馬迎華

(北京大學兒童青少年衛(wèi)生研究所，北京　100191)

·專家筆談·

青少年與艾滋病

馬迎華△

(北京大學兒童青少年衛(wèi)生研究所，北京100191)

[關(guān)鍵詞]獲得性免疫缺陷綜合征；青少年；預防醫(yī)學

青春期是一個奇妙的變化時期，是由兒童期向成年期過渡的進程，也是開始嘗試包括性和毒品等各種危險行為的時期，可能導致艾滋病病毒感染的嚴重后果。根據(jù)聯(lián)合國的定義，青少年(adolescent)是指年齡在10～24歲的人群，青年人群(young people)是15～24歲的人群。艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)，由艾滋病病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染引起。艾滋病高發(fā)于10～20歲，一旦感染也更加難以干預，其原因涵蓋生理、社會、心理和法律等各個方面。由于青少年時期總死亡率最低，其健康行為很少被關(guān)注。迄今為止，青少年人群一直在很多國家HIV檢測、治療、關(guān)懷和支持戰(zhàn)略中被忽略，這種不公平現(xiàn)象必須解決，且刻不容緩。

1青少年HIV疫情

2014年全球有200萬青少年感染了艾滋病，其中83%生活在撒哈拉以南的非洲，10%生活在亞洲。有關(guān)部門估計，亞太地區(qū)10～19歲青少年HIV感染人數(shù)在過去10年呈上升趨勢，2014年達到22萬[1]。青少年感染艾滋病產(chǎn)生的負擔在10個國家最為沉重，包括印度、印度尼西亞、泰國、緬甸、越南、中國、柬埔寨、菲律賓、巴布亞新幾內(nèi)亞和巴基斯坦，這10個國家的青少年HIV感染者人數(shù)占亞洲和太平洋地區(qū)的98%。在有數(shù)據(jù)的國家中，菲律賓和巴布亞新幾內(nèi)亞有相當大比例的HIV感染者是青少年，幾乎占所有HIV感染者總數(shù)的10%。根據(jù)聯(lián)合國兒童基金會(United Nations International Children’s Emergency Fund，UNICEF)在2015年4月中國紅絲帶論壇上發(fā)表的數(shù)字，在亞洲和太平洋地區(qū)，青少年HIV感染者人數(shù)在總感染人數(shù)中占比高達12%。

中國艾滋病疫情監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，自2008 年以來，每年報告身份為學生的病例數(shù)中，小于15歲的學生感染人數(shù)基本穩(wěn)定在210～250例，且絕大多數(shù)都屬于母嬰傳播感染。15歲及以上的學生HIV感染人數(shù)逐年穩(wěn)步快速上升，從2008年的527例上升到2014年的2 695例，2015年上半年新報告學生HIV感染人數(shù)比2014年同期上升了35%。2014年在全國31個省、自治區(qū)、直轄市中，新報告學生HIV感染人數(shù)超過100例的達到13個省份。2015年1—6月新診斷的學生HIV感染者中，77%為大專院校的學生，98%為男生；從傳播途徑來看，主要為性接觸傳播，其中男男性傳播占81%，異性性傳播占17%。這些數(shù)據(jù)顯示，學生中近年出現(xiàn)的HIV感染人數(shù)上升，主要由男男同性性行為引起[2]。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會(以下簡稱衛(wèi)計委)信息發(fā)布表明，青少年人群中學生感染者所占比例從2008年5.8%上升到2014年16.6%，與其他人群相比增速更快。

2艾滋病對青少年的影響

2.1青少年艾滋病相關(guān)死亡率上升

與成年人相比，HIV感染青少年的治療覆蓋率過低，對其生存帶來嚴重的后果。在亞洲和太平洋地區(qū)，僅不到1/3的HIV陽性青少年接受了維持生命的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(antiretroviral therapy，ART)。通過母嬰傳播感染HIV的青少年,由于艾滋病的過晚診斷、過晚或不規(guī)范治療，甚至未經(jīng)診斷和治療，造成疾病在整個童年時期不斷發(fā)展。一些自幼兒時期接受治療的青少年沒能從兒科治療過渡到成人治療，或者可能在各個階段脫離“持續(xù)關(guān)懷”，還有一些青春期染上HIV的青少年也因未能得到及時檢測或治療而導致高病毒載量，促進了死亡率的上升。亞太區(qū)10～19歲人群艾滋病相關(guān)死亡率自2001年至2014年增長了110%[3]，相反，成人艾滋病相關(guān)死亡率在同期下降了28%[1]。在南亞地區(qū)，10～19歲人群的艾滋病相關(guān)死亡人數(shù)幾乎翻了兩番，從2001年的1 500例增至2014年的5 300例；在東亞和太平洋地區(qū)，該年齡組同期艾滋病相關(guān)死亡人數(shù)從1 000例增至1 300例[4]。

