PASP。EF測(cè)定常規(guī)采用單平面法，假定左室為橢球體，且長(zhǎng)軸徑為短軸徑的2倍，按數(shù)學(xué)模式將需要測(cè)量的超聲徑線值換算成容量，公式為V=π/3×D3=1.047×D3，對(duì)有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；蚴冶诹龌颊卟捎枚嗥矫娣?Simpson法)。PASP測(cè)量方法：采用三尖瓣反流差法評(píng)價(jià)，超聲心動(dòng)圖測(cè)量其三尖瓣最大反流速度，然后根據(jù)簡(jiǎn)化Burnulli方程計(jì)算出三尖瓣跨瓣反流壓差，然后再根據(jù)公式PASP壓=三尖瓣跨瓣反流壓差+右房壓(5～10 mmHg)計(jì)算出PASP。正常人右心房壓5 mmHg，如超聲下未發(fā)現(xiàn)患者右心房大，則估測(cè)右心房壓為5 mmHg，如超聲下發(fā)現(xiàn)患者右心房已有擴(kuò)大，或者下腔靜脈內(nèi)徑塌陷≥50%，則認(rèn)為右心房壓力升高，估計(jì)10 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組入選患者在住院治療前后分別比較臨床指標(biāo)，包括6 min步行距離、動(dòng)脈血二氧化碳分壓、左室射血分?jǐn)?shù)、瓣膜反流情況。同時(shí)本試驗(yàn)采用電話與門診隨訪，研究的主要終點(diǎn)為平均住院天數(shù)、1年內(nèi)再入院人數(shù)及死亡人數(shù)。納入患者無(wú)失訪，研究期間死亡12人，統(tǒng)計(jì)納入全因死亡人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線臨床資料

對(duì)兩組患者的性別、年齡、合并高血壓、糖尿病及經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影或者冠狀動(dòng)脈CT造影證實(shí)的冠心病患病率做統(tǒng)計(jì)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床特征

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

治療前兩組6 min步行距離、左室射血分?jǐn)?shù)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者治療后左室射血分?jǐn)?shù)、三尖瓣、二尖瓣中度以上反流比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后6 min步行距離、動(dòng)脈血二氧化碳分壓、肺動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈瓣中度以上反流比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；Ⅱ組患者住院平均天數(shù)高于I組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、3。

2.3 臨床終點(diǎn)比較

兩組患者治療后1年內(nèi)再入院人數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。兩組患者比較生存率可見Ⅰ組患者1年內(nèi)病死人數(shù)3人，病死率4.9%，生存率95.1%，生存曲線較高；而Ⅱ組患者1年內(nèi)病死人數(shù)9人，病死率18.4%，生存率81.6%，生存率明顯較Ⅰ組患者降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖1。

表4 兩組患者臨床終點(diǎn)比較[例(%)]

圖1 兩組患者生存曲線分析

3 討論

LHD-PH的病理生理機(jī)制較為復(fù)雜。有研究認(rèn)為，約有60%的心臟左室收縮功能障礙患者及70%的孤立性左室舒張功能障礙患者可能合并肺動(dòng)脈高壓[2]。目前大部分研究認(rèn)為左心衰竭患者由于升高的左心壓力逆向傳導(dǎo)，肺靜脈回流障礙，致肺靜脈壓力被動(dòng)性升高。這類肺動(dòng)脈高壓患者在肺血管擴(kuò)張后，肺動(dòng)脈壓力可以改善，因此，這些患者對(duì)左心

表2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較± s)

表3 兩組患者瓣膜中度以上反流人數(shù)比較[例(%)]

衰的優(yōu)化治療會(huì)有較好的反應(yīng)。但是患者若存在肺動(dòng)脈壓力主動(dòng)升高的因素，則肺動(dòng)脈高壓程度與基礎(chǔ)左心疾病不成比例，肺動(dòng)脈壓力會(huì)明顯高于左心壓力，并可使肺血管阻力明顯升高，這部分患者的肺動(dòng)脈高壓可能與肺血管重構(gòu)有關(guān)[3]。研究發(fā)現(xiàn)，在其肺動(dòng)脈高壓病變初期，血管反應(yīng)性改變主要表現(xiàn)為肺微血管痙攣，而在病變后期，在長(zhǎng)期缺氧、炎性反應(yīng)等因素的誘導(dǎo)下，肺血管內(nèi)皮受損，一氧化氮合成障礙，肺血管系統(tǒng)可以發(fā)生重構(gòu)，從而導(dǎo)致不可逆的肺動(dòng)脈高壓[4]。

