黃燕清

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指胚囊種植在前次剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處，是一種特殊類型的異位妊娠。1978 年 Larsen 和 Solomon 首次正式報(bào)道[1]。CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但越來(lái)越多的研究顯示，CSP 的直接誘因是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕愈合缺陷所致的子宮瘢痕缺損，子宮瘢痕處內(nèi)膜與肌層的破壞，滋養(yǎng)細(xì)胞在剖宮產(chǎn)瘢痕及子宮內(nèi)膜間微小裂隙處植入而發(fā)生CSP[2-3]。CSP隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加,CSP發(fā)病率也增多。CSP具有不可預(yù)知和不易控制的陰道出血的臨床表現(xiàn)，有子宮破裂、大出血危及生命的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，宮腔鏡、腹腔鏡的婦科內(nèi)鏡技術(shù)以其微創(chuàng)、定位精準(zhǔn)、診斷與治療為一體等優(yōu)勢(shì)，在CSP的診療中得到廣泛應(yīng)用。

由于CSP無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，因此超聲等輔助檢查是其診斷的關(guān)鍵。Godin等[4]于 1997 年提出的 CSP 的B 超診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)子宮腔內(nèi)妊娠的依據(jù)；(2)無(wú)子宮頸內(nèi)妊娠的依據(jù)；(3)妊娠囊位于子宮前壁子宮峽部的前方；(4)妊娠囊與膀胱壁之間子宮肌層組織表現(xiàn)薄弱或缺失。經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)于CSP具有診斷準(zhǔn)確率高、價(jià)格便宜、簡(jiǎn)便、可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，是目前CSP診斷的首選檢查方法，因此此標(biāo)準(zhǔn)一直沿用至今。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組《中華醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)布了《剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠診治專家共識(shí)》，根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長(zhǎng)方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進(jìn)行分型，分為 三型[5]：Ⅰ型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；妊娠囊明顯變形、拉長(zhǎng)、下端成銳角；妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3 mm；CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(hào)(低阻血流)。Ⅱ型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；妊娠囊明顯變形、拉長(zhǎng)、下端成銳角；妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3 mm；CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(hào)(低阻血流)。Ⅲ 型：妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3 mm；CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(hào)(低阻血流)。其中，Ⅲ 型中還有1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP，即包塊型，其聲像圖的特點(diǎn)：位于子宮下段瘢痕處的混合回聲(呈囊實(shí)性)包塊，有時(shí)呈類實(shí)性；包塊向膀胱方向隆起；包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失；CDFI：包塊周邊見較豐富的血流信號(hào)，可為低阻血流，少數(shù)也可僅見少許血流信號(hào)、或無(wú)血流信號(hào)。包塊型多見于CSP 流產(chǎn)后(如藥物流產(chǎn)后或負(fù)壓吸引術(shù)后)子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。2016年專家共識(shí)的分型方法有利于臨床的實(shí)際操作。

2012年和2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)在《中華醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)布了《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識(shí)》。目前治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床仍以患者的孕周、血β-HCG水平、CSP類型、病情的嚴(yán)重程度、生育要求選擇合理的個(gè)體化治療。雖然CSP治療目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但有一個(gè)明確的共識(shí)，干預(yù)必須早，避免發(fā)生危及生命的并發(fā)癥。對(duì)于仍有生育要求的 CSP患者，盡量保留子宮、控制治療過(guò)程中出血是治療的目標(biāo)[5]。目前的治療方法主要有藥物殺胚、超聲監(jiān)視下清宮術(shù)、宮腔鏡檢查下清宮術(shù)、宮腔鏡下妊娠組織物電切術(shù)、經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)陰道或開腹CSP病灶清除術(shù)加瘢痕缺陷修補(bǔ)術(shù)或全子宮切除術(shù)。CSP各種手術(shù)治療，可根據(jù)病人的具體情況選擇子宮動(dòng)脈栓塞(Uterine arteial embolisatim,UAE)后手術(shù)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎后或子宮動(dòng)脈結(jié)扎后手術(shù)，以避免術(shù)中出現(xiàn)大出血危及生命的風(fēng)險(xiǎn)[6-11]。近年來(lái)，腹腔鏡以一種微創(chuàng)的可視化技術(shù)作為 CSP 手術(shù)治療已得到較廣泛應(yīng)用。腹腔鏡CSP病灶清除術(shù)加瘢痕缺陷修補(bǔ)術(shù)手術(shù)治療主要應(yīng)用于CSPⅡ型、Ⅲ 型患者。

