張迎花 華琦 王云飛 李小明 吳晴晴 李博宇 劉志 孔強(qiáng) 張鈺聰 李靜

100053 北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟科(張迎花、華琦、吳晴晴、李博宇、劉志、孔強(qiáng)、張鈺聰、李靜)；061015 滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)科(王云飛)；101300 北京市順義區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科(李小明)

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·臨床研究·

急性ST段抬高型心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后ST段回落不良的相關(guān)因素分析

張迎花 華琦 王云飛 李小明 吳晴晴 李博宇 劉志 孔強(qiáng) 張鈺聰 李靜

100053 北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟科(張迎花、華琦、吳晴晴、李博宇、劉志、孔強(qiáng)、張鈺聰、李靜)；061015 滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)科(王云飛)；101300 北京市順義區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科(李小明)

目的 探討行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的ST段回落不良的相關(guān)因素。方法 連續(xù)觀察首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院2009年1月至2010年8月行急診PCI，且術(shù)后TIMI血流3級的STEMI患者127例，以ST段回落是否≥50%，分為ST段完全回落組和ST段回落不良組，分析其臨床特點(diǎn)，并探討ST段回落不良的臨床影響因素。結(jié)果 兩組基線資料比較，ST段回落不良組入院心率大于ST段完全回落組(80.3±11.9 比 73.3±17.5，P=0.023)；其他基線資料兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。多因素分析顯示，癥狀發(fā)作到冠狀動(dòng)脈開通時(shí)間(OR：0.998，95%CI：0.996～0.999，P=0.014)、左冠狀動(dòng)脈閉塞(OR：0.341，95%CI：0.122～0.951，P=0.040)是STEMI患者心電圖ST段回落不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 再灌注治療時(shí)機(jī)和病變解剖部位與STEMI患者ST段回落不良有關(guān)。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征； ST段回落； 左冠狀動(dòng)脈

Fund program：National Natural Science Foundation of China(81470491)

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevated myocardial infarction，STEMI)再灌注治療的主要手段。然而，部分患者即使術(shù)后TIMI血流達(dá)到3級，仍有25%～30%的患者存在微循環(huán)障礙，導(dǎo)致心肌無法獲得充分的血流灌注，引起死亡率顯著增加[1]。

TIMI血流分級僅代表心外膜的灌注情況，不能反映心肌的微循環(huán)功能狀態(tài)。評價(jià)心肌再灌注程度的方法較多，例如核素心肌灌注顯像、TIMI心肌灌注分級、校正TIMI血流幀數(shù)、心肌聲學(xué)造影等，但對技術(shù)和設(shè)備要求均較高[2]。研究發(fā)現(xiàn)，急診PCI術(shù)后ST段回落(ST segment resolution，STR)與急性STEMI患者再灌注程度密切相關(guān)，能夠反映治療后心功能恢復(fù)和預(yù)后狀況，是目前公認(rèn)的評價(jià)心肌微循環(huán)灌注的方法之一[3]。 Zeymer等[4]發(fā)現(xiàn)，ST段回落不良組其30 d心原性死亡率遠(yuǎn)高于ST段完全回落組。Tomaszuk-Kazberuk等[5]發(fā)現(xiàn)ST段回落不良是6年死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。

本研究對急診PCI術(shù)后TIMI 3級的STEMI患者分析其ST段回落的相關(guān)影響因素，為臨床判斷和及時(shí)干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 連續(xù)入選首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院2009年1月至2010年8月發(fā)病到入院12 h內(nèi)行急診PCI，且術(shù)后TIMI血流為3級的STEMI患者，符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對象共127例，進(jìn)行回顧性分析。STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)患者具有典型的缺血性胸痛或者癥狀持續(xù)超過30 min，舌下含服硝酸甘油不能完全緩解；(2)心電圖顯示至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高(胸前導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV)；(3)血清心臟生化標(biāo)志物(CKMB或cTnI)升高超過正常上限2倍以上或99百分位。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受溶栓治療；(2)患有嚴(yán)重的凝血系統(tǒng)疾病；(3)心電圖資料不全；(4)術(shù)后TIMI血流資料不全者。

1.2 研究方法

1.2.1 心電圖分析 由兩位以上心內(nèi)科醫(yī)師分析術(shù)前及術(shù)后即刻(15～30 min)的心電圖，選取術(shù)前ST段抬高幅度最高的導(dǎo)聯(lián)，計(jì)算心電圖ST段回落率(ST segment resolution，STR)。計(jì)算公式：STR率=(術(shù)前ST段抬高幅度-術(shù)后即刻ST段抬高幅度)/術(shù)前ST段抬高幅度×100%。STR率≥50%為ST段完全回落，STR率<50%為ST段回落不良。

