陳云憲 唐良秋 陳兆基 梁家榮

512026 韶關(guān)，粵北人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

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·臨床研究·

血漿凝溶膠蛋白在急性ST段抬高型心肌梗死患者中的水平及意義

陳云憲 唐良秋 陳兆基 梁家榮

512026 韶關(guān)，粵北人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

目的 分析急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者血漿凝溶膠蛋白(pGSN)的水平，以及急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)對其影響，探討其能否作為心肌梗死和心肌缺血再灌注損傷的血清標(biāo)志物，及其對短期預(yù)后的影響。 方法 連續(xù)收集126例首次發(fā)生STEMI并行急診PCI的患者和60例穩(wěn)定性心絞痛并行擇期PCI的冠心病患者術(shù)前即刻及術(shù)后90 min血清標(biāo)本，另抽取30名無心肌缺血證據(jù)的健康者血清標(biāo)本作為對照，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測pGSN濃度。pGSN在術(shù)前和術(shù)后的變化量記錄為ΔG。STEMI組患者根據(jù)術(shù)后90 min心電圖ST段回落程度分為ST段完全回落組(STR≥70%)和ST段不完全回落組(STR<70%)。記錄患者手術(shù)情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及3個月內(nèi)所有心臟不良事件(MACE)。比較不同組間pGSN的水平差異，及其對預(yù)后的影響。結(jié)果 (1)pGSN基線水平在STEMI組明顯低于穩(wěn)定性心絞痛組和健康組[(104.51±35.91)ng/ml 比 (129.47±41.61)ng/ml和(138.17±43.43)ng/ml，F(xiàn)=9.641，P<0.01]，在穩(wěn)定性心絞痛組和健康組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；(2)pGSN在STEMI組術(shù)后90 min較術(shù)前明顯下降[(95.42±36.50)ng/ml 比(104.51±35.91)ng/ml，t=4.959，P<0.01]，而在穩(wěn)定性心絞痛組PCI術(shù)前后水平無明顯變化(P>0.05)；(3)STEMI患者中ΔG在ST段完全回落組低于ST段不完全回落組[(1.92±4.46)ng/ml 比(5.37±5.14)ng/ml，F(xiàn)=0.938，P=0.007]；(4)基線pGSN診斷STEMI的ROC曲線下面積為0.742(95%CI：0.638～0.826，P<0.01)，選pGSN=96.13 ng/ml為診斷界點(diǎn)時，對診斷STEMI的敏感度為54.8%，特異度為80.6%；(5)STEMI組有22例患者出現(xiàn)MACE，基線pGSN在MACE組明顯低于非MACE組[(82.28±23.56)ng/ml 比(108.35±30.13)ng/ml，F(xiàn)=0.281，P=0.021]，ΔG在MACE組明顯高于非MACE組[(6.87±6.22)ng/ml 比(3.25±4.14)ng/ml，F(xiàn)=3.276，P=0.008]。多因素Logistic回歸分析顯示，基線pGSN是獨(dú)立預(yù)測3個月內(nèi)MACE的主要因素之一。結(jié)論 pGSN術(shù)后的水平變化能較好反映急診PCI術(shù)后的心肌灌注水平，對短期預(yù)后具有一定的預(yù)測價值。

血漿凝溶膠蛋白； 心肌梗死； 心肌再灌注損傷

Fund program：Shaoguan Municipal Science and Technology Research Projects (No.2015CX/K45)

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是常見的急性危重癥疾病，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)恢復(fù)缺血心肌的血流供應(yīng)是目前STEMI的最有效搶救措施之一。但是心肌細(xì)胞在缺血一定時間重新恢復(fù)血供后會引起心肌缺血再灌注損傷，造成細(xì)胞代謝功能障礙及結(jié)構(gòu)損傷加重，成為PCI重要的并發(fā)癥[1]。對于心肌缺血及再灌注損傷的機(jī)制是目前心血管領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。細(xì)胞骨架損傷是細(xì)胞壞死的基礎(chǔ)，肌動蛋白(actin)是細(xì)胞骨架的重要組成部分，在細(xì)胞損傷后能釋放入循環(huán)中引起血管內(nèi)皮損傷、激活血小板、形成微血栓等生物毒性作用。血漿凝溶膠蛋白(plasma gelsolin，pGSN)作為循環(huán)中肌動蛋白清除系統(tǒng)的主要成員，起到了重要的生物保護(hù)作用。大量研究表明，血漿凝溶膠蛋白在多種危重癥疾病中表達(dá)明顯下降，與疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸具有一定相關(guān)性。本研究擬分析pGSN在STEMI患者急診PCI術(shù)前后的水平變化，探討其臨床應(yīng)用價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象

