楊鎮(zhèn)

·述 評(píng)·

門靜脈高壓癥外科治療的原則：精準(zhǔn)、微創(chuàng)和個(gè)體化

楊鎮(zhèn)

中國(guó)版的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃(initiative of chinese precision medicine)應(yīng)該包括精準(zhǔn)就醫(yī)和精準(zhǔn)醫(yī)療兩個(gè)部分。在門靜脈高壓癥多學(xué)科協(xié)作診治模式中，目前傳統(tǒng)外科手術(shù)仍具有重要意義，外科治療應(yīng)遵循精準(zhǔn)、微創(chuàng)和個(gè)體化原則，從而提高療效并使病人最大程度獲益。

一、重視門靜脈高壓癥病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2015年舉辦的最新門靜脈高壓癥共識(shí)會(huì)議(Baveno Ⅵ版)重點(diǎn)討論的內(nèi)容是“門靜脈高壓癥病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和個(gè)體化治療”[1]，“BavenoⅥ版共識(shí)”對(duì)于外科手術(shù)治療尤其顯得重要。我國(guó)門靜脈高壓病人病情多較嚴(yán)重，肝硬化失代償期常出現(xiàn)一系列與門靜脈高壓有關(guān)的并發(fā)癥，如出血、難治性腹水、胸水、肝性腦病、肝腎綜合征、脾腫大、凝血機(jī)制紊亂、門靜脈系統(tǒng)血栓等危重情況，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，需術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估肝功能儲(chǔ)備、全身狀況和手術(shù)承受能力。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是正確決定手術(shù)適應(yīng)證，選擇治療方案、手術(shù)術(shù)式、制定圍術(shù)期處理，判斷預(yù)后的關(guān)鍵。制訂個(gè)體化治療方案的基本參數(shù)主要包括肝硬化程度、肝功能儲(chǔ)備分級(jí)、肝彈性檢測(cè)、肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient,HVPG)以及內(nèi)鏡和影像學(xué)檢測(cè)等。①對(duì)于Child-Pugh分級(jí)C級(jí)的病人，尤其是肝功能儲(chǔ)備評(píng)分>13分時(shí)，一般不適合外科手術(shù)治療，以防肝功能惡化和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。②HVPG測(cè)定簡(jiǎn)便和安全，是預(yù)測(cè)肝硬化病人生存和是否會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立因素，因此“Baveno Ⅵ版共識(shí)”將HVPG作為門靜脈高壓分層及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的可靠指標(biāo)，HVPG在5～10 mmHg為亞臨床門靜脈高壓，10～12 mmHg為顯性臨床門靜脈高壓，大于20 mmHg是預(yù)后不良的有效預(yù)測(cè)因子[1]。③胃鏡檢查是診斷食管胃底靜脈曲張和出血的可靠方法，可以對(duì)靜脈曲張進(jìn)行輕、中、重度分級(jí)，指出靜脈曲張的所在部位、直徑、有無紅色征(RC)等危險(xiǎn)因素。曲張靜脈壁張力亦是決定其是否破裂的主要因素，血管直徑與血管壁張力、HVPG密切相關(guān)，相同血管內(nèi)壓力下，直徑越大管壁張力越大，越容易破裂。④腹部增強(qiáng)CT、門靜脈三維成像及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像等技術(shù)，可以清晰地展現(xiàn)門靜脈肝外屬支的全貌，為從全局處理門靜脈高壓提供重要信息。⑤國(guó)內(nèi)外的專家對(duì)如何正確處理門靜脈高壓癥合并脾臟腫大、脾功能亢進(jìn)有不同意見，應(yīng)遵循個(gè)體化原則，之間開展相關(guān)的檢測(cè)與評(píng)價(jià)，從而作出比較穩(wěn)妥、合理的決定。⑥外科手術(shù)后食管胃底靜脈曲張復(fù)發(fā)再出血的病人更需進(jìn)行嚴(yán)格的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，大多數(shù)病人已不適宜再行分流或斷流術(shù)，但可考慮行肝移植術(shù)。

