張璐 張靖 郭藝芳

作者單位：050051 石家莊 河北省人民醫(yī)院老年心臟科(張璐、郭藝芳)；050051石家莊河北大學附屬醫(yī)院心內(nèi)科(張靖)

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·專家論壇·

2016歐洲血脂異常管理指南解讀

張璐 張靖 郭藝芳

作者單位：050051 石家莊 河北省人民醫(yī)院老年心臟科(張璐、郭藝芳)；050051石家莊河北大學附屬醫(yī)院心內(nèi)科(張靖)

血脂異常； 指南

近期歐洲心臟病學會(ESC)與歐洲動脈粥樣硬化學會(EAS)聯(lián)合更新并頒布了2016年ESC/EAS血脂異常管理指南[1]。新指南結(jié)合近年來所獲取的最新研究證據(jù)，對不同心血管危險分層患者的血脂異常管理做出了推薦建議，其要點如下：

1 改善生活方式的建議

在人群中采用健康的生活方式比藥物干預更具有成本效益(Ⅱa，B)。

生活方式干預是治療血脂異常以及其他心血管疾病的基石，是最為安全有效且經(jīng)濟的治療方式之一。臨床醫(yī)生應根據(jù)患者具體情況為每位患者做出改善生活方式的建議。

2 基于總心血管風險和低密度脂蛋白膽固醇水平的血脂干預策略

見表1。

表1 基于總心血管風險和低密度脂蛋白膽固醇水平的血脂干預策略

心血管風險評估是制定血脂異常干預策略的基礎(chǔ)。不同心血管危險水平的患者其啟動藥物治療的時機以及降膽固醇治療目標均有所不同。心血管危險水平越高，藥物干預的時機越早，降膽固醇的目標值也越低。

3 風險評估建議

(1)對于年齡>40歲的無心血管病、糖尿病、慢性腎病或家族性高膽固醇血癥的無癥狀成年人，推薦應用諸如SCORE等風險評估系統(tǒng)評估整體心血管風險(Ⅰ，C)；(2)根據(jù)確診心血管疾病、糖尿病或中度至嚴重的腎臟疾病、多種心血管危險因素并存、家族性高膽固醇血癥或SCORE評分為心血管高風險可確定患者屬于高危人群，并強烈建議患者對所有危險因素進行積極干預(Ⅰ，C)。

歐洲指南推薦應用SCORE評估系統(tǒng)對患者進行風險評估，但這一風險模型并不完全適用于我國人群。我國患者的心血管評估方法應參照我國血脂異常防治指南。

4 心血管疾病風險評估中的血脂檢驗的建議

(1)應用SCORE系統(tǒng)評估總心血管風險時應將總膽固醇(TC)應作為參數(shù)(Ⅰ，C)；(2)在血脂異常的篩選、風險評估、診斷和管理中應將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)作為主要的參數(shù)。高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)是一個重要的獨立危險因素，推薦用于HeartScore風險評估系統(tǒng)(Ⅰ，C)；(3)三酰甘油(TG)可提供更多的信息，推薦用于心血管風險評估(Ⅰ，C)；(4)非HDL-C是一個重要的獨立危險因素，應被視為一種風險標記，尤其是在TG增高的患者(Ⅰ，C)；(5) 具備ApoB檢測條件時，可將其作為風險標記的替代指標，尤其是在TG增高的患者(Ⅱa，C)；(6)對有早發(fā)心血管疾病家族史的高?；颊撸瑧匾昄p(a)水平，且對于臨界危險人群應以此進行風險再分層(Ⅱa，C)；(7)ApoB/apoAI比值可作為風險評估的替代指標(Ⅱb，C)；(8)非HDL-C/HDL-C比值可作為一種替代指標，但在HeartScore風險評估系統(tǒng)中HDL-C具有更好的應用價值(Ⅱb，C)。

