蔡秋娥 萬建玉 劉玉娟 陳麗云 王淼

受精卵在子宮腔以外的部位著床、發(fā)育的過程被稱為異位妊娠(ectopic pregnancy)，常見的發(fā)生部位有：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及闊韌帶妊娠等。異位妊娠屬于常見的婦科急腹癥之一，發(fā)病率約為2%[1]。近年來有逐年增加趨勢，由于其?？蓪?dǎo)致腹腔內(nèi)出血、失血性休克等危重情況，甚至致患者死亡，故被視為妊娠早期的高危并發(fā)癥[2]。深圳市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科成功搶救1例腹膜后(閉孔窩)異位妊娠患者，因部位特殊，現(xiàn)將病例治療經(jīng)過報(bào)道如下。

患者，21歲，孕4產(chǎn)1流2，因“停經(jīng)47天，陰道流血7天，B超發(fā)現(xiàn)盆腔包塊半天”于2016年7月19日擬診“異位妊娠”收入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2016年5月26日，7月12日無誘因出現(xiàn)陰道少許出血，無腹痛、腹脹、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，外院就診檢查血絨毛膜促性腺激素(HCG)12543mIU/mL，孕酮(P)11.22ng/mL，B超提示宮內(nèi)小囊樣結(jié)構(gòu)，未見卵黃囊及胚芽?；颊咭蟊Ｌブ委?，在外院使用黃體酮保胎治療7天后陰道出血停止。7月19日來我院復(fù)查血HCG大于15000mIU/mL，P 67.4nmol/L。B超提示宮內(nèi)未見孕囊回聲，右側(cè)附件區(qū)可見約24mm×17mm腫塊聲像，內(nèi)可見卵黃囊、胚芽及原始心管搏動(dòng)?？紤]“異位妊娠”，入院后完善相關(guān)檢查，婦科檢查：外陰經(jīng)產(chǎn)式，陰道暢，容2橫指，見少許血性分泌物，未見異常贅生物，子宮頸光滑，常大，無搖舉痛，宮體前位，稍大于正常，無壓痛，活動(dòng)度好，附件區(qū)稍增厚，輕壓痛。

入院后完善相關(guān)檢查，因異位妊娠活胎，血HCG大于3000mIU/mL，有手術(shù)指征，告知患者和家屬病情，其要求手術(shù)治療，遂于7月19日急診行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中探查盆腔，子宮底部及后壁與大網(wǎng)膜廣泛疏松粘連，雙側(cè)輸卵管及左側(cè)卵巢外觀未見明顯異常，右側(cè)卵巢上見一黃體囊腫樣組織，探查盆腔肉眼未見明顯異位妊娠病灶，術(shù)中腹部超聲檢查提示右側(cè)卵巢部位見胎心搏動(dòng)，予行右側(cè)卵巢剖視并行囊腫剔除術(shù)，同時(shí)術(shù)中腹腔噴灑氨甲蝶呤50mg預(yù)防持續(xù)性異位妊娠，術(shù)后1天復(fù)查血HCG18699.84mIU/mL，考慮血HCG升高，復(fù)查B超仍提示右側(cè)附件區(qū)可見胎心搏動(dòng)，于7月21日因“持續(xù)性異位妊娠”再次行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中同時(shí)行超聲監(jiān)測下手術(shù)，陰道超聲探頭探及妊娠囊位于右側(cè)盆壁后腹膜輸尿管下方，腹腔鏡下見右側(cè)盆壁后腹膜表面光滑，未見明顯破口或異常贅生物，閉孔窩內(nèi)探及孕囊及胎心搏動(dòng)。在超聲監(jiān)測下用吸引管吸出閉孔窩妊娠組織后，超聲提示未見胚胎組織殘留。術(shù)中閉孔窩局部注射氨甲蝶呤50mg。術(shù)后檢查清出組織可見少許絨毛，病理回報(bào)：送檢組織中見少許疑似退變的胎盤絨毛及滋養(yǎng)細(xì)胞。隨訪血HCG逐漸下降，術(shù)后1月血HCG降至正常。

