歐陽振波 黃志霞 張秋實

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵著床種植于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處的一種少見異位妊娠[1-2]。近年來，因剖宮產(chǎn)率的居高不下以及二胎政策的開放等，其發(fā)病率也逐漸升高[1,3]。實際上，隨著人們認(rèn)識程度的增加以及經(jīng)陰道超聲的廣泛運用，目前CSP的診斷已多不困難。因此，CSP的治療成為了有待迫切解決的新課題，但至今國內(nèi)外尚未形成CSP的診治指南，給臨床工作帶來了一定的困難[4-5]。CSP的治療現(xiàn)狀可謂喜憂參半，可喜的是，大部分患者經(jīng)積極及時治療后可成功的保留子宮及生育功能；可憂的是，研究報道中的治療方案種類繁多，療效也相差甚遠(yuǎn)，尚無可供選擇的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案[1,6]。因此，本文擬重點探討CSP治療的原則及方法，從而為每位CSP患者個性化綜合治療方案的選擇提供參考。

一、CSP的治療目標(biāo)及原則

盡管有少數(shù)個案研究報道CSP可妊娠至孕晚期并分娩，但其發(fā)生胎盤植入、前置胎盤、子宮破裂及產(chǎn)后出血等的風(fēng)險明顯增加，因此目前的觀點基本都認(rèn)為CSP應(yīng)盡早診斷盡早終止妊娠[1-2]。2012年中華醫(yī)學(xué)會計劃生育協(xié)會發(fā)布的《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識》(以下簡稱共識)中已明確指出，CSP的治療目標(biāo)是終止妊娠、去除病灶、保障患者的安全；治療原則是盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，減少并發(fā)癥，避免期待治療和盲目刮宮[7]。盡管該共識并未推薦首選的CSP治療方案，但卻為CSP的治療指明了具體的目標(biāo)和原則，那就是盡早診斷盡早終止妊娠，并且治療時須避免期待治療和盲目刮宮[7-8]。顯然，共識給出的以上基本原則應(yīng)該是每位CSP患者治療時須謹(jǐn)遵的最低標(biāo)準(zhǔn)。

二、CSP的治療現(xiàn)狀

盡管自首次報道至今已有三十余年，但是實際上也就只在近十余年來，CSP才逐漸受到大家的重視[1]。由于CSP是一種特殊類型的異位妊娠，故其不少治療方案都參照于輸卵管妊娠、宮頸妊娠及子宮肌壁間妊娠等其他異位妊娠[1,9]。文獻(xiàn)報道的CSP治療方法種類繁多，至少有30余種，其中常見的有甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)肌注、超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)局部藥物(MTX和/或KCl)注射±抽吸術(shù)、直接清宮術(shù)、子宮動脈(化療)栓塞(uterine artery embolization，UAE)±清宮術(shù)、經(jīng)腹/經(jīng)腹腔鏡/經(jīng)宮腔鏡/經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)等[1,10]?；蚩珊唵蔚膶⑵浞譃樗幬锉Ｊ刂委熂笆中g(shù)治療兩大類。

CSP治療方案的選擇不僅與醫(yī)院的硬件條件等相關(guān)，而且也與醫(yī)生的認(rèn)知程度及手術(shù)技能等密切相關(guān)[1]。縱觀CSP的治療發(fā)展史，可以將其簡單的分為三個時期。第一個時期中CSP的治療多選用直接清宮術(shù)或藥物保守治療。但是隨著病例數(shù)的增加，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，直接清宮術(shù)和藥物保守治療不僅存在較高的治療失敗率，而且出現(xiàn)大出血、子宮切除等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險也較高[5,7]。而基于UAE在治療產(chǎn)后出血及宮頸妊娠等中的成功經(jīng)驗，隨后的第二個時期內(nèi)越來越多的研究開始探討UAE在CSP中的治療價值。文獻(xiàn)報道UAE聯(lián)合清宮術(shù)或?qū)m腔鏡下CSP病灶切除術(shù)的有效率約在95%，故其被不少學(xué)者推薦為治療CSP的首選方案，而且該方法確實也仍是目前報道中最常用的CSP治療方法[10-11]。然而盡管UAE具有微創(chuàng)、安全、高效等優(yōu)點，但是顯然其也存在對設(shè)備要求高、X線輻射以及可能對后續(xù)生育功能的不利影響等不足[7,12]。因此近年來，越來越多的研究開始探討各種CSP病灶切除術(shù)在CSP治療中的價值。第三個時期也就是CSP病灶切除期，常用的方法有經(jīng)腹/經(jīng)腹腔鏡/經(jīng)宮腔鏡/經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)[2,10,13]。CSP病灶切除術(shù)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在直接切除妊娠病灶、縮短了恢復(fù)時間、修復(fù)子宮剖宮產(chǎn)瘢痕、減少了復(fù)發(fā)的可能，其可行性及有效性已被越來越多的研究報道證實。但其主要不足是對術(shù)者手術(shù)技能的高要求以及可能增加盆腔粘連的幾率等[10,14-17]。盡管CSP的各種治療方法孰優(yōu)孰劣至今尚無定論，但是可喜的是如病例選擇恰當(dāng)且診治及時，大部分患者均可成功的保留子宮及生育功能[1,18]。