2.2無保護性行為居高不下，青少年面臨更高風險

青少年正處于性活躍期，安全套是預防HIV傳播的有效屏障，由于不能堅持正確使用安全套，目前最易暴露于艾滋病威脅之下的青少年，即年輕的男男性行為者(men who have sex with men，MSM)、年輕的賣淫者、年輕的注射吸毒者和年輕的跨性別者等人群，已成為青少年艾滋病防控的重點人群。青少年發(fā)生無保護性行為的常見原因包括：強迫或威脅性性行為、得不到安全套或者無錢購買安全套、缺乏艾滋病相關(guān)知識、相信性伴的健康狀況以及使用了毒品或酒精。此外，認為安全套會降低性快感也是一個因素，還有一些性工作者由于客人拒絕使用安全套而同意不使用[1]。

一些青少年性及婚戀價值觀趨于開放，對婚前性行為持認同態(tài)度，約10%大學生有婚前性行為，且呈上升趨勢[5]。在3萬余名有性行為的青年學生中，與臨時性伴、商業(yè)性伴和同性性伴發(fā)生過性行為的比例分別為20.7%、3.9%和3.1%，首次性行為安全套使用率不足50%[6]。最近1個月至1年內(nèi)持續(xù)安全套使用率在25%～50%之間，多性伴者安全套使用率為10%～20%[5]。對泰國20～24歲大學生的研究發(fā)現(xiàn)，有性行為經(jīng)歷的學生占3/5，近1/4的學生從不使用安全套，有偶遇性伴者發(fā)生無保護性行為的可能性更高[7]。中國青年學生MSM高危行為更為嚴重，meta分析結(jié)果顯示，近6個月內(nèi)青年學生MSM有65.2%與男性發(fā)生過肛交性行為，58.2%有多個性伴，最近一次男男肛交性行為安全套使用率為57.5%[8]。青年學生MSM人群尋找性伴的主要途徑有互聯(lián)網(wǎng)、酒吧、歌廳、浴池桑拿等，與社會HIV感染危險人群有著密切接觸。中國多性伴人群HIV感染率是無性伴或單一性伴者的3倍[9]，青年學生MSM人群HIV感染率是普通人群的70倍[10]。性觀念日益開放和無保護多性伴使大學生MSM成為傳播HIV的危險行為人群和橋梁人群，導致HIV在青年學生中的快速傳播。2014年新發(fā)現(xiàn)的15～24歲HIV感染者中，男性66.7%為同性傳播，27.9%為異性傳播，而女性經(jīng)異性傳播的比例高達94.1%，說明青少年人群HIV感染有性別差異性，提示應(yīng)分別考慮干預策略。

既往研究顯示，15省60所高校43.2%的大學生認為艾滋病流行不嚴重，56.3%的學生不關(guān)注艾滋病，“國八條”(大眾艾滋病八個基本知識)平均知曉率僅為77.1%[11]，尚未達到國務(wù)院要求青年學生90%知曉率的目標。

2.3HIV檢測率低導致青少年對自身感染HIV風險的低估

羞辱和歧視使青少年付出了沉重代價，阻礙許多人尋求正規(guī)的HIV檢測和服務(wù)。有些人即使做了HIV檢測，也可能因不取結(jié)果報告單而對檢測結(jié)果不知曉。他們可能隱瞞自己的HIV感染狀況，回避尋求治療；也可能開始接受治療，隨后中途放棄。《兒童權(quán)利公約》規(guī)定所有兒童享有免遭疾病的權(quán)利，包括獲得旨在預防并治療HIV及其他性傳播感染的信息、技能和服務(wù)。根據(jù)《兒童權(quán)利公約》，獲得公共服務(wù)應(yīng)嚴格基于個人同意、自愿和保密的原則，但在許多國家，18歲以下青少年被認為過于年輕而無資格知情同意，而作為保護其最大利益的立法機構(gòu)，理應(yīng)制定成修訂相關(guān)法律和政策，允許未經(jīng)父母或配偶同意即接受檢測及其他服務(wù)。