一、CSP腹腔鏡手術(shù)治療適應(yīng)證

CSP腹腔鏡手術(shù)治療適應(yīng)證[11-12]：(1)子宮下段瘢痕部位缺損>80%的I型CSP；(2)CSP Ⅱ型、Ⅲ 型；(3)CSP妊娠包塊<5cm；(4)要求保留子宮；(5)生命體征平穩(wěn)，無(wú)全身麻醉和腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

二、CSP腹腔鏡手術(shù)術(shù)前要求

(1)初始治療失敗的CSP患者，對(duì)癥處理待病情穩(wěn)定后行腹腔鏡手術(shù)更好；(2)手術(shù)的患者可根據(jù)病人的具體情況選擇術(shù)前行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，以避免術(shù)中大出血[13]；(3)術(shù)前必須準(zhǔn)備好應(yīng)對(duì)出血的措施，備血要充足；(4)安排腹腔鏡技術(shù)嫻熟和有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。

三、腹腔鏡CSP病灶清除術(shù)加瘢痕缺陷修補(bǔ)術(shù)手術(shù)操作要點(diǎn)

首先探查子宮大小、形態(tài)、子宮前峽部瘢痕處隆突程度、妊娠包塊大小、表面顏色，是否盆腔粘連等。根據(jù)探查結(jié)果，明確診斷，結(jié)合患者術(shù)前評(píng)估情況可行宮腔鏡檢查及腹腔鏡監(jiān)護(hù)下負(fù)壓吸宮術(shù)，確認(rèn)妊娠物清除干凈后可行腹腔鏡下瘢痕缺陷修補(bǔ)術(shù)。子宮峽部瘢痕處隆突明顯、妊娠包塊較大、表面紫藍(lán)色，B超檢查或MRI提示CSP妊娠囊附著處肌層缺如或者菲薄，與正常肌層界限不清的患者可直接行腹腔鏡CSP病灶清除術(shù)加瘢痕缺陷修補(bǔ)術(shù)，根據(jù)病人具體情況選擇術(shù)中雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎后或子宮動(dòng)脈結(jié)扎后手術(shù)，術(shù)中可在打開膀胱腹膜前先注射垂體后葉素以減少術(shù)中出血，打開膀胱腹膜反折后利用舉宮杯作標(biāo)志下推膀胱，暴露妊娠包塊并切開，清除CSP病灶，修整瘢痕組織邊緣子宮肌層，行瘢痕缺陷修補(bǔ)術(shù)。

四、現(xiàn)就結(jié)合部分病例，介紹我們?cè)贑SP腹腔鏡手術(shù)中的體會(huì)及注意事項(xiàng)，與讀者共勉，共求進(jìn)步。