三、CSP最佳一線治療方案的探討

CSP的治療方案不僅種類繁多，而且不同報道中同一方案的有效率有時也相差甚遠(yuǎn)，因此確定一種最佳的CSP治療方案是目前急需解決的首要問題。但是由于CSP的發(fā)病率低，開展大規(guī)模的多中心隨機(jī)對照試驗(randomized controlled trial，RCT)顯然是不現(xiàn)實的[1,19]。雖然至今關(guān)于CSP的英文報道有數(shù)百篇，但是絕大部分均為個案報道或病例分析，RCT研究僅4篇(均來自中國)，且證據(jù)水平均為1b級[10,20]。由于至今也尚無公認(rèn)的CSP診治指南，因此基于現(xiàn)有資料的系統(tǒng)評價(systematic review)是可供參考的較高證據(jù)。目前關(guān)于CSP治療的系統(tǒng)評價報道主要有兩個[10,14]。

2016年Kanat-Pektas M等[14]對可檢索到的自1978年1月至2014年4月之間發(fā)表的CSP相關(guān)論文進(jìn)行了系統(tǒng)評價，以探討CSP的最佳一線治療方案。其研究共收集到來自194篇文章中的1647例CSP患者。通過分析其發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)報道中最常用的五大CSP治療方案是MTX肌注、UAE、直接清宮術(shù)、CSP病灶切除術(shù)(含經(jīng)腹/經(jīng)腹腔鏡/經(jīng)陰道手術(shù))及宮腔鏡下手術(shù)(含宮腔鏡下CSP病灶切除術(shù)、宮腔鏡下妊娠囊內(nèi)MTX注射等)，分別占33.9%、21.9%、14.1%、10.6%及6.7%。其中MTX肌注、UAE、宮腔鏡下手術(shù)、直接清宮及CSP病灶切除術(shù)的成功率分別為8.7%、18.3%、39.1%、61.6%及92.1%，而對應(yīng)的各種治療方案的子宮切除率分別為3.6%、1.1%、0.0%、7.3%及1.7%。因此作者認(rèn)為，宮腔鏡下手術(shù)及腹腔鏡下CSP病灶切除術(shù)均是有效和安全的CSP初始治療方法；UAE可用于大出血和/或高度懷疑存在子宮動靜脈畸形者；不推薦MTX肌注和直接清宮術(shù)作為CSP的一線治療方案。但是顯然該研究的方法等存在較多的不足，因此其最終結(jié)論仍有待商榷。首先，該研究的文獻(xiàn)收集時間截止至2014年4月，但實際上近兩年來又有不少很好的關(guān)于CSP病灶切除術(shù)的研究報道。其次，該研究中納入的個案報道太多(64.9%，126/194)，因此可能存在較大的選擇偏倚。再次，成功率的評價指標(biāo)過于單一，將需要其他輔助治療者均納入為治療失敗，因此導(dǎo)致雖然各種治療方法的子宮切除率不高，但有效率較低。實際上，除直接CSP病灶切除術(shù)外，其他大部分治療方案均需聯(lián)合多種治療方法。最后，也是最重要的是，作者一開始就根據(jù)各種治療方法的使用率而遴選出了五種最常用的CSP治療方法，再對其進(jìn)行分析。但是，顯然最常用的不等于最好的，更不等于就是最佳的一線治療方案。因為如前所述，CSP治療方案的選擇與各時期的認(rèn)知程度及醫(yī)療水平等密切相關(guān)。如此遴選有可能遺漏一些新型的有效治療方案。