對青少年HIV感染者的校內(nèi)歧視態(tài)度仍然很常見。實際上，因為存在不當?shù)目謶趾筒徽鎸嵉母腥就緩絺髡f，羞辱和歧視隨之擴散，一些教育機構(gòu)阻止HIV陽性兒童和受艾滋病影響的兒童入學的情況仍然存在。

2010年至2013年北京青年學生艾滋病哨點的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，男性有性行為的比例(15.1%)高于女性(12.0%)，最近1年做過HIV檢測的比例呈逐年下降趨勢[12]，一半大學生沒有HIV檢測意向[13]，貴陽市大學生MSM人群中，僅有38.1%做過HIV抗體檢測[14]。此外，部分青少年雖知曉HIV的傳播與性接觸密切相關(guān)，但由于知識、態(tài)度與行為的分離，仍發(fā)生危險性行為，對艾滋病基本知識知曉情況較差，對艾滋病相關(guān)問題嚴重性認知與關(guān)注不足，影響了自身HIV感染狀態(tài)的認知需求，即檢測意向和檢測服務(wù)的尋求。預防艾滋病知識的匱乏和HIV檢測率低導致學生對自身感染HIV風險的低估。

與對他人危險行為的識別相比，大學生對自我潛在感染HIV行為的識別能力薄弱[15],HIV檢測率普遍偏低[16]。在美國13～24歲青少年感染者中，約60%不知自身感染狀態(tài)[17]，50%以上新發(fā)感染者是通過其未知感染狀態(tài)的HIV陽性性伴而感染的[18]。非洲青年學生HIV檢測率約為50%[19]，我國青年學生HIV檢測率僅為2.8%[13]。

3應(yīng)對策略與行動

3.1預防HIV感染的高效干預措施

當前，國際社會達成共識的預防HIV感染風險的方法包括：向年輕人免費發(fā)放安全套和水溶性潤滑劑；學校開展全面的性與艾滋病預防教育；針對青少年的免費、有效、可及的清潔針具項目(needle and syringe program,NSP)和鴉片類替代療法(opioid substitution therapy,OST)；降低青少年可不經(jīng)家長同意接受HIV檢測的年齡；提供適應(yīng)青少年、由社區(qū)主導的性和生殖健康服務(wù)，包括HIV檢測、咨詢和治療；給年輕人提供本地化、保密、快捷、非評判的免費HIV檢測、咨詢及相關(guān)服務(wù)；針對HIV高風險青少年的同伴外展(outreach)服務(wù)，向其提供HIV相關(guān)信息,提高預防、治療和關(guān)懷服務(wù)的可及性；利用智能手機技術(shù)和社交媒體平臺，提高對艾滋病的認識；利用相關(guān)網(wǎng)絡(luò)扭轉(zhuǎn)社會習俗，將青年重點人群納入決策進程；利用同伴支持網(wǎng)絡(luò)，為HIV高風險及感染人群提供落地的實際支持[1]等。

根據(jù)流行病傳播原理，國際組織在上述HIV高危行為青少年的高效干預基礎(chǔ)上，提出4個優(yōu)先關(guān)注領(lǐng)域：安全套的使用及水溶性潤滑劑、降低危害服務(wù)、艾滋病病毒檢測與咨詢、艾滋病治療與關(guān)懷。

3.2開展生活技能教育為基礎(chǔ)的預防艾滋病教育

1993年WHO提出了《學校生活技能教育》理論，指出生活技能是指個體采取適應(yīng)和積極的行為，有效地處理日常生活中各種需要和挑戰(zhàn)的能力。WHO確定了10項對健康促進有重要作用的生活技能，其中自我決策能力、解決問題能力、批判性思維、有效溝通交流能力和處理人際關(guān)系能力與HIV預防密切相關(guān)。

Pattanaphesaj等[20]認為學校性教育與生活技能培訓結(jié)合能有效減少學生HIV感染發(fā)生。生活技能培訓于20世紀90年代引入中國青少年艾滋病預防教育中，通過培訓使青少年了解艾滋病相關(guān)知識、培養(yǎng)健康的生活方式，學習有效溝通交流和做決策的能力，增加自我保護意識，最終達到抵御艾滋病侵襲的能力。本研究團隊多項研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，對大中學生開展以生活技能為基礎(chǔ)的預防艾滋病專題健康教育，可有效提高心理社會能力、對健康相關(guān)態(tài)度和行為方面的干預非常有效[21-24]。