研究對象包括2014年2月至2015年10月在粵北人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的126例首次發(fā)生STEMI并于12 h內(nèi)行急診PCI的患者，其中男82例，女44例，年齡33～74歲，平均(61.6±11.9)歲，均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會修訂的急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時排除合并其他器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，所有患者均放置冠狀動脈藥物支架。

另選擇60例穩(wěn)定性心絞痛并首次行擇期PCI的患者作為對照，其中男38例，女22例，年齡35～68歲，平均(58.6±12.1)歲，均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會穩(wěn)定性心絞痛診斷指南標(biāo)準(zhǔn)，同時排除合并其他器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，所有患者均放置冠狀動脈藥物支架。

再選擇30名在本院體檢中心行健康體檢無心肌缺血證據(jù)的健康人群作為空白對照，其中男16例，女14例，年齡30～65歲，平均(53.5±9.9)歲；健康組對象近1個月無感染史、無器官功能異常病史。所有研究對象均知情同意，研究符合人體試驗(yàn)倫理要求。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本采集與檢測 STEMI及穩(wěn)定性心絞痛組患者PCI術(shù)前即刻及術(shù)后90 min在其肘正中靜脈抽取5 ml靜脈血于普通干管，健康組空腹抽血，所有血液標(biāo)本在20 min內(nèi)于離心機(jī)以3000 轉(zhuǎn)/min的速度離心10 min后，用加樣器取上層血清置入儲存管中，放入-80℃冰箱中儲存。待標(biāo)本收集完畢后，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)檢測pGSN濃度。人凝溶膠蛋白ELISA試劑盒購自武漢華美生物工程有限公司，具體實(shí)驗(yàn)步驟按說明書進(jìn)行。

再觀現(xiàn)代，著名作家村上春樹也曾探尋人生的意義：“在不斷經(jīng)歷痛苦中我明白，人生的意義不在于金錢、名譽(yù)，而在于你做任何事的過程中一種流動性的東西?！贝迳洗簶鋬A心文學(xué)，癡迷跑步。他在對人生意義的詢問中，不斷完善自己，將心血投諸筆墨，生活瑣事隨手拈來，釀成文章，筆下生花。他將人生意義抽象化為“一種流動性的東西”，生而為他，在浮華背后得到的譬喻，也鼓勵著我們不斷尋找人生的意義。

1.2.2 記錄STEMI患者相關(guān)臨床指標(biāo)和主要不良心臟事件(MACE) STEMI患者術(shù)前及術(shù)后90 min檢查18導(dǎo)聯(lián)心電圖，記錄ST段回落程度(選擇術(shù)前ST段抬高最大的導(dǎo)聯(lián)為準(zhǔn))，ST段回落≥70%為完全回落，ST段回落<70%為不完全回落。術(shù)前及術(shù)后4、8、12 h和24 h抽血檢測肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌鈣蛋白I(cTnI)，記錄CK-MB峰值、cTnI峰值。術(shù)中記錄血管病變情況、球囊擴(kuò)張總時間、球囊擴(kuò)張壓力、置入支架數(shù)目、TIMI血流分級(0級：無灌流；1級：微灌流；2級：部分灌流；3級：完全灌流)等。

記錄患者術(shù)后3個月內(nèi)的MACE，包括心原性死亡、再發(fā)急性心肌梗死、心絞痛反復(fù)發(fā)作、惡性心律失常(如室性心動過速、心室顫動、嚴(yán)重心動過緩)、支架內(nèi)血栓形成、心原性休克、嚴(yán)重出血、心力衰竭[包括急性心力衰竭或心功能評定為紐約心臟協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)Ⅲ～Ⅳ級]。