一例III型患者，因“停經(jīng)9周，不全流產(chǎn)后反復(fù)少量陰道流血”入院，B超提示子宮前壁峽部包塊直徑大小約3cm，已行一次甲氨蝶呤50mg肌肉注射，術(shù)前HCG 110766.00 mIU/ML，術(shù)前B超提示子宮峽部前壁局部漿膜層中斷，而MRI則提示包塊距漿膜層約2mm，未侵犯漿膜層，原計(jì)劃擬行陰式子宮瘢痕妊娠物切除術(shù)，但因子宮前峽部CSP部位較高，與膀胱粘連致密，子宮下拉困難，中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡下見子宮前壁下段隆起，表面紫藍(lán)色，漿膜層完整，再次證實(shí)為III型。因此我們認(rèn)為：(1)MRI在評(píng)估包塊是否植入至膀胱有不可取代的作用，對(duì)于B超懷疑局部漿膜層中斷或提示妊娠囊與子宮前壁下段瘢痕之間未見明確肌層回聲，妊娠囊達(dá)漿膜緣者，術(shù)前最好行MRI證實(shí)，排除膀胱植入，有利于合理選擇手術(shù)方式及減少術(shù)中損傷膀胱的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可考慮直接行腹腔鏡下瘢痕妊娠物切除術(shù)，無(wú)需行宮腔鏡電切術(shù)增加水中毒等風(fēng)險(xiǎn)及減少患者相關(guān)費(fèi)用；(2)選擇陰式子宮瘢痕妊娠物切除術(shù)，術(shù)前需要做好充分評(píng)估，檢查患者子宮活動(dòng)度，評(píng)估麻醉后是否能充分暴露子宮峽部非常重要；(3)為避免術(shù)中出血多，要求術(shù)者要有嫻熟的腹腔鏡技巧。

一例Ⅲ型患者首先行“宮腔鏡檢查+清宮術(shù)”，清出大部分妊娠物，但術(shù)中出血400mL予宮腔球囊壓迫止血，清宮術(shù)后第25天，血HCG降至8994.89mIU/mL，陰道大出血再次急診清宮，術(shù)中出血800mL，予宮腔球囊壓迫止血后用明膠海綿顆粒行雙側(cè)UAE，待病情穩(wěn)定，UAE術(shù)后7天行腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)+瘢痕修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中出血800mL。值得注意的是，該患者之所以多次大出血，與第一次治療方案的選擇有很大關(guān)系。2016年剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)[5]指出子宮瘢痕妊娠超聲監(jiān)護(hù)下適應(yīng)證為：生命體征平穩(wěn)，孕周<8周的Ⅰ型CSP。Ⅱ型、Ⅲ 型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP如行清宮手術(shù)前需進(jìn)行術(shù)前預(yù)處理，如UAE或MTX治療，以減少術(shù)中出血。該例患者在第一次清宮術(shù)前未行相關(guān)預(yù)處理，導(dǎo)致術(shù)中出血多，未能完全清除絨毛組織導(dǎo)致后續(xù)一系列的大出血。雖然該例患者在行UAE后再行腹腔鏡手術(shù)，但是術(shù)中仍然出現(xiàn)出血較多，考慮可能是(1)第一次清宮未能清除干凈子宮瘢痕妊娠物，瘢痕處殘留活性絨毛組織繼續(xù)生長(zhǎng)侵蝕子宮峽部肌層，異生血管增多，包塊增大(62×55×56)mm3，內(nèi)部及周邊血流豐富，UAE不能完全阻斷供應(yīng)子宮峽部妊娠包塊血供;(2)腹腔鏡手術(shù)未能在UAE后72 h內(nèi)完成清除CSP妊娠物，此時(shí)側(cè)支循環(huán)已建立，降低止血效果?；颊哂诟骨荤R術(shù)后未再發(fā)生大出血，術(shù)后兩周血HCG降至陰性，34天后月經(jīng)來(lái)潮，此后月經(jīng)規(guī)則。這也說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)在CSP修復(fù)手術(shù)中有恢復(fù)快，創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，尤其是對(duì)II型、III型血流豐富不適合清宮及宮腔鏡手術(shù)操作，可直視下對(duì)病情準(zhǔn)確評(píng)估并進(jìn)行手術(shù)操作。

我們認(rèn)為子宮動(dòng)脈可逆性結(jié)扎與UAE效果相同，止血效果確切，且減少UAE術(shù)后下腹痛等副作用，值得推廣，但對(duì)術(shù)中腹腔鏡手術(shù)技巧及解剖結(jié)構(gòu)的熟悉程度要求較高。