不同類型血脂異常患者的心血管風險評估方法不盡相同，因而所依據(jù)的血脂參數(shù)也不完全相同。我國的臨床工作，需要依照我國指南的建議。

5 治療前血脂異常的血脂檢驗的建議

(1)LDL-C應作為血脂檢驗的主要參數(shù)(Ⅰ，C)；(2)建議在治療前檢測HDL-C(Ⅰ，C)；(3)TG可為風險評估提供更多信息，有助于確定診斷與治療方案(Ⅰ，C)；(4)推薦計算非HDL-C，特別是TG增高的患者(Ⅰ，C)；(5)apoB可作為非HDL-C的替代檢驗指標(Ⅱa，C)；(6)對于有早發(fā)心血管疾病家族史等高危患者，推薦檢測Lp(a)，并用于臨界危險人群的風險再分層(Ⅱa，C)；(7)應檢測TC，但對于血脂異?；颊唛_始治療前僅僅檢測TC是不足的(Ⅱb，C)。

血脂異常患者在接受治療前應該進行全面的血脂參數(shù)檢驗。因條件所限不能檢查上述參數(shù)者，至少要檢查總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇與三酰甘油，這三項指標是制定治療方案的主要依據(jù)。

6 血脂檢驗作為預防心血管疾病的治療靶點的建議

(1)推薦LDL-C作為主要的治療目標(Ⅰ，A)；(2)如果無法檢測其他血脂參數(shù)，TC應作為治療目標(Ⅱa，A)；(3)非HDL-C可作為次要治療目標(Ⅱa，B)；(4)ApoB可作為次要治療目標(Ⅱa，B)；(5)不推薦HDL-C作為治療目標(Ⅲ，A)；(6)不推薦將apoB/apoA1比值或非HDL-C/HDL-C比值作為治療目標(Ⅲ，B)。

與上版指南相同，新指南再次肯定了LDL-C是血脂異常干預的主要靶點，總膽固醇與非HDL-C可作為替代靶點。新指南將ApoB也作為次要干預靶點之一，但其臨床價值尚有待于更多臨床試驗論證。

7 LDL-C治療目標的建議

(1)心血管極高?；颊週DL-C的治療目標值為<1.8 mmol/L(70 mg/dl)，基礎(chǔ)LDL-C為1.8～3.5 mmol/L(70～135 mg/dl)的患者，其治療目標為LDL-C降低≥50%(Ⅰ，B)；(2)心血管高?；颊週DL-C的治療目標值為<2.6 mmol/L(100 mg/dl)，基礎(chǔ)LDL-C為2.6～5.2(100～200 mg/dl) mmol/L的患者，其治療目標為LDL-C降低≥50%(Ⅰ，B)；(3)低或中等風險患者的治療目標值為LDL-C<3 mmol/L(<115 mg/dl)(Ⅱa，C)。

新版歐洲指南繼續(xù)延續(xù)了前版指南的基本原則，并未仿效2013年美國降膽固醇治療指南中的諸多做法。首先，新版歐洲指南繼續(xù)以心血管危險分層為基礎(chǔ)，為患者確定個體化的LDL-C或非HDL-C治療目標值。這種做法更為務實，有助于以最小的不良反應與經(jīng)濟學代價獲取最佳的治療獲益。其次，對于基線膽固醇水平較低的患者，新指南建議將LDL-C降低50%作為治療目標，從而明確回答了LDL-C接近目標值時的降脂治療策略。

8 對于高膽固醇血癥的藥物治療建議

(1)為達到治療目標，建議應用最大推薦劑量或最大耐受量他汀類藥物治療(Ⅰ，A)；(2)不能耐受他汀類藥物者，應考慮應用依折麥布或膽汁酸螯合劑，或兩者聯(lián)合應用(Ⅱa，C)；(3)如果沒有達到治療目標，應考慮聯(lián)合應用他汀類藥物與膽固醇吸收抑制劑(Ⅱa，B)；(4)如果沒有達到治療目標，可考慮聯(lián)合應用他汀類藥物與膽汁酸螯合劑(Ⅱb，C)；(5)極高?；颊?，接受最大耐受劑量他汀類藥物但LDL-C仍不達標，應考慮加用依折麥布，他汀類藥物不耐受者，可考慮應用PCSK9抑制劑(Ⅱb，C)。