二、根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制施行外科個(gè)體化治療方案

不同病因的門靜脈高壓癥病人引起各種并發(fā)癥和導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)程度迥然不同，預(yù)后也不一樣，因此應(yīng)重視門靜脈高壓癥的病因診斷和治療，并根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制施行個(gè)體化治療方案。

1.肝炎肝硬化 我國(guó)門靜脈高壓癥的病因以肝炎肝硬化為主，病人的病情較差，分流術(shù)后易并發(fā)肝性腦病和肝衰竭。1964年埃及學(xué)者Hassab提出的門奇靜脈斷流手術(shù)更適合我國(guó)的病人，包括切除脾臟、經(jīng)腹離斷胃底賁門及食管腹腔段周圍所有的血管。需強(qiáng)調(diào)的是，肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到Child-Pugh A級(jí)或B級(jí)的病人才適合手術(shù)治療，盡量不做急診手術(shù)，也不贊成預(yù)防性手術(shù)[2]。終末期肝病合并食管胃靜脈曲張出血可行肝移植。但需指出，肝病病人常合并肺血管病變，其中肺動(dòng)脈高壓(portopulmonary hypertension, PoPH)病人肝移植術(shù)后常因并發(fā)右心衰竭而死亡，故應(yīng)重視肺動(dòng)脈高壓的篩查和圍術(shù)期拮抗肺動(dòng)脈高壓的藥物治療[3]。肝炎肝硬化并發(fā)肝癌較多見，應(yīng)重視原發(fā)性肝病的治療及肝癌的篩查，并根據(jù)亞群化和個(gè)體化的原則實(shí)施肝癌肝切除術(shù)、脾切除和Hassab術(shù)。包括術(shù)前全身和肝功能儲(chǔ)備功能的綜合評(píng)估、殘肝體積安全限量的把握、預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)的遴選、術(shù)式和開腹或腹腔鏡肝切除的選擇以及術(shù)后抗復(fù)發(fā)措施的使用等[4]。

2.酒精牲和膽汁性肝硬化 肝功能也較差，處理也較棘手，應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行具體分析和制定治療方案。

3.非肝硬化性門靜脈高壓癥 非肝硬化性門靜脈高壓癥(non-cirrhotic portal hypertension, NCPH)在發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率較高，是一組異源性肝臟血管疾病，臨床上多見的是特發(fā)性門靜脈高壓(idiopathic portal hypertension,IPH)、肝外門靜脈阻塞(extrahepatic portal vein obstruction,EHPVO)、胰源性(區(qū)域性)門靜脈高壓癥，以及巴德-吉亞里綜合征(布加綜合征)、先天性肝纖維化和結(jié)節(jié)再生性增生等少見病。NCPH常合并食管胃靜脈曲張出血、脾功能亢進(jìn)、門靜脈高壓性膽病和胃病，應(yīng)根據(jù)個(gè)體化原則采取多學(xué)科綜合治療。由于大多數(shù)此類病人的肝臟是正常的，因此不需要進(jìn)行肝移植。①IPH的治療：尚無明確指南，以針對(duì)出血和脾腫大或脾功能亢進(jìn)為主，當(dāng)疾病發(fā)展至終末期時(shí)可以選擇肝移植。②巴德-吉亞里綜合征：可以嘗試經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)置入支架，行經(jīng)皮血管成形術(shù)。③EHPVO：可以選用防治出血的手術(shù)，如腸系膜上靜脈-下腔靜脈人工血管C形架橋術(shù)聯(lián)合冠狀靜脈、脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。④兒童EHPVO：應(yīng)考慮腸系膜上靜脈門靜脈左屬支搭橋術(shù)(Rex bypass)[5]。⑤肝外門靜脈阻塞在肝門部形成海綿樣變性，可并發(fā)門靜脈高壓性膽病、復(fù)發(fā)性膽管炎致膽道狹窄，此類病人采用門體靜脈分流術(shù)是最佳選擇，不僅降低病人靜脈曲張出血、還有效降低了肝門部海綿樣變性血管的壓力，緩解其對(duì)膽道系統(tǒng)的壓迫。若門體靜脈分流術(shù)無法緩解癥狀，可采用肝管空腸吻合術(shù)，但復(fù)發(fā)率及病死率均較高。⑥胰源性(區(qū)域性)門靜脈高壓癥常合并孤立胃底靜脈曲張，有較高病死率，內(nèi)鏡下注射組織膠是控制出血的有效措施，必要時(shí)考慮TIPS、外科手術(shù)治療。Orloff等[6]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)支持門腔靜脈分流手術(shù)治療胃底靜脈曲張，較內(nèi)鏡或TIPS更有效。

