徐穎 王青 張少景 王杰萍 崔云婧

作者單位：100038 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院高干病房

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·臨床研究·

老年住院患者高敏心肌肌鈣蛋白T與心臟結(jié)構(gòu)及功能相關(guān)性研究

徐穎 王青 張少景 王杰萍 崔云婧

作者單位：100038 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院高干病房

目的 探討老年住院患者高敏心肌肌鈣蛋白T(hs-cTnT)與超聲心臟結(jié)構(gòu)和功能的相關(guān)性。方法 采用橫斷面研究，入選2014年5月至2015年5月期間我院老年內(nèi)科65歲以上非急性冠脈綜合征(ACS)住院患者343例，其中男性251例，女性92例。平均年齡為(81.2±6.5)歲，采血測(cè)定hs-cTnT水平并行超聲心動(dòng)圖測(cè)量心臟結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)，左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末內(nèi)徑(LVEDS)、左房前后徑(LAD)，室間隔厚度(IVSd)、左室后壁厚度(LVPWD)、左室射血分?jǐn)?shù)(EF)，計(jì)算左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)。分析hs-cTnT水平與上述心臟指標(biāo)的關(guān)系。結(jié)果 納入343例老年住院患者中，335例(97.66%)檢測(cè)出hs-cTnT，hs-cTnT水平在0.003～0.109 ng/ml，中位數(shù)為0.013(0.008，0.020)ng/ml。根據(jù)hs-cTnT水平將患者分為低值組(≤0.009 ng/ml)，中值組(0.010～0.017 ng/ml)和高值組(≥0.018 ng/ml)。與低值組和中值組比較，高值組患者LAD、LVEDS和LVMI增大，EF值下降(均為P<0.05)。Spearman相關(guān)分析顯示，hs-cTnT水平與LVPWD、LVMI、LVEDS、LAD呈正相關(guān)，與EF值呈負(fù)相關(guān)(均為P<0.05)。多元逐步回歸分析顯示，hs-cTnT水平與LVMI和EF值獨(dú)立相關(guān)。結(jié)論 非ACS老年住院患者，hs-cTnT水平與LVMI和LAD正相關(guān)，與EF值負(fù)相關(guān)。該人群hs-cTnT升高可能與心臟結(jié)構(gòu)及功能異常有關(guān)，老年患者ACS診斷需謹(jǐn)慎解讀hs-cTnT。

老年人； 肌鈣蛋白T； 超聲心動(dòng)描記術(shù)

Fund program： Beijing Xicheng District Science and Technology Project(XCKJJH201326)

高敏心肌肌鈣蛋白(high-sensitivity cardiac troponin T，hs-cTnT)是急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)診斷及危險(xiǎn)分層的重要心臟標(biāo)志物，由于其最低檢測(cè)閾值低于傳統(tǒng)心肌肌鈣蛋白T (traditional cardiac troponin T，con-cTnT)10倍左右，因此hs-cTnT敏感性較高，無ACS人群，甚至普通健康人群也可檢測(cè)出。目前應(yīng)用的hs-cTnT參考范圍上限(URL)為0.014 ng/ml，該切點(diǎn)值的制訂是基于Giannitsis等[1]對(duì)616例年齡在20～71歲普通健康的志愿者中hs-cTnT水平的分析。

hs-cTnT是反映心肌損傷標(biāo)志物，任何原因所致心肌損傷均可引起hs-cTnT升高，國(guó)外研究表明，非ACS人群中hs-cTnT輕度升高與高齡、穩(wěn)定性心絞痛[2]、腎功能不全[3-4]、慢性心力衰竭[5-7]，炎癥、劇烈運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。老年人群hs-cTnT輕度升高原因還不十分清楚，老年人常有心臟結(jié)構(gòu)異常及功能下降，這些異常是否與hs-cTnT低水平升高有關(guān)?超聲心動(dòng)圖是直觀反映心臟結(jié)構(gòu)和功能改變的常用的檢查手段，本研究旨在探討老年住院患者h(yuǎn)s-cTnT與超聲所測(cè)心臟結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