新版歐洲指南并未效仿美國指南中“唯他汀類藥物獨尊”的做法，在充分肯定他汀類藥物基石地位的同時，也根據(jù)現(xiàn)有研究證據(jù)，肯定了非他汀類藥物在某些患者中的治療作用。例如對于經(jīng)過最大推薦劑量或最大耐受劑量他汀類藥物治療后膽固醇仍不能達標的患者，建議應用他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療；對于不能耐受他汀類藥物治療者或經(jīng)他汀類藥物治療后LDL-C不能達標的家族性高膽固醇血癥患者，推薦應用依折麥布、必要時聯(lián)合膽酸隔置劑、貝特、PCSK9抑制劑等藥物治療。雖然美國明確排斥他汀類藥物聯(lián)合貝特的治療方案，但在新版歐洲指南中仍然認為部分患者可以聯(lián)合應用他汀類藥物與貝特(但不包括吉非貝齊)。這些推薦建議與美國指南形成了較大反差。需要強調(diào)的是，歐洲血脂管理指南的適用范圍是歐洲居民，不能直接照搬到我國。例如，其中關(guān)于大劑量高強度他汀類藥物治療策略的推薦建議并不符合我國的具體情況，與以我國人群為基礎(chǔ)所完成的臨床研究結(jié)論并不一致。

9 對高三酰甘油血癥的藥物治療建議

(1)TG>2.3 mmol/L(200 mg/dl)的高?；颊?，應考慮藥物治療(Ⅱa，B)；(2)合并高三酰甘油血癥的高危人群，應首選他汀類藥物治療來降低其心血管疾病風險(Ⅱb，B)；(3)接受他汀類藥物治療后TG>2.3 mmol/L(200 mg/dl)的高危患者，可考慮聯(lián)合應用非諾貝特(Ⅱb，C)。

除LDL-C與非HDL-C作為治療目標外，新指南也對TG的藥物干預做出了建議，認為TG>2.3 mmol/L者應考慮藥物治療，首選藥物是他汀類藥物，經(jīng)他汀類藥物治療后TG仍高于2.3 mmol/L的高?；颊撸稍谒☆愃幬镏委熁A(chǔ)上加用非諾貝特治療。

10 對低水平HDL-C的藥物治療建議

(1)可考慮應用他汀類藥物和貝特類藥物升高HDL-C，其作用幅度相似(Ⅱb，B)；(2)對于合并2型糖尿病患者，貝特類藥物升高HDL-C的療效可能會減弱(Ⅱb，B)。