3.3協(xié)調(diào)一致的行動

3.3.1全球ALL IN青少年行動為快速應(yīng)對艾滋病對青少年的威脅，聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署、UNICEF等合作伙伴聯(lián)盟2015年提出了“全力以赴ALL IN”青少年行動(global ALL IN initiative for adolescents)，以解決在全球艾滋病防治中青少年被忽視的問題，目前已達成3個具體針對青少年一致行動的關(guān)鍵目標：到2020年降低青少年人群HIV新發(fā)感染75%，到2020年減少青少年艾滋病相關(guān)死亡65%，停止恥辱和歧視。

3.3.2政府在行動——中國高校(青少年)艾滋病防控行動在我國，青少年學生艾滋病疫情快速增長引起黨和國家高度重視，2015年國家教育部和衛(wèi)計委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于建立疫情通報制度，進一步加強學校艾滋病防控工作的通知》，要求建立學校艾滋病疫情通報制度，提高教育工作的覆蓋面和針對性，加強艾滋病自愿咨詢檢測和行為干預的服務(wù)工作[25]。2015年8月，衛(wèi)計委疾病預防控制局和教育部體育衛(wèi)生藝術(shù)教育司在46所高校聯(lián)合啟動了高校艾滋病防控工作試點，該試點以問題為導向，以需求為目標，積極探索預防艾滋病知識的普及教育與針對有特殊需求學生的干預服務(wù)相結(jié)合的模式，著力提高預防艾滋病教育的有效性。高校艾滋病防控試點工作主要包括3個方面：一是面向高校全體學生強化艾滋病宣傳教育，保證宣教覆蓋率；二是針對高校重點人群的專項強化干預活動；三是建立完善并落實教育，衛(wèi)生計生行政部門、疾病預防控制機構(gòu)、學校密切配合，各負其責，共同做好預防艾滋病的教育工作[26]。與此同時，國家撥付?？?，建立高校防艾基金，用于遏制青少年人群，特別是大學生群體的艾滋病傳播。社會各界，特別是高校，應(yīng)該發(fā)揮青少年預防艾滋病的主要陣地作用，開展生活技能為指導的同伴教育和宣傳、促進安全性行為、預防性傳播、動員有高危行為者及時參加檢測。從艾滋病的三級預防角度——早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，最大限度地減少艾滋病對青少年人群的危害。

青少年是影響艾滋病疫情發(fā)展的決定性力量。2016年是艾滋病傳入我國的第31個年頭，艾滋病疫情基本控制在總體“低流行”水平，但青年學生艾滋病感染率不降反升，低齡化趨勢是我們應(yīng)該重點關(guān)注的內(nèi)容。家庭、社會與學校合力防控艾滋病迫在眉睫，“防控艾滋病30年，學生感染成突出問題”被列為2015年中國公共衛(wèi)生十大新聞之首，社會各界要繼續(xù)給予充分的關(guān)注，攜手保護青少年免于艾滋病的侵襲。

參考文獻

[1]United Nations Children’s Fund. Adolescents under the Radar: In the Asia-Pacific AIDS Response [EB/OL]. (2015-11-30) [2016-05-02]. http://www.unicef.org/media/files/REPORT_Adolescents_Under_the_Radar_FINAL.pdf.

[2]吳尊友. 我國學校艾滋病防控形勢及策略[J]. 中國學校衛(wèi)生, 2015, 36(11): 1604-1605.

[3]Center for Disease Control and Prevention (CDC). HIV and syphilis infection among men who have sex with men: Bangkok, Thailand, 2005-2011[J]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2013, 62(25): 518-520.

[4]UNAIDS. HIV in Asia and the Pacific [R/OL]. (2013-11-19) [2016-05-02]. http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/2013_HIV-Asia-Pacific_en_0.pdf.

[5]Cai R, Richardus JH, Looman CW, et al. Trends in high-risk sexual behaviors among general population groups in China: a systematic review[J]. PLoS One, 2013, 13(8): e79320.

[6]葛琳, 崔巖, 李東民, 等. 青年學生2010—2015年艾滋病相關(guān)性行為連續(xù)橫斷面研究[J].中國學校衛(wèi)生, 2015, 36(11): 1611-1613.

[7]Thongnopakun SN, Maharachpong N, Abdullakasim P. Factors related to the sexual behaviors among youth in universities located in the eastern region of Thailand[J]. J Med Assoc Thai, 2016, 99(Suppl. 1): 43-50.

[8]Yang Z, Huang Z, Dong Z, et al. Prevalence of high-risky behaviors in transmission of HIV among high school and college student MSM in China: a meta-analysis[J]. BMC Public Health, 2015, 15: 1272.