納入2014年5月至2015年5月期間，收治在我院老年科住院的患者，共343例。男251例，女92例，年齡65～97歲，平均(81.2±6.5)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲內(nèi)科疾病入院患者，無胸痛、胸悶和呼吸困難癥狀，心電圖無ST-T動(dòng)態(tài)變化，入院第一次hs-cTnT大于切點(diǎn)值，之后3 h及次日復(fù)查hs-cTnT無動(dòng)態(tài)變化的患者，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：ACS、入院第一次hs-cTnT大于切點(diǎn)值，復(fù)查hs-cTnT增高大于20%、既往確診冠心病、長(zhǎng)期臥床、意識(shí)障礙、惡性腫瘤、嚴(yán)重腎功能不全需要透析和可能會(huì)引起肌溶解的骨骼肌疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 收集性別、年齡、身高、體重、計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)[BMI(kg/m2)=體重/身高2]，收集心血管危險(xiǎn)因素及疾病情況，包括吸煙、冠心病、高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦血管病、慢性肺疾病和房顫等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有受檢者取肘靜脈血2 ml于肝素抗凝管中，以4 000 r/min離心4 min，提取血漿，使用Elecsys Troponin T hs STAT高敏試劑盒(Roche Diagnostics GmbH，Mannhehn，Germany)檢驗(yàn)科專職人員以電化學(xué)發(fā)光免疫法在combas e601免疫分析儀上檢測(cè)。

1.2.3 超聲心動(dòng)圖的測(cè)量 采用我院Philips iE33超聲儀，患者取左側(cè)臥位，于胸骨旁長(zhǎng)軸面按美國(guó)超聲心動(dòng)協(xié)會(huì)(ASE)標(biāo)準(zhǔn)，檢測(cè)左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末內(nèi)徑(LVEDS)、左房前后徑(LAD)、室間隔厚度(IVSd)、左室后壁厚度(LVPWD)，連續(xù)測(cè)定3個(gè)心動(dòng)周期取平均值(mm)、采用面積長(zhǎng)度法測(cè)量靜息時(shí)的左室射血分?jǐn)?shù)(EF)。以Deveerux法估測(cè)LVM(左室質(zhì)量g)=1.04×[( IVSd+LVPWd+LVIDd)3- LVIDd3]-13.6；之后計(jì)算LVMI(g/m2)(左室質(zhì)量指數(shù)g/m2)= LVM/BSA。

1.2.4 研究分組 根據(jù)hs-cTnT水平，進(jìn)行三分位分組，將患者分為hs-cTnT低值組、中值組和高值組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線臨床資料

共納入343例患者， 8例患者未檢測(cè)出hs-cTnT，hs-cTnT水平最低0.003 ng/ml，最高0.109 ng/ml，中位數(shù)0.013(0.012)ng/ml，335例(97.66%)患者檢測(cè)出hs-cTnT(≥0.003 ng/ml)，其中146例(42.56%)患者h(yuǎn)s-cTnT≥0.014 ng/ml(URL)。BMI、性別、高血壓、糖尿病、心房纖顫、慢性阻塞性肺疾病和慢性腎臟病(CKD)比例見表1。

表1 一般臨床資料比較

2.2 三組hs-cTnT水平組之間超聲心動(dòng)指標(biāo)比較

與hs-cTnT低值組和中值組比較，高值組患者LAD、LVEDS、IVSd、LVPWD、LVMI增大或增厚，EF值下降，(P<0.05或P<0.01)，各指標(biāo)在低值組與中值組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 低中高h(yuǎn)s-cTnT水平組超聲心動(dòng)指標(biāo)的比較

2.3 hs-cTnT水平與超聲心動(dòng)指標(biāo)進(jìn)行Spearman相關(guān)分析

結(jié)果顯示，hs-cTnT水平與LVPWD、IVSD、LVMI、LVEDS、LAD呈正相關(guān)，與EF值呈負(fù)相關(guān)(均為P<0.05)，與LVEDD無相關(guān)性。見表3。