2016年Birch Petersen K等[10]也進(jìn)行了類似的研究。經(jīng)嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)篩查后其最終從1492篇英文文獻(xiàn)中遴選出了來自52篇報道的2037例CSP患者(截至2015年6月)。通過分析總結(jié)后其將CSP的治療方案分為了14種常見類型。根據(jù)研究報道的質(zhì)量、證據(jù)等級、有效性及安全性，其認(rèn)為有五種治療方案值得推薦。推薦的五種治療方案分別為經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)、腹腔鏡下CSP病灶切除術(shù)、UAE聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)、UAE聯(lián)合清宮術(shù)(不加MTX)及宮腔鏡下CSP病灶切除術(shù)，各種治療方案的成功率分別為99.2%、97.1%、95.4%、93.6%及83.2%，其子宮切除率分別為0.85%(1/118)、0.0%(0/69)、1.16%(1/85)、2.03%(6/295)及1.05%(1/95)。因此作者認(rèn)為現(xiàn)有的證據(jù)支持手術(shù)治療，而非藥物治療才是CSP治療的首選方案；盡管最佳的治療方案尚不能確定，但是以上五種治療方案值得推薦。顯然本研究的結(jié)論比Kanat-Pektas M等[14]的更為可靠。首先，研究的納入標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格，排除了病例數(shù)少于5的個案報道等。其次，治療的并發(fā)癥主要是指子宮切除、出血大于1000mL、需輸血治療及剖腹探查等嚴(yán)重并發(fā)癥。再次，將治療方案而非單一的治療方法作為考察的對象，因此成功率更高，更體現(xiàn)了綜合治療的基本概念。此外，最重要的是，推薦的五種治療方案的遴選確定是基于其研究報道的證據(jù)等級、治療的有效性及安全性等的綜合評估，而其報道使用率并非評價指標(biāo)。

綜上所述，盡管基于現(xiàn)有的研究證據(jù)尚不能確定CSP的最佳一線治療方案，但是可以確定的是手術(shù)治療，而非藥物治療應(yīng)該作為CSP治療的首選。UAE聯(lián)合清宮術(shù)、經(jīng)陰道/經(jīng)腹腔鏡/經(jīng)宮腔鏡CSP病灶切除術(shù)均是值得推薦的可靠治療方案。

四、CSP個性化的綜合治療

CSP之所以至今尚無標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，除其發(fā)病率低等原因外，更重要的是實際上很難有一種治療方法適合于所有的CSP患者，更多的患者需要采用聯(lián)合多種治療方法的綜合治療方案[1,17]。每個患者最佳治療方案的選擇需綜合考慮患者的一般情況、生育要求、血hCG水平、病灶的大小、類型及局部肌層厚度等多種因素。因此臨床工作中應(yīng)根據(jù)實際情況，為每位患者選擇個性化的綜合治療方案[1,18]。

邵華江等[12]將CSP的綜合治療分為了殺胚治療、病灶清除及止血三大部分，更便于臨床醫(yī)生的理解和選擇。其中殺胚治療是指采用MTX或UAE等方法殺死胚胎，從而為后續(xù)妊娠病灶的清除創(chuàng)造有利條件。病灶清除的主要目的是將殺死的妊娠組織進(jìn)一步清除，以促進(jìn)患者的恢復(fù)并減少相關(guān)并發(fā)癥。病灶清除的方法較多，有清宮術(shù)、經(jīng)腹/經(jīng)腹腔鏡/經(jīng)宮腔鏡/經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)等。而止血治療主要包括Floy導(dǎo)尿管球囊宮腔壓迫及UAE等，是殺胚治療及病灶清除的有利補(bǔ)充。顯然，并非每位患者均需以上三種治療，但如對每位患者均從以上三個方面進(jìn)行考察分析，則相信可以更好的為其選擇個性化的綜合治療方案。

目前報道的CSP治療方案有30余種，但實際上并非每個醫(yī)院均可開展所有的CSP治療方法，因此CSP個性化綜合治療方案的選擇還需充分考慮到每個具體就診醫(yī)院的設(shè)備條件及診療水平[1,3]。每個單位應(yīng)結(jié)合自身的具體情況，從而制定符合本單位實際情況的各種CSP治療方案。如邵華江等所在的單位多選擇基于UAE的綜合治療，而姚書忠等報道其單位的CSP多選擇經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)[12-13]。此外，共識還指出對于診斷明確的CSP，治療前應(yīng)向患者充分告知病情和各種治療方案的效果及風(fēng)險，共同商討確定治療方案[7]。

綜上所述，CSP的治療目標(biāo)是終止妊娠、去除病灶、保障患者的安全；治療原則是盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，減少并發(fā)癥，避免期待治療和盲目刮宮。盡管目前尚不能確定CSP的最佳一線治療方案，但是可以確定的是手術(shù)治療，而非藥物治療應(yīng)該作為CSP治療的首選。UAE聯(lián)合清宮術(shù)、經(jīng)陰道/經(jīng)腹腔鏡/經(jīng)宮腔鏡CSP病灶切除術(shù)均是值得推薦的可靠治療方案。每個CSP患者治療方案的選擇需綜合考慮患者的一般情況、CSP病灶特點及就診醫(yī)院的軟硬件條件等，從而為其選擇個性化的綜合治療。

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