討 論

一、 原因分析

異位妊娠的部位以輸卵管妊娠最多見，特殊部位異位妊娠指受精卵在盆腔某些特殊部位著床發(fā)育所致，包括：卵巢、子宮頸、腹腔、殘角子宮、宮角、子宮下段瘢痕等部位。有文獻(xiàn)報(bào)道指出，特殊部位異位妊娠發(fā)生率占同期異位妊娠的4.85%～10.11%，多因病史不典型，癥狀、體征出現(xiàn)晚，易導(dǎo)致早期診斷困難，誤診率高，臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)，故應(yīng)引起高度重視[3]。B超檢查和MRI檢查對(duì)特殊部位異位妊娠的診斷意義較大。超聲檢查尤其對(duì)宮角妊娠和宮頸妊娠的診斷更有意義，卵巢妊娠常表現(xiàn)為后穹窿穿刺陽性[4]。特殊部位異位妊娠一旦確診或出現(xiàn)陰道出血、腹痛等高度疑似病例應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。而持續(xù)性異位妊娠則指輸卵管妊娠保守治療后，殘余滋養(yǎng)細(xì)胞有可能繼續(xù)生長，再次發(fā)生出血、腹痛等癥狀。持續(xù)性異位妊娠可以予甲氨蝶呤保守治療為主，必要時(shí)手術(shù)[5]。

本病例中患者有停經(jīng)、陰道流血病史，無腹痛癥狀，曾行黃體酮保胎治療，腹部B超提示子宮腔內(nèi)未見孕囊，右側(cè)卵巢部位可見胎心搏動(dòng)，故第一次手術(shù)剖視右側(cè)卵巢，但始終未見明顯絨毛組織。術(shù)后隨訪血HCG未下降，且超聲仍提示右附件區(qū)胎心搏動(dòng)，故依據(jù)術(shù)中檢查診斷：特殊部位異位妊娠(腹膜后閉孔窩妊娠)。此病例為目前國內(nèi)首次報(bào)道。推論原因：患者既往有多次流產(chǎn)史，術(shù)中見盆腔有炎性粘連帶存在，故患者盆腔環(huán)境有可能引起受精卵異常著床，但受精卵在腹膜后著床發(fā)育屬于罕見現(xiàn)象。因一般情況下，腹腔為相對(duì)封閉環(huán)境，腹膜光滑，無縫隙，受精卵在腹膜后著床可能性不大，考慮受精卵有可能通過長期炎癥反應(yīng)致腹膜相對(duì)薄弱區(qū)的縫隙著床于閉孔窩處，因閉孔窩周圍血運(yùn)豐富，受精卵得到營養(yǎng)而分化發(fā)育，并可見胎心搏動(dòng)。手術(shù)中考慮閉孔窩血運(yùn)豐富，故在超聲監(jiān)測下清除妊娠組織后局部注入甲氨蝶呤加強(qiáng)治療效果并減少出血。

二、診治經(jīng)驗(yàn)

通過本病例我們還看到陰道超聲檢查在特殊部位異位妊娠的診斷上較腹部超聲價(jià)值更大，經(jīng)陰道超聲靠近靶器官且探頭頻率高，與經(jīng)腹超聲相比，其近場圖像清晰度、分辨率明顯增高，且不受肥胖、腸氣、膀胱充盈等影響。國內(nèi)已有文獻(xiàn)報(bào)道，陰道超聲診斷準(zhǔn)確性高于腹部超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而陰道超聲的靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值雖高于腹部超聲，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[6]。本病例第一次手術(shù)在腹部超聲監(jiān)測下未成功清除異位妊娠病灶，而第二次手術(shù)在陰道超聲監(jiān)測下直接找到病灶部位，并在超聲指引下成功清除妊娠組織。由此得出經(jīng)驗(yàn)，若術(shù)中未明確找到異位妊娠病灶，建議在陰道超聲監(jiān)測下探查腹腔內(nèi)外。

特殊部位異位妊娠臨床表現(xiàn)不典型，且易誤診。在臨床工作中除詳細(xì)詢問病史、認(rèn)真做好婦科檢查外，還需在超聲、血HCG等輔助檢查協(xié)助下，綜合分析病情，明確診斷。手術(shù)探查要仔細(xì)，未發(fā)現(xiàn)明顯病灶，要盡可能探查整個(gè)腹腔內(nèi)外，并利用超聲、MRI等檢查手段明確病灶部位，降低誤診率，減少患者疾患痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障患者生命安全。

[1]謝幸,茍文麗,林仲秋,等.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2014:51-58.

[2]鄒杰,魯夢寒,關(guān)錚,等.163例特殊部位異位妊娠的診治分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2013,38(5):404-408.

[3]劉建華,陳鳴,法韞玉.特殊部位異位妊娠的臨床分析[J].上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2001,21(5):460-461.

[4]章智敬,王毅,方必東,等.特殊部位異位妊娠的MRI表現(xiàn)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2010,20(11):1689-1691.

[5]朱蘭.持續(xù)性異位妊娠[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,11(4):202-204.

[6]曹穎,劉錦鈺,劉偉.國內(nèi)經(jīng)腹與經(jīng)陰道超聲診斷異位妊娠患者隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析[J].安徽醫(yī)藥,2013,17(2):290-292.