表3 超聲檢查結(jié)果與hs-cTnT相關(guān)性

2.4 多元逐步回歸分析

引入性別、年齡、高血壓、糖尿病、慢性肺疾病、腦血管病、房顫和CKD，進(jìn)行hs-cTnT與超聲心動(dòng)圖指標(biāo)多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示，hs-cTnT水平與LVMI和LVEF值仍有相關(guān)性(P<0.05)。見表4。

表4 hs-cTnT與各項(xiàng)指標(biāo)多元線性回歸分析

3 討論

本研究對(duì)343例老年住院患者測(cè)定hs-cTnT，結(jié)果顯示，絕大多數(shù)患者可以檢測(cè)出hs-cTnT，近一半的患者(42.56%)hs-cTnT水平≥0.014 ng/ml(URL)。Reiter等[8]對(duì)一個(gè)連續(xù)入選1 098例(其中37%年齡大于70歲)疑似急性心肌梗死(AMI)的多中心研究中發(fā)現(xiàn)，在最終除外AMI的患者中，與70歲以下人群相比，70歲以上人群hs-cTnT基線水平明顯升高，中位數(shù)分別為0.005 ng/ml和0.014 ng/ml，70歲以上患者h(yuǎn)s-cTnT≥0.014 ng/ml的比例為51%。Kuster等[9]對(duì)591例65歲以上的無ACS人群測(cè)定hs-cTnT，結(jié)果表明65歲以上人群hs-cTnT濃度隨著年齡的增長(zhǎng)呈增加趨勢(shì)，年齡每增加一歲，hs-cTnT濃度水平增加2.9%。

老年人易發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，本研究顯示，hs-cTnT高值組較低值和中值組患者LAD、LVEDS呈增大趨勢(shì)，IVSd、LVPWD呈增加趨勢(shì)，LVMI呈增大趨勢(shì)，EF呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)。de Lemos等[10]對(duì)3 546例30～65歲的社區(qū)普通人群進(jìn)行了一項(xiàng)研究，對(duì)心臟和主動(dòng)脈行MRI檢查，結(jié)果顯示，hs-cTnT高值組患者LVMI、LVH比例、LVEDV、左室壁厚度和主動(dòng)脈壁厚度高于低值組，hs-cTnT高值組中LVEF、主動(dòng)脈順應(yīng)性低于低值組。Masson等[11]對(duì)1 973例平均年齡73歲(65～84歲)社區(qū)老年居民檢測(cè)hs-cTnT及心臟超聲，根據(jù)hs-cTnT水平，將患者分為四組，hs-cTnT分別為4.6 (3.0～8.1)ng/L、5.8(3.1～10.2)ng/L、7.6(3.8～13.7)ng/L和8.4(3.8～17.6)ng/L；依據(jù)歐洲超聲協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算LVMI，并將其分為正常、輕度升高、中度升高、重度升高四組，發(fā)現(xiàn)老年患者h(yuǎn)s-cTnT隨左心室肥厚程度增加而增加(P<0.001)。

本研究中，hs-cTnT水平與LVPWD、IVSD、LVMI、LVEDS、LAD呈正相關(guān)，與EF值呈負(fù)相關(guān)(均為P<0.05)，將高血壓、糖尿病、心房纖顫、慢性阻塞性肺疾病等危險(xiǎn)因素及相關(guān)疾病與hs-cTnT進(jìn)行多元逐步回歸分析，hs-cTnT仍與左室質(zhì)量指數(shù)與左室射血分?jǐn)?shù)相關(guān)。

老年人群引起hs-cTnT水平輕度升高的因素很多，如年齡、男性、共病等[12]。心臟結(jié)構(gòu)異?？赡苁窃蛑?，心臟結(jié)構(gòu)異常時(shí)，室壁張力增加、心肌肥厚致心肌血氧供需失調(diào)，最終致心內(nèi)膜下心肌損傷導(dǎo)致hs-cTnT釋放。各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及或射血能力受損，當(dāng)心臟容量負(fù)荷增加致心室壁張力及心室壓力增加時(shí)hs-cTnT釋放增多[13]。