1.2.3 治療方案 所有冠心病患者PCI術(shù)前給予阿司匹林和氯吡格雷各300 mg；PCI術(shù)中給予普通肝素抗凝，并接受雷帕霉素藥物涂層支架(上海微創(chuàng)公司生產(chǎn)的Firebird支架)；術(shù)后均給予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素鈉、他汀類等藥物治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 STEMI組、心絞痛組及健康組一般資料比較

表1 三組一般資料及常規(guī)生化指標(biāo)比較

2.2 STEMI組、心絞痛組及健康組pGSN比較

在校正年齡、性別等因素后，pGSN的基線水平在STEMI組明顯低于心絞痛組和健康組[(104.51±35.91)ng/ml 比 (129.47±41.61)ng/ml和(138.17±43.43)ng/ml，F(xiàn)=9.641，P<0.01]，而在心絞痛組和健康組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；STEMI組pGSN水平PCI術(shù)后明顯低于術(shù)前[(95.42±36.50)ng/ml 比(104.51±35.91)ng/ml，t=4.959，P<0.01]，而在心絞痛組術(shù)后較術(shù)前無明顯改變[(126.64±39.58)ng/ml 比 (129.47±41.61)ng/ml，P>0.05]。

2.3 基線pGSN水平對STEMI的診斷價值分析

利用ROC曲線分析基線pGSN在急性STEMI患者中的診斷價值，發(fā)現(xiàn)曲線下面積為0.742(95%CI：0.638～0.826，P<0.01，圖1)，選pGSN=96.13 ng/ml為診斷界點(diǎn)時，對診斷STEMI的敏感度為54.8%，特異度為80.6%。

圖1 基線pGSN診斷STEMI的ROC曲線

2.4 STEMI組ΔG在不同ST段回落組間的差別

用pGSN術(shù)前值減去術(shù)后值得到變化值，記錄為ΔG。根據(jù)術(shù)后90 min ST段回落程度，分為ST段完全回落組(STR≥70%，90例)和ST段不完全回落組(STR<70%，36例)，ΔG在ST段完全回落組明顯低于ST段不完全回落組[(1.92±4.46)ng/ml 比(5.37±5.14)ng/ml，F(xiàn)=0.938，P=0.007]。

2.5 STEMI組患者M(jìn)ACE情況

隨訪記錄STEMI患者術(shù)后3個月內(nèi)所有MACE，有22例患者出現(xiàn)MACE，其中3例圍術(shù)期心原性死亡，8例圍術(shù)期心原性休克，3例心功能衰竭，1例支架內(nèi)血栓形成，5例反復(fù)出現(xiàn)心絞痛，1例心室顫動，1例再發(fā)心肌梗死。

2.6 基線pGSN和ΔG在MACE組與非MACE組患者間差異

基線pGSN在MACE組明顯低于非MACE組[(82.28±23.56)ng/ml 比(108.35±30.13)，F(xiàn)=0.281，P=0.021]；ΔG在MACE組明顯高于非MACE組[(6.87±6.22)ng/ml 比(3.25±4.14)ng/ml，F(xiàn)=3.276，P=0.008]。

2.7 多因素Logistic回歸分析

將MACE設(shè)為因變量，將可能影響預(yù)后的各種因素設(shè)為自變量，先進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示基線pGSN水平、胸痛時間、冠狀動脈病變數(shù)目、cTnI峰值、CK-MB峰值、心臟射血分?jǐn)?shù)、ST段回落程度、ΔG是MACE的危險因素(均為P<0.05)。利用多因素Logistic回歸分析危險因素對預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)基線pGSN、心臟射血分?jǐn)?shù)、ST段回落程度、冠狀動脈病變數(shù)目是STEMI患者M(jìn)ACE的獨(dú)立危險因素(均為P<0.05)，見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