對(duì)于LHD-PH患者的預(yù)后，部分取決于肺血管病變程度和右心功能不全程度，左心疾病患者一旦合并肺動(dòng)脈高壓，預(yù)示著右心功能不全，預(yù)后較差。最近多項(xiàng)研究表明，肺動(dòng)脈高壓對(duì)心功能不全患者的不良預(yù)后是一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[5]。而超聲監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力可以獨(dú)立評(píng)估這類患者的預(yù)后，并且對(duì)這類患者的危險(xiǎn)分層有一定的預(yù)判價(jià)值[6]。本研究結(jié)果顯示，肺動(dòng)脈壓力升高程度不同，對(duì)于左心衰竭患者臨床治療效果不同，尤其表現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)耐量和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改善方面。同時(shí)該類患者近1年的再入院率及病死率也有著顯著的差異，表明監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力可以作為一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，評(píng)估LHD-PH患者的近期及中遠(yuǎn)期預(yù)后。

對(duì)于LHD-PH患者的治療，目前多項(xiàng)研究?jī)A向于多個(gè)環(huán)節(jié)綜合治療。主要以治療左心疾病為主，降低左心室充盈壓，改善左心功能，從而降低左心壓力被動(dòng)傳導(dǎo)至肺動(dòng)脈。藥物治療如利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI及手術(shù)治療(心室同步化治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、瓣膜修復(fù)手術(shù)等)。目前肺動(dòng)脈高壓靶向藥物治療尚存在爭(zhēng)議，例如內(nèi)皮素受體拮抗劑(ERAs)、磷酸二酯酶5抑制劑(PDE-5)、前列環(huán)素類制劑等。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和小樣本研究顯示，肺動(dòng)脈高壓靶向藥物可能可改善患者短期內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，但遠(yuǎn)期的療效及安全性目前仍存在爭(zhēng)議。有研究者認(rèn)為使用肺血管擴(kuò)張藥物會(huì)降低肺血管壓力，增加右心排血量，左心前負(fù)荷增加，從而導(dǎo)致左心衰竭加重，或者其可能增加腎素釋放和交感神經(jīng)的活性，導(dǎo)致遠(yuǎn)期死亡率升高。所以目前指南仍未推薦將肺動(dòng)脈高壓靶向藥物治療常規(guī)用于左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓患者的治療。期待今后有更多的研究，探索靶向藥物治療LHD-PH的效果和安全性。

利益沖突：無(wú)

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(本文編輯：周白瑜)

ZhangHuihui，Email：zhhzju@sina.com

Objective To study the ultrasonic diagnosis as independent predictor of prognosis of chronic heart failure patients with pulmonary hypertension due to left heart disease by clinical curative effect and clinical endpoint events.Methods Patients with chronic heart failure will be divided into two group according to pulmonary hypertension，I group(n=61)pulmonary hypertension 50～70 mmHg，Ⅱ group(n=49)pulmonary hypertension>70 mmHg.Both two groups accept the treatment of heart failure，then compare the clinical curative effect and clinical endpoint events including 6 minutes walking test，PCO2，left ventricle ejection fraction，valves regurgitation，average hospitalization day and the readmission and mortality in a year.Results (1)Two groups had no statistical significance in the left ventricle ejection fraction，as the data were (52±8)%，(47±7)%(P=0.43);two groups had statistical significance in 6 minutes walking test，PCO2and hospitalization day，as the data were (421±107)mvs.(379±118)m，(35±10)mmHgvs.(42±16)mmHg，(8.7±3.6)dvs.(10.3±3.9)d(allP<0.05)。②Two groups also had statistical significance in readmission and mortality，as I group were 21.3%，4.9%；Ⅱ group were 42.9%，18.4%。Conclusions The ultrasonic diagnosis of pulmonary hypertension due to left heart disease can be an independent predictor of prognosis of heart failure patients with pulmonary hypertension due to left heart disease.

Heart failure，congestive； Pulmonary hypertension； Diagnosis； Prognosis

章慧慧，電子信箱：zhhzju@sina.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2016.05.010

浙江省中醫(yī)藥管理局基金項(xiàng)目(2014ZZ004)；杭州市余杭區(qū)科技局項(xiàng)目(2015-005)

2016-03-12)

A study of ultrasonic diagnosis to predict the clinical efficacy and recent prognosis of pulmonary hypertension due to left heart diseaseZhangMiaolin，ZhangHuihui，YuanHong，SunJindong

HangzhouYuhangFirstHospital，Hangzhou311100，China