雖然新指南不推薦將HDL-C作為藥物干預靶點，但在個別情況下，仍可考慮予以藥物治療。

11 對雜合子家族性高膽固醇血癥患者的檢測和治療建議

(1)對于男性55歲之前或女性60歲之前患冠心病、有近親屬過早死亡或早發(fā)非致死性心血管疾病、近親屬患腱索黃色瘤、或LDL-C嚴重增高(成人>5 mmol/L，兒童>4 mmol/L)者，應考慮家族性高膽固醇血癥的可能(Ⅰ，C)；(2)推薦通過臨床標準做出診斷，有條件者推薦進行DNA分析(Ⅰ，C)；(3)對于確診家族性高膽固醇血癥者，應進行家系篩查(Ⅰ，C)；(4)推薦家族性高膽固醇血癥患者進行強化他汀治療，且常需聯(lián)合應用依折麥布(Ⅰ，C)；(5)治療目標值為LDL-C<2.6 mmol/L(100 mg/dl)。合并心血管疾病患者LDL-C應<1.8 mmol/L(70 mg/dl)。如果無法達標，應考慮使用適當?shù)穆?lián)合治療方案最大程度降低LDL-C(Ⅱa，C)；(6)對于合并心血管疾病的家族性高膽固醇血癥患者，以及合并多心血管危險因素、家族史、高Lp(a)血癥或他汀類藥物不耐受等冠心病極高危的家族型高膽固醇血癥患者，應考慮PCSK9抗體治療(Ⅱa，C)；(7)疑似純合子型家族性高膽固醇血癥的兒童，推薦至少從5歲起進行相關(guān)檢驗(Ⅰ，C)；(8)家族性高膽固醇血癥兒童應被教導接受適當?shù)娘嬍常以?～10歲時啟動他汀類藥物干預。10歲以上兒童的治療目標值應為LDL-C<3.5 mmol/L(135 mg/dl)(Ⅱa，C)。

在我國，家族性高膽固醇血癥患者并不少見，但臨床實踐中并未得到充分重視。歐洲指南對此作出了明確的建議，值得我國借鑒。近年來，隨著精準醫(yī)學理念的推廣以及分子生物學技術(shù)的廣泛開展，我國已經(jīng)具備了對家族性高膽固醇血癥患者進行深入檢查的條件，這對改善此類患者的治療效果打下了基礎(chǔ)。

12 老年人血脂異常的治療建議

(1)確診心血管疾病的老年患者，推薦應用與中青年患者相同的他汀類藥物治療策略(Ⅰ，A)；(2)由于老年人常有合并癥和藥代動力學異常，應該在降脂治療開始時給予小劑量藥物，然后在密切觀察下逐漸達到與中青年相同的血脂目標水平(Ⅱa，C)；(3)應使用他汀類藥物來降低老年患者心血管疾病風險，尤其對于合并有高血壓、吸煙、糖尿病及血脂異常者(Ⅱb，B)。

雖然歐洲新指南建議老年患者采用與中青年患者相同的他汀類藥物治療策略，但我國老年人整體膽固醇水平較低，對大劑量他汀類藥物耐受性差，因而我國應采用以中等強度他汀類藥物為主的更為穩(wěn)妥的藥物干預策略。

13 在糖尿病中血脂異常的治療建議

(1)對于伴有微量白蛋白尿和(或)慢性腎病的1型糖尿病患者，無論基線LDL-C水平如何，均推薦將他汀類藥物作為首選降脂藥物，使LDL-C至少降低50%(Ⅰ，C)；(2)對于伴冠心病或慢性腎病的2型糖尿病患者，或雖無心血管病但年齡>40歲且伴一種或更多其他心血管危險因素或靶器官損害證據(jù)的2型糖尿病患者，首要治療目標是LDL-C<1.8 mmol/L，次要治療目標是非HDL-C<2.6 mmol/L以及apoB<80 mg/dL(Ⅰ，B)；(3)對于無其他心血管危險因素和(或)靶器官損害證據(jù)的所有2型糖尿病患者，首要治療目標是LDL-C<2.6 mmol/L，次要治療目標是非HDL-C<3.4 mmol/L以及apoB<80 mg/dl(Ⅰ，B)。

糖尿病是心血管疾病等危證，積極應用他汀類藥物治療有助于降低心血管事件風險。本指南再次強調(diào)了對糖尿病患者進行血脂干預的重要性，對于我國臨床實踐具有參考價值。