急性心肌梗死的病理基礎(chǔ)主要涉及細(xì)胞骨架蛋白的功能喪失和結(jié)構(gòu)破壞。肌動蛋白是細(xì)胞骨架的主要成分之一，在細(xì)胞體內(nèi)肌動蛋白單體(G-actin)和肌動蛋白絲(F-actin)在多種肌動蛋白結(jié)合蛋白(actin binding proteins，ABPs)調(diào)控下進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)換[2]。在細(xì)胞壞死后actin能釋放入組織間隙或血液循環(huán)中，具有多種生物毒性[3-4]。pGSN作為最主要的肌動蛋白清除蛋白之一，在清除循環(huán)中的actin中起著重要作用[5]。

現(xiàn)有臨床研究表明，pGSN在燒傷、膿毒癥、重癥肺炎、重癥肝炎、多器官功能衰竭等危重病中表達(dá)下降，且與病情的嚴(yán)重程度有一定的相關(guān)性[6-7]。血清pGSN在危重病中表達(dá)下降，主要認(rèn)為是pGSN在清除細(xì)胞外肌動蛋白中耗竭了。本研究發(fā)現(xiàn)，基線pGSN在STEMI組明顯低于穩(wěn)定性心絞痛組和健康組(P<0.01)，而在心絞痛組和健康組之間沒有明顯差異，提示急性心肌損傷導(dǎo)致了pGSN水平下降，具體原因很可能是心肌細(xì)胞壞死后細(xì)胞內(nèi)的肌動蛋白釋放入組織間隙或循環(huán)中導(dǎo)致pGSN被消耗。然而pGSN的作用可能不只是單一清除循環(huán)中的肌動蛋白，可能還存在其他生物活性。體外用F-actin孵育血小板會引起血小板活化，而pGSN能夠顯著抑制體外血小板活化因子介導(dǎo)的血小板和中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)，pGSN可能還參與切割和封端血小板上的F-actin[8]。另外，pGSN具有3個半胱氨酸自由巰基，巰基本身具有清除自由基和抗氧化的作用，心肌缺血壞死能產(chǎn)生大量氧自由基加重細(xì)胞損傷，pGSN可能還具備清除氧自由基或過氧化產(chǎn)物的作用。通過ROC曲線分析得到pGSN在STEMI診斷中的曲線下面積為0.742(P<0.01)，提示pGSN對于STEMI患者可能具有一定的診斷價值。

心肌在缺血一定時間后恢復(fù)血流灌注會引起代謝功能和結(jié)構(gòu)進(jìn)一步損傷，稱為心肌缺血再灌注損傷。再灌注后90 min心電圖變化最大的單導(dǎo)聯(lián)ST段回落幅度(STR)是反映心肌再灌注療效的較好指標(biāo)[9]，將STR≥70%記為ST段完全回落組，STR<70%為ST段不完全回落組，是較準(zhǔn)確反映心肌再灌注療效的臨界點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，pGSN水平在STEMI組PCI術(shù)后90 min較術(shù)前明顯降低(P<0.01)，而在心絞痛組術(shù)后較術(shù)前無明顯差異，可能是缺血再灌注損傷引起細(xì)胞進(jìn)一步損害，更多的肌動蛋白被釋放入循環(huán)中，消耗了更多的pGSN。此外，ST段不完全回落組ΔG顯著大于ST段完全回落組，提示心肌灌注不良的情況下pGSN消耗更多?？梢妏GSN在PCI術(shù)后的水平變化可能是一個較好評價心肌缺血再灌注損傷程度的指標(biāo)。