對(duì)于術(shù)前孕囊直徑<2cm，血HCG<10000mIU/mL者，無(wú)論孕囊周圍血流是否豐富，直接行超聲或腹腔鏡下監(jiān)護(hù)清宮術(shù)是相對(duì)安全的，但需要更進(jìn)一步大樣本的研究。值得一提的是，腹腔鏡下瘢痕修補(bǔ)術(shù)后也可再次妊娠，并有成功足月妊娠的病例，由此可見瘢痕修復(fù)有助于減少下次瘢痕妊娠風(fēng)險(xiǎn)，但如果再次剖宮產(chǎn)，又增加CSP的機(jī)會(huì)。

當(dāng)然，也有腹腔鏡手術(shù)失敗的病例，有部分患者CSP病灶血供特別豐富。本院有1例CSP III型的患者，因人流術(shù)后血HCG居高不降，B超提示子宮增大，前壁肌層混合性回聲(72×50×65)mm3，可疑滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，行B超介導(dǎo)下診斷性刮宮，病理見絨毛明確瘢痕妊娠診斷后行雙側(cè)UAE，術(shù)后第一天清宮出血450mL，予緊急宮腔球囊壓迫止血停止清宮手術(shù)，第二天行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中出血多緊急中轉(zhuǎn)開腹行瘢痕妊娠物切除術(shù)。由此可見，對(duì)于清宮后殘留活性絨毛繼續(xù)生長(zhǎng)的瘢痕妊娠，包塊較大者，UAE手術(shù)效果欠佳，故早期診斷盡早適當(dāng)治療非常關(guān)鍵。

五、術(shù)后監(jiān)測(cè)

腹腔鏡術(shù)后第二天復(fù)查血常規(guī)和血HCG，患者血HCG明顯下降，間隔一周復(fù)查血HCG，一般術(shù)后2～4周血HCG轉(zhuǎn)為陰性。可予口服中成藥預(yù)防術(shù)后子宮感染和出血，嚴(yán)密隨訪，觀察患者術(shù)后第一次月經(jīng)情況和復(fù)查B超，患者月經(jīng)正常之后3～6個(gè)月定期隨訪。

六、CSP腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

腹腔鏡手術(shù)更適于治療Ⅱ、Ⅲ型CSP患者，可直視下觀察子宮情況，明確診斷，評(píng)估病情。手術(shù)視野開闊，直視下分離瘢痕處粘連，即使分離時(shí)膀胱損傷也易縫合；容易辨認(rèn)子宮下段CSP薄弱缺陷部位，較完全地清除妊娠組織；直視下止血，止血效果可靠；直視下修補(bǔ)瘢痕，能較好地消除瘢痕的缺陷。術(shù)中可選擇阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈，使子宮處于缺血狀態(tài)，具有防止術(shù)中和術(shù)后大出血的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)修復(fù)了子宮的瘢痕缺陷，加固與重建子宮下段，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，降低CSP復(fù)發(fā)及妊娠后期子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，保留了子宮，保留了生育功能。另外腹腔鏡手術(shù)治療CSP具有出血少、操作時(shí)間短、術(shù)后血β-H CG 下降迅速、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[14-16]。

CSP 是一種少見的異位妊娠，CSP 的治療方法仍處于探索階段，迄今為止尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[17]。但更重要的是需要預(yù)防CSP的發(fā)生，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，我們認(rèn)為首先應(yīng)從第一次剖宮產(chǎn)手術(shù)抓起，需要嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，避免不必要的剖宮產(chǎn)手術(shù)；其次在首次剖宮產(chǎn)手術(shù)縫合子宮時(shí)需盡量保證切口兩端肌層厚度盡量一致，必要時(shí)可切除子宮下段過(guò)薄的肌層組織；預(yù)防感染，避免子宮切口愈合不良；正確使用子宮收縮藥物，使子宮肌層收縮均勻，避免宮內(nèi)壓過(guò)高，避免子宮切口處向外膨出而形成瘢痕憩室，從而減少CSP發(fā)生及處理的風(fēng)險(xiǎn)。

CSP 治療的目標(biāo)是選擇適當(dāng)?shù)姆椒ㄇ宄焉镂?，減少出血量，保留患者的生育功能。因此早期診斷、早期治療非常重要，治療應(yīng)當(dāng)個(gè)體化。

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