1.2.2 治療方案 所有患者入院后立即給予阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素等急性心肌梗死常規(guī)治療。所有患者均行急診冠狀動(dòng)脈造影，并由手術(shù)醫(yī)師決定治療策略。住院12 h內(nèi)抽取靜脈血完成實(shí)驗(yàn)室檢查。通過詢問患者和家屬以及閱讀病歷報(bào)告收集患者基線資料。所有患者依據(jù)ST回落是否≥50%分為ST段完全回落組與ST段回落不良組，比較兩組基線臨床資料特點(diǎn)(包括：年齡、性別、糖尿病史、高血壓病史、心腦血管病史、吸煙史、入院Killip分級、梗死相關(guān)血管、射血分?jǐn)?shù)、入院心率、入院血壓及白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞總數(shù)、血小板、三酰甘油、膽固醇、血尿酸、血肌酐、血糖等)，分析影響ST段完全回落的臨床因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線臨床資料比較

根據(jù)STR是否≥50%分組，其中ST段完全回落組有103例，ST段回落不良組有24例。兩組患者基線資料比較，ST段回落不良組入院心率高于ST段完全回落組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，其他資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均為P>0.05，表1、表2)。

2.2 影響心電圖ST段完全回落的臨床因素

以年齡、性別、糖尿病史、入院收縮壓、癥狀發(fā)作至冠狀動(dòng)脈開通時(shí)間、梗死相關(guān)血管、入院Killip分級、白細(xì)胞總數(shù)、尿酸、入院心率等為自變量，以ST段回落為因變量，應(yīng)用多因素Logistic回歸分析顯示，癥狀發(fā)作到冠狀動(dòng)脈開通時(shí)間和梗死相關(guān)血管為左冠狀動(dòng)脈是STEMI患者心電圖ST段完全回落的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，癥狀發(fā)作到冠狀動(dòng)脈開通時(shí)間越長、左冠狀動(dòng)脈病變，則ST段回落比例越低。見表3。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較

表3 影響急診PCI術(shù)后TIMI 3級的STEMI患者STR回落的臨床因素分析

3 討論

本研究通過對急診PCI術(shù)后TIMI血流3級的STEMI患者ST段回落相關(guān)臨床因素進(jìn)行多因素分析，發(fā)現(xiàn)癥狀發(fā)作到冠狀動(dòng)脈開通時(shí)間以及梗死相關(guān)血管部位與ST段是否回落密切的相關(guān)，癥狀發(fā)作到冠狀動(dòng)脈開通時(shí)間長和左冠狀動(dòng)脈病變是急診PCI術(shù)后TIMI血流3級的STEMI患者ST段回落不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Tomaszuk-Kazberuk等[5]對日本患者進(jìn)行研究，根據(jù)PCI術(shù)后即刻心電圖，ST段回落以50%為界分為兩組，多因素分析顯示前壁心肌梗死、癥狀至置入球囊時(shí)間和ST段回落不良相關(guān)。陳少敏等[7]入選103例急性心肌梗死并行直接PCI的中國患者，根據(jù)術(shù)后2 h心電圖，ST段回落以50%為界，顯示發(fā)病至置入球囊時(shí)間延長、梗死相關(guān)動(dòng)脈為左前降支為ST段回落不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與本研究結(jié)果一致。Park等[8]對韓國140例行急診PCI的STEMI患者研究，分析PCI術(shù)后15、30和60 min的心電圖ST段回落，以70%為界，結(jié)果發(fā)現(xiàn)癥狀至置入球囊時(shí)間并不是ST段回落不良的危險(xiǎn)因素。這種差異可能與ST段回落率標(biāo)準(zhǔn)不同相關(guān)，另外，該文章在多因素分析時(shí)并未說明入選了哪些變量，有可能未入選癥狀至置入球囊時(shí)間，從而導(dǎo)致結(jié)果不同。

ST段抬高的病理基礎(chǔ)是心肌細(xì)胞膜損傷導(dǎo)致膜通透性改變，引起膜兩側(cè)的離子分布改變；微循環(huán)血流恢復(fù)后，清除了膜兩側(cè)的離子分布改變，所以ST段的回落必須依賴真正的微循環(huán)血流通暢[9]。因此，急診PCI術(shù)后ST段回落程度可以看做是心肌有效再灌注與否的臨床指標(biāo)。Zeymer等[4]通過對2710例溶栓患者使用單導(dǎo)聯(lián)ST段回落分析術(shù)前和術(shù)后90 min的心電圖，發(fā)現(xiàn)，無論治療時(shí)間是否超過4 h，ST段回落不良組的30 d心原性死亡率遠(yuǎn)高于ST段完全回落組(治療時(shí)間≤4 h，9.2% 比 1.1%，P<0.001；治療時(shí)間>4 h，13.8% 比 1.9%，P<0.001)。Tomaszuk-Kazberuk等[5]通過對303例行急診PCI且術(shù)后TIMI血流為3級的患者進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，直接PCI術(shù)后ST段回落<50%組的6年死亡率遠(yuǎn)高于ST段回落≥50%組(35% 比17%，P<0.001)，多因素分析顯示ST段回落不良是6年死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。因此，ST段回落可以作為預(yù)測患者近、遠(yuǎn)期不良事件的簡單而有效的方法。