14 在急性冠脈綜合征患者及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者的降脂治療建議

(1)對于無禁忌證或他汀類藥物不耐受病史的急性冠脈綜合征患者，無論基線LDL-C水平如何，入院后均推薦盡早啟動或繼續(xù)高強度他汀類藥物治療(Ⅰ，A)；(2)接受他汀類藥物最高耐受劑量，但LDL-C仍不達標的經(jīng)冠脈介入治療后的急性冠脈綜合征患者，應考慮聯(lián)合應用他汀類藥物和依折麥布(Ⅱa，B)；(3)應用最高耐受劑量他汀類藥物和(或)依折麥布但LDL-C仍不達標的，應考慮使用PCSK9抑制劑降脂治療；對于他汀類藥物不耐受或有他汀類藥物禁忌證的患者，PCSK9抑制劑可單獨使用或與依折麥布聯(lián)用(Ⅱb，C)；(4)急性冠脈綜合征患者發(fā)病4～6周后應再次評估血脂水平，以確定是否達到LDL-C<1.8 mmol/L(<70 mg/dl)的目標值，基線LDL-C位于1.8～3.5 mmol/L(70～135 mg/dl)之間者的下降幅度至少為50%，及是否存在其他安全問題，必要時調(diào)整治療劑量(Ⅱa，C)；(5)對于行擇期PCI或非ST抬高急性冠脈綜合征患者，應考慮在PCI前給予高劑量他汀類藥物治療(Ⅱa，A)。

關(guān)于急性冠狀動脈綜合征與PCI圍術(shù)期他汀類藥物的應用，我國指南所做出的推薦建議與歐洲指南有明顯不同，臨床工作中應以我國指南為依據(jù)。中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)建議如下：(1)術(shù)前他汀類藥物預處理：對ACS患者，無論是否接受PCI治療，無論基線膽固醇水平高低，均應及早服用他汀類藥物，必要時聯(lián)合服用依折麥布，使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<1.8 mmol/L。目前缺少硬終點高質(zhì)量隨機對照試驗證據(jù)支持在這些患者PCI術(shù)前早期使用負荷高劑量他汀類藥物，亞洲與我國的研究結(jié)論顯示PCI術(shù)前使用負荷劑量他汀類藥物不優(yōu)于常規(guī)劑量，不建議對ACS患者PCI術(shù)前使用負荷劑量他汀類藥物。(2)長期調(diào)脂治療：對冠心病患者，不論何種類型，均推薦長期服用他汀類藥物，使LDL-C<1.8 mmol/L，且達標后不應停藥或盲目減小劑量。若應用最大可耐受劑量他汀類藥物治療后LDL-C仍不能達標，可聯(lián)合應用非他汀類藥物調(diào)脂藥物。

15 對于心力衰竭或心臟瓣膜疾病患者血脂異常的治療建議

(1)雖然無害，若無應用他汀類藥物的其他適應證，不推薦心衰患者應用他汀類藥物降膽固醇治療(Ⅲ，A)；(2)為優(yōu)化藥物治療，心力衰竭患者可加用n-3多不飽和脂肪酸1 g/d(Ⅱb，B)；(3)若無應用他汀類藥物的其他適應證，不推薦不伴冠心病的主動脈瓣狹窄患者進行降膽固醇治療(Ⅲ，A)。

現(xiàn)有臨床研究證據(jù)顯示，對于無其他他汀類藥物治療適應證的患者，心力衰竭患者與心臟瓣膜疾病患者應用他汀類藥物治療不能更多獲益。

16 自身免疫性疾病患者血脂異常的治療建議

不推薦自身免疫性疾病患者常規(guī)應用降脂藥物治療(Ⅲ，C)。

無證據(jù)支持為此類患者應用他汀類藥物治療。

17 中度至重度慢性腎臟病患者的血脂管理建議

(1)應將3～5期慢性腎病患者視同為心血管高?；驑O高危人群(Ⅰ，A)；(2)非透析依賴性慢性腎病患者應接受他汀類藥物或他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療(Ⅰ，A)；(3)依賴透析且不伴動脈粥樣硬化性心血管疾病的慢性腎病患者，不宜啟動他汀類藥物治療(Ⅲ，A)；(4)在透析治療開始前已經(jīng)服用他汀類藥物、依折麥布或他汀類藥物聯(lián)合依折麥布的患者，應繼續(xù)服藥，尤其對于合并心血管疾病的患者(Ⅱa，C)；(5)成人腎移植受者應考慮使用他汀類藥物治療(Ⅱb，C)。