目前，不少研究發(fā)現(xiàn)pGSN能作為某些危重病的良好預(yù)后因子[10]。例如，pGSN是腦外傷[11]及腦卒中[12]患者1年死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子；在燒傷合并敗血癥患者中，pGSN在死亡組顯著低于幸存組[13]。本研究隨訪記錄STEMI患者術(shù)后3個月內(nèi)所有MACE，有22例患者出現(xiàn)MACE?；€pGSN在MACE組明顯低于非MACE組(P<0.05)；ΔG在MACE組明顯高于非MACE組(P<0.01)；多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)基線pGSN是獨(dú)立預(yù)測3個月內(nèi)MACE的主要因素之一。表明pGSN水平或許具有預(yù)測STEMI患者短期心臟不良事件的價值。綜上所述，臨床上檢測pGSN的水平或能為STEMI患者的危險分層和預(yù)后提供新的評價手段。目前研究表明在嚴(yán)重創(chuàng)傷后向機(jī)體補(bǔ)充GSN具有減輕器官損傷和阻止病情進(jìn)展的作用[5]，對于pGSN能否作為急性心肌梗死的治療因子尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究病例數(shù)較少，pGSN在其他一些疾病也存在改變，對研究結(jié)果可能存在潛在影響，此外對pGSN的正常區(qū)間值也沒用統(tǒng)一定義，有必要進(jìn)行更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)研究證實(shí)其臨床應(yīng)用價值。

利益沖突：無

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(本文編輯：譚瀟)

TangLiangqiu，Email：805170047@qq.com

Objective To explore the level of plasma Gelsolin (pGSN) in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) as a useful marker for myocardial infarction，reperfusion injury，effect of primary percutaneous coronary intervention (pPCI) and its short-term prognostic value . Methods A total of 126 patients with first onset of STEMI undergoing pPCI and 60 patients with stable angina pectoris (SAP) receiving elective PCI were enrolled in this study.pGSN was measured using ELISA before and 90 min after PCI，and then calculated the change of pGSN(ΔG).pGSN was also measured in another 30 healthy controls.STEMI patients were divided into two groups：complete ST-segment depression (ST≥70%) and incomplete ST-segment depression (STR <70%).The patients′ surgery，laboratory findings，and all cardiac adverse events (MACE) within 3 months after PCI were recorded.SPSS-20.0 was used for statistical analysis. Results (1) Baseline level of pGSN in STEMI group was significantly lower than healthy group or SAP group [(104.51±35.91) ng/mlvs.(129.47±41.61) ng/ml and (138.17±43.43) ng/ml，F(xiàn)=9.641，P<0.01] ，while there was no significant difference between healthy group and SAP group.(2) The level of pGSN was changed significantly after PCI in STEMI group [(95.42±36.50) ng/mlvs. (104.51±35.91) ng/ml，t=4.959，P<0.01]，while there was no statistical change in SAP group.(3) ΔG was significantly higher in incomplete STR group than in complete STR group [(5.37±5.14) ng/mlvs. (1.92±4.46) ng/ml，F(xiàn)=0.938，P=0.007].(4) The area of pGSN under the receiver operator characteristic curve was 0.742 (95%CI：0.638-0.826，P<0.01).When taking pGSN=96.13 ng/ml as cutoff point，the sensitivity and specificity in diagnosing STEMI were 54.8% and 80.6%，respectively.(5) There was significant difference of pGSN [(82.28±23.56) ng/mlvs.(108.35±30.13) ng/ml，F(xiàn)=0.281，P=0.021] and ΔG [(6.87±6.22) ng/mlvs. (3.25±4.14) ng/ml，F(xiàn)=3.276，P=0.008] between MACE group and non-MACE group.MultivariateCoxstepwise regression indicated that pGSN was one of the independent predictors of MACE within 3 months. Conclusions The level of pGSN could be a good serum marker for patients with STEMI.The early changes of pGSN after PCI may be an indicator to assess the degree of myocardial ischemia-reperfusion injury，and have a predictive value for adverse cardiovascular events in such patients within 3 months.

Plasma gelsolin； Myocardial infarction； Myocardial reperfusion injury

唐良秋，電子信箱：805170047@qq.com

10.3969j.issn.1007-5410.2016.05.008

韶關(guān)市科技局科研項(xiàng)目(2015CX/K45)

2016-04- 05)

The plasma level of Gelsolin and its clinical significance in patients with acute ST-elevation myocardial infarctionChenYunxian，TangLiangqiu，ChenZhaoji，LiangJiarong

DepartmentofCardiovasology，YueBeiPeople′sHospital，Shaoguan512026，China