4.晚期血吸蟲病 單純晚期血吸蟲病的發(fā)病機(jī)制為肝內(nèi)竇前梗死，肝功能較好，亦屬于NCPH。分流術(shù)和斷流術(shù)治療晚期血吸蟲病合并食管胃底靜脈曲張出血均可取得滿意效果，甚至單純脾切除術(shù)亦可取得滿意的近遠(yuǎn)期療效[7]。雖然中國(guó)的血吸蟲病疫情已得到有效控制，患病人數(shù)明顯減少，但當(dāng)前以長(zhǎng)江流域城市為主的血吸蟲病將成為防治的重點(diǎn)之一?，F(xiàn)在的晚期血吸蟲病病人多為過去的幸存者，曾經(jīng)歷過多種治療，且已年邁，不少病人還疊加病毒性肝炎、酒精、藥物等多種病因，故應(yīng)以內(nèi)科保守治療為主。

三、從首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制轉(zhuǎn)向多學(xué)科協(xié)作診治模式(Multi-Disciplinary Team,MDT)

在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，提高食管胃底靜脈曲張出血的診療水平，規(guī)范多學(xué)科治療模式，不僅能延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間，更能提高病人的生活質(zhì)量。在過去的10～20年里，控制食管胃底靜脈曲張出血的藥物、內(nèi)鏡治療、介入治療等有了實(shí)質(zhì)上的進(jìn)步，治療策略日趨穩(wěn)妥、謹(jǐn)慎與保守，各國(guó)專家己將非手術(shù)療法列為第一線治療，手術(shù)治療只適用于非手術(shù)療法治療無效、肝肺腎功能好的病人。在這種趨勢(shì)下，成立食管胃底靜脈曲張出血的“多學(xué)科綜合診療門診和病房”勢(shì)在必行。這樣，治療方案的選擇不是由最初接診的醫(yī)師來決定，而是由來自不同?？频尼t(yī)師一起討論病例，為每一位病人選擇最適合的診療方式。每位病人的治療方案并不是一成不變的，除了病因、病情等因素，還需要考慮病人的經(jīng)濟(jì)條件、文化背景和病人本人及家屬的意愿訴求。MDT模式可以促進(jìn)不同學(xué)科間的交流和了解，病人能夠獲得規(guī)范化、精準(zhǔn)化、個(gè)體化的治療方案，最大限度地減少病人的誤診誤治，使病人獲得最大化效益，同時(shí)又能大大提高醫(yī)院的綜合整體水平。MDT基本組成包括普外科、消化內(nèi)科、介入科、放射科、超聲科、病理科等。

“大數(shù)據(jù)”、“互聯(lián)網(wǎng)+”等新興理念與醫(yī)療相結(jié)合，為個(gè)體化外科治療的發(fā)展帶來了新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，“移動(dòng)醫(yī)療+精準(zhǔn)醫(yī)療”有望構(gòu)建成立醫(yī)療大數(shù)據(jù)服務(wù)中心，形成一個(gè)智慧醫(yī)療生態(tài)系統(tǒng)，可從根本上提升醫(yī)療服務(wù)水平，門靜脈高壓病人從中亦可以解決看病難和看病貴等難題[8]。此外還需要加強(qiáng)基層醫(yī)院的建設(shè)與全科醫(yī)師的培訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)國(guó)家住院醫(yī)師與專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。病人病情穩(wěn)定時(shí)可在社區(qū)醫(yī)院由全科醫(yī)師負(fù)責(zé)醫(yī)治和照顧，病情危重時(shí)則需及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)學(xué)中心，切勿造成治療的延誤。