PCI術(shù)后ST段回落不良與心肌微循環(huán)障礙有關(guān)。缺血相關(guān)損傷、冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞和缺血再灌注損傷是其病理生理基礎(chǔ)[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，ST段完全回落組與ST段回落不良組相比，前者癥狀發(fā)作到冠狀動(dòng)脈開通時(shí)間短，提示癥狀發(fā)作到冠狀動(dòng)脈開通時(shí)間越長，心肌微循環(huán)障礙以及ST段回落不良的發(fā)生率越高。Baek等[10]證實(shí)，發(fā)病至再灌注時(shí)間越長，通過微循環(huán)抵抗指數(shù)評價(jià)的有效心肌再灌注越差，并表明發(fā)病至再灌注時(shí)間長可能為STEMI患者微循環(huán)障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果類似。癥狀發(fā)作到冠狀動(dòng)脈開通時(shí)間對ST段回落的影響機(jī)制可能為：(1)再灌注時(shí)間越長，微血管總?cè)毖獣r(shí)間越長，無復(fù)流發(fā)生率越高、無復(fù)流面積越大，心肌細(xì)胞壞死的數(shù)量越多[11-12]；(2)冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)間越長，開通血管后，心肌缺血再灌注損傷更明顯，導(dǎo)致微循環(huán)障礙加重；(3)隨著冠狀動(dòng)脈開通時(shí)間延長，遠(yuǎn)端微栓塞、PCI術(shù)致血栓碎裂形成的微栓子快速凝固、有機(jī)化，更容易造成微血管堵塞，形成微循環(huán)障礙[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)ST段回落不良組梗死相關(guān)血管多為左冠狀動(dòng)脈。既往報(bào)道，梗死相關(guān)血管為左前降支、前壁心肌梗死是ST段回落不良的獨(dú)立預(yù)測因素[7，8，14]。其具體機(jī)制尚不清楚，可能與以下因素相關(guān)：(1)心臟前壁局部氧需大、室壁應(yīng)力高、側(cè)支循環(huán)少，所以容易發(fā)生“無復(fù)流”介導(dǎo)STR不良的發(fā)生[15]；(2)在急性STEMI中，前壁的ST段抬高斜率>下壁，故其STR率<下壁[16]；(3)前壁心梗多因早期復(fù)極、左心室肥大，導(dǎo)致“殘余”ST段抬高，故STR率較低[17]。梗死相關(guān)血管可能通過以上途徑影響ST段回落。

本研究為回顧性、單中心研究，樣本量較小，未能充分排出殘余混雜因素對結(jié)論的影響；盡管對多個(gè)變量進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)校正，仍有可能殘存某些未知的變量影響各組間觀察數(shù)據(jù)的差異。

急診PCI后ST段回落是判斷急性STEMI患者心肌微循環(huán)灌注簡便的方法。癥狀發(fā)作到冠狀動(dòng)脈開通時(shí)間、梗死相關(guān)血管是ST段回落不良的獨(dú)立預(yù)測因素。因此，在臨床中，盡早開通閉塞血管，有助于提高心肌有效再灌注。另外，對左冠狀動(dòng)脈閉塞的患者除了常規(guī)治療外，更應(yīng)該采取更為積極的干預(yù)措施，如強(qiáng)化抗凝、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能等，以改善患者預(yù)后。 此外，ST段回落的機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

利益沖突：無

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(本文編輯：周白瑜)

LiJing，Email：shpxbb@sina.com

Objective To evaluate the correlation factors of the abnormality of ST segment resolution after percutaneous coronary intervention(PCI)in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI). Methods Consecutive 127 STEMI patients from January 2009 to August 2010 in XuanWu Hospital whose TIMI flow was stage 3 post emergency PCI were enrolled in this study.Participants were divided into two groups depending on ST segment resolution(STR)，complete STR group with STR≥50% and incomplete STR group with STR<50%.Clinical outcomes were compared between two groups.Risk factors associated with STR were analyzed. Results Baseline comparison of two groups showed that heart rate of incomplete STR group was higher than complete STR group(80.3±11.9vs. 73.3±17.5，P=0.023).The other parameters were not significantly different between the two groups(allP>0.05).Multivariate analysis showed that the onset of symptom to balloon coronary artery opening time(OR：0.998，95%CI：0.996-0.999，P=0.014)and left coronary artery obstruction(OR：0.341，95%CI：0.122-0.951，P=0.040)were independent predictors for incomplete STR. Conclusions Time of reperfusion and anatomic site of coronary lesion may be associated with incomplete STR.

Acute Coronary Syndrome； ST segment resolution； Left coronary artery

李靜，電子信箱：shpxbb@sina.com

10.3969j.issn.1007-5410.2016.05.006

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81470491)

2016-02-16)

Analysis of abnormality of ST segment resolution in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction post percutaneous coronary interventionZhangYinghua，HuaQi，WangYunfei，LiXiaoming，WuQingqing，LiBoyu，LiuZhi，KongQiang，ZhangYucong，LiJing

DepartmentofCardiology，XuanwuHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100053，China(ZhangYH，HuaQ，WuQQ，LiBY，LiuZ，KongQ，ZhangYC，LiJ)；DepartmentofCardiology，CangZhouCentralHospital，Cangzhou061015，China(WangYF)；DepartmentofCardiology，TheHospitalofShunyiDistrictBeijing，Beijing101300，China(LiXM)