由于老年人群多種原因可引起hs-cTnT升高，其在老年患者診斷ASC的特異性下降，因此在對(duì)老年患者ACS的診斷要謹(jǐn)慎解讀hs-cTnT，高敏感方法檢測(cè)心肌肌鈣蛋白臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)(2014)指出[14]，hs-cTnT增高只表明可能存在心肌損傷的病理機(jī)制，還需根據(jù)具體臨床情況判別心肌損傷的病因。連續(xù)觀察到hs-cTnT增高或降低(變化)是提高ACS診斷特異性的關(guān)鍵之一，不能僅僅依靠單一的第99百分位值。遵循共識(shí)，可以避免ACS或AMI的過度診斷和過度治療，尤其是老年患者。僅根據(jù)單次hs-cTnT升高診斷ACS，給予PCI治療，隨后采用雙聯(lián)抗血小板聚集治療，可能給老年患者帶來潛在風(fēng)險(xiǎn)。

本研究存在一定的局限性：(1)橫斷面小樣本研究；(2)本研究中所有老年患者以臨床病史和資料確定有無冠心病，未進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CT檢查，不能完全除外 “無癥狀心肌缺血”的患者，可能造成結(jié)果偏倚；(3)本研究選取人群為住院患者，不能代表全部老年人群情況。

利益沖突：無

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Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology，Chinese Medical Association of Cardiovascular Diseases.Chinese expert consensus on high sensitive method for detection of cardiac troponin in clinical application(2014)[J].Chin J Intern Med，2015，54(10)：899-904.DOI：10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2015.10.022.

(本文編輯：周白瑜)

WangQing，Email：wq1122@medmail.com.cn

Objective To investigate the correlation between cardiac structure，function and high sensitivity cardiac troponin T (hs-cTnT) in elderly hospitalized patients. Methods In this cross-sectional study，343 non- acute coronary syndrome (ACS) patients aged 65 years and older were enrolled from May 2014 to May 2015，including 251 males and 92 females with a mean age of 82.1 ± 6.5 years old.Blood hs-cTnT concentrations was tested and echocardiography was performed to measure left ventricular end dilated diameter (LVEDD)，left ventricular end systolic diameter (LVESD)，left atrium diameter (LAD)，interventricular septal (IVSd)，left ventricular posterior wall diameter (LVPWD)，left ventricular ejection fraction (LVEF) and left ventricular mass index (LVMI).The correlation between hs-cTnT level and cardiac parameters was analyzed. Results In 343 elderly patients，hs-cTnT was detected in 335 cases (97.66%).The median hs-cTnT levels was 0.013 (0.008，0.020) ng/ml ranging from 0.003 ng/ml to 0.109 ng/ml.The patients were divided into low group (≤0.009 ng/ml)，middle group (0.010-0.017 ng/ml) and high group (≥0.018 ng/ml) based on hs-cTnT levels.Compared with the low group or middle group，LAD，LVESD，and LVMI were increased and LVEF was decreased in the high group (all P<0.05).Spearman correlation analysis showed that hs-cTnT levels were positively correlated with LVPWD，LVMI，LVEDS and LAD，and negatively correlated with EF value (all P<0.05).Multiple stepwise regression analysis showed hs-cTnT level was independently related to LVMI and LVEF. Conclusions The level of hs-cTnT was positively correlated with LVMI and LAD，and negatively correlated with LVEF in elderly hospitalized patients with non-ACS.Elevated hs-cTnT level may be associated with cardiac structure and dysfunction.It is necessary to carefully interpret hs-cTnT in diagnosis of ACS of elderly patients.

Non acute coronary syndrome； High-sensitivity cardiac troponin T； Elderly patients； Echocardiography

王青，電子信箱：wq1122@medmail.com.cn

10.3969/j.issn.1007-5410.2016.05.009

北京西城區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目(XCKJJH21326)

2016-05- 08)

Correlation between cardiac structure，function and high-sensitivity cardiac troponin T and in elderly inpatientsXuYing，WangQing，ZhangShaojing，WangJieping，CuiYunjing

CadreWard，F(xiàn)uxingHospital，CaptialMedicalUniversity，Beijing100038，China