慢性腎病患者也是心血管病高危人群，約一半此類患者死于心血管事件，因此他汀類藥物治療應成為很多慢性腎病患者的重要內(nèi)容之一。本指南所做的推薦建議主要源自SHARP研究結(jié)論。

18 對器官移植患者血脂異常的治療建議

(1)他汀類藥物應作為器官移植患者的一線用藥。低劑量起始并謹慎地逐漸增加藥物用量，注意藥物間潛在相互作用，對于環(huán)孢素應尤需謹慎(Ⅱa，B)；(2)不能耐受他汀類藥物、已接受最大耐受劑量他汀類藥物但仍有顯著血脂異?；蚋邭堄囡L險的患者，應考慮更換或聯(lián)合應用其他種類藥物：以高LDL-C為主者可選用依折麥布，以高三酰甘油血癥或低HDL-C為主者可選用貝特類藥物(Ⅱb，C)。

此類患者應用他汀類藥物治療的利大于弊，但需警惕藥物之間相互作用。

19 外周動脈疾病患者的血脂管理建議

(1)外周動脈疾病患者屬于心血管極高危人群，應接受降脂治療(主要是他汀類藥物)(Ⅰ，A)；(2)他汀類藥物治療可阻止腹主動脈瘤的進展(Ⅱa，B)。

外周動脈疾病也屬于動脈粥樣硬化性心血管疾病的一種表型，他汀類藥物應作為其重要治療藥物之一。

20 降脂藥物對腦卒中的一級和二級預防的建議

(1)在卒中一級預防方面，具有心血管高風險或極高風險的患者應接受他汀類藥物治療并達到前述目標值(Ⅰ，A)；(2)在卒中一級預防方面，具有其他心血管病表現(xiàn)者應接受降脂治療(Ⅰ，A)；(3)在二級預防方面，具有非心原性缺血性卒中或短暫腦缺血發(fā)作病史的患者，應接受強化他汀治療(Ⅰ，A)。

他汀類藥物是卒中患者心血管事件一級預防和二級預防的核心策略。

21 感染人類免疫缺陷病毒患者的血脂管理建議

艾滋病合并血脂異常患者應接受降脂治療(主要是他汀類藥物)，且LDL-C應達到心血管高?；颊吣繕酥?Ⅱa，C)。

艾滋病患者的他汀類藥物治療策略與其他患者相同，但應警惕藥物間相互作用。

22 精神障礙患者的血脂管理建議

(1)精神障礙會影響整體心血管風險評估(Ⅰ，C)；(2)精神障礙患者的整體心血管風險管理與心血管高危/極高危人群相同(Ⅰ，C)；(3)精神障礙患者應尤需注意生活方式干預和藥物治療依從性(Ⅰ，C)。

此類患者應采用與其他患者相同的風險評估與干預策略，但因其存在精神障礙，臨床工作中須注意其特殊性。

歐洲血脂異常防治指南在國際上具有很大影響力，但該指南適用對象是歐洲人群，不宜全盤照搬到我國，因此本指南所做的各種推薦建議只能供我們參考借鑒，不能以此作為指導我國臨床實踐的依據(jù)。我國臨床工作的主要依據(jù)是我國的指南性文件。

利益沖突：無

[1] Catapano AL，Graham I，Backer GD，et al.2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias[J].Eur Heart J，2016 Aug 27.pii：ehw272.[Epub ahead of print] DOI：10.1093/eurheartj/ehw272.

(本文編輯：周白瑜)

GuoYifang，Email：guoyifang@hotmail.com

Dyslipidaemias； Guidebooks

郭藝芳，電子信箱：guoyifang@hotmail.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2016.05.003

2016-9-20)

A brief interpretation of 2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemiasZhangLu，ZhangJing，GuoYifang