[9]Dong C, Huang ZJ, Martin MC, et al. The impact of social factors on human immunodeficiency virus and hepatitis C virus co-infection in a minority region of Si-chuan, the People’s Republic of China: a population-based survey and testing study[J]. PLoS One, 2014, 9(7): e101241.

[10]Li Y, Xu J, Reilly KH, et al. Prevalence of HIV and syphilis infection among high school and college student MSM in China: a systematic review and meta-analysis[J]. PLoS One, 2013, 8(7): e69137.

[11]馬迎華. 高校預防艾滋病教育面臨的挑戰(zhàn)與應(yīng)對[J]. 保健醫(yī)學研究與實踐, 2015, 12(2): 5-10.

[12]李桂英, 孫燕鳴, 賀淑芳. 2010—2013年北京監(jiān)測哨點不同性別青年學生感染艾滋病相關(guān)危險行為特征分析[J]. 疾病監(jiān)測, 2014, 29(11): 893-896.

[13]溫萌萌, 朱廣榮, 孫霄, 等. 大學生艾滋病抗體檢測率檢測意向及需求調(diào)查[J].中國學校衛(wèi)生, 2015, 36(3): 432-434.

[14]常進鋒, 陸衛(wèi)群. 貴陽市大學生男男性接觸人群艾滋病知信行調(diào)查[J]. 中國學校衛(wèi)生, 2014, 35(4): 500-502.

[15]Sisay S, Erku W, Medhin G, et al. Perception of high school students on risk for acquiring HIV and utilization of Voluntary Counseling and Testing (VCT) service for HIV in Debre-berhan Town, Ethiopia: a quantitative cross-sectional study[J]. BMC Res Notes, 2014(7): 518.

[16]Milligan C, Cuneo CN, Rutstein SE, et al. “Know Your Status”: results from a novel, student-run HIV testing initiative on college campuses[J]. AIDS Educ Prev, 2014, 26(4): 317-327.

[17]Centers for Disease Control and Prevention. More than half of young HIV-infected Americans are not aware of their status [EB/OL]. (2012-11-27) [2016-05-02]. http://www.cdc.gov/media/releases/2012/p1127_young_HIV.html.

[18]Office of Disease Prevention and Health Promotion. HIV [EB/OL]. [2016-05-02]. https://www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives/topic/hiv.

[19]Madiba S, Mokgatle M. “Students want HIV testing in schools” a formative evaluation of the acceptability of HIV testing and counselling at schools in Gauteng and North West provinces in South Africa[J]. BMC Public Health, 2015(15): 388.

[20]Pattanaphesaj J, Teerawattananon Y. Reviewing the evidence on effectiveness and cost-effectiveness of HIV prevention strategies in Thailand[J]. BMC Public Health, 2010(10): 401.

[21]馬迎華, 王超, 張新, 等. 生活技能為基礎(chǔ)的學校預防艾滋病專題教育效果評價[J]. 中國學校衛(wèi)生, 2006, 27(7): 562-564.

[22]宋娟, 馬迎華, 莊麗麗, 等. 生活技能教育對醫(yī)學生健康相關(guān)態(tài)度及行為影響[J]. 中華疾病控制雜志, 2013, 17(11): 921-925.

[23]莊麗麗, 馬迎華, 呂曉靜, 等. 高中生以生活技能為基礎(chǔ)的艾滋病教育效果評估[J]. 中國學校衛(wèi)生, 2011, 32(12): 1429-1431.

[24]莊麗麗, 馬迎華, 趙海, 等. 校內(nèi)青少年生活技能評價量表初步編制及信效度分析[J]. 中國學校衛(wèi)生, 2012, 33(8): 931-933.

[25]國家衛(wèi)生計生委辦公廳、教育部辦公廳. 關(guān)于建立疫情通報制度進一步加強學校艾滋病防控工作的通知[EB/OL]. (2015-08-10)[2016-01-24]. http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s3585/201508/e4c8a1e6809c4a8e9c49f7f8708873d1.shtml.

[26]教育部體衛(wèi)藝司. 高校艾滋病防控工作試點啟動[EB/OL]. (2015-09-06)[2016-01-24]. http://www.moe.gov.cn/s78/A17/moe_797/201509/t20150906_205344.html. 2015.

(2016-05-09收稿)

(本文編輯：趙波)

[中圖分類號]R183

[文獻標志碼]A

[文章編號]1671-167X(2016)03-0385-04

doi:10.3969/j.issn.1671-167X.2016.03.001

△ Corresponding author’s e-mail，yinghuama@bjmu.edu.cn

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