四、精準(zhǔn)與微創(chuàng)己成為門靜脈高壓癥外科的最高準(zhǔn)則

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)對(duì)外科醫(yī)師提出更高的要求，例如，給出精準(zhǔn)的用藥指導(dǎo)、選擇最佳的有針對(duì)性、個(gè)體化治療模式、制定規(guī)范的手術(shù)指征與圍術(shù)期處理、設(shè)計(jì)損傷最小和療效最好的手術(shù)術(shù)式等。目前公認(rèn)可取的分流術(shù)是選擇性遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)，斷流術(shù)是賁門周圍離斷術(shù)加脾切除術(shù)和經(jīng)胸腹聯(lián)合斷流術(shù)。這三類手術(shù)死亡率低，約為2.7%，肝性腦病發(fā)生率為6%，再出血率為6%，遠(yuǎn)期療效可以接受，存活率滿意[9]。新一代外科手術(shù)器械和腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用是精準(zhǔn)與微創(chuàng)手術(shù)成功的保證，主要有超聲刀、LigaSure結(jié)扎切割閉合系統(tǒng)、Endo-GIA切割縫合器、Hem-o-lok血管閉合夾和各種吻合器，高清放大3D成像等。從而簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，減少了出血量，術(shù)野干凈，能在狹小空間實(shí)現(xiàn)機(jī)械化、智能化操作。國(guó)內(nèi)外已廣泛將腹腔鏡和機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)用于肝硬化病人的巨脾切除和賁門周圍血管離斷術(shù)，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)越性。亦有學(xué)者主張行保脾的腹腔鏡Hassab術(shù)[10]。

值得關(guān)注的是，面對(duì)眾多創(chuàng)新理論和尖端技術(shù)，外科醫(yī)師需要保持冷靜與理智，勿片面追求操作技術(shù)層面上“微創(chuàng)”，而應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù)的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，是否能真正給病人帶來益處。腹腔鏡及機(jī)器人技術(shù)只是供術(shù)者挑選的手段之一，并不是外科治療追求的根本目的，微創(chuàng)技術(shù)若使用不當(dāng)，其結(jié)果也可能事與愿違。例如，腹腔鏡脾切除術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷明顯小于開腹脾切除術(shù)，但門靜脈系統(tǒng)血栓的發(fā)生率卻明顯高于開腹脾切除術(shù)(55%比19%)，其中氣腹的影響是造成高凝狀態(tài)的原因之一[11]，多需用低分子肝素行抗凝治療，以防發(fā)生腸梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。該術(shù)式有較高的中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥發(fā)生率，“美國(guó)住院病人數(shù)據(jù)庫”提供的中轉(zhuǎn)開腹率為5.3%[12]。筆者認(rèn)為，全腹腔鏡下巨脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)符合我國(guó)的國(guó)情，能發(fā)揮中國(guó)醫(yī)師擅長(zhǎng)精細(xì)手術(shù)的長(zhǎng)處，因而值得進(jìn)行科學(xué)探索；但同時(shí)又要謹(jǐn)慎從事，需充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，避免產(chǎn)生過度醫(yī)療和治療方法選擇不當(dāng)?shù)慕Y(jié)局。而且術(shù)者要具備開腹巨脾切除術(shù)和賁門周圍血管離斷術(shù)的豐富經(jīng)驗(yàn)，以便做好隨時(shí)中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備。

綜上所述，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，門靜脈高壓癥外科面臨著新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，正處在一個(gè)重大的發(fā)展轉(zhuǎn)折關(guān)頭。今后要繼續(xù)發(fā)揮外科的特長(zhǎng)，獨(dú)辟蹊徑，開展高質(zhì)量的臨床與基礎(chǔ)研究，爭(zhēng)取獲得更多可喜的業(yè)績(jī)。

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A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.03.001

2016-04-21)