桂青，張虹天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津30093；天津市南開醫(yī)院心血管內(nèi)科，天津30099

?

急性冠脈綜合征并發(fā)急性胰腺炎11例報(bào)告

桂青1，張虹21天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2天津市南開醫(yī)院心血管內(nèi)科，天津300199

1　病例資料

患者男性，45歲，主因“突發(fā)心前區(qū)、上腹不適5 h”于2015年3月21日入天津南開醫(yī)院心血管內(nèi)二科。該患者因5 h前用力騎車后突然出現(xiàn)心前區(qū)不適，伴大汗，伴后背緊縮感，既往發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、膽囊炎、胰腺炎病史，否認(rèn)冠心病、高血壓病、糖尿病病史。入院查體：T：36.3℃，BP：130/80 mmHg，神清，精神可，全身皮膚黏膜無黃染，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心界不大，HR：66次/min，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未及，腸鳴音存，雙下肢水腫（-），巴氏征（-）。輔助檢查：TNI：<0.010 ng/mL，CKMB：<2.0 ng/mL，MYO：46 ng/mL；血AMY：90 U/L，腎功能大致正常；心電圖：竇性心律，II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST段上抬0.05 mV，V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST段上抬0.05 mV，V2-V6導(dǎo)聯(lián)T波高尖；綜上本病例考慮診斷：胸痛待查(1）冠心病、急性冠脈綜合征、不穩(wěn)定性心絞痛、急性下壁、前壁心梗；（2）急性胰腺炎；（3）急性膽囊炎；（4）胃食管反流病；完善腹部超聲檢查：脂肪肝、膽囊炎、膽囊結(jié)石、胃內(nèi)積氣；請外科會診：排除外科急腹癥，建議積極救治內(nèi)科疾患?；颊呋?yàn)檢查未見明顯異常，但癥狀及心動(dòng)圖改變明顯，故積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，行冠脈造影檢查：LM未見明顯狹窄，LAD開口90%狹窄，中段可見輕度收縮期壓迫，血流緩慢，中間支近段50%狹窄，LCX未見明顯狹窄，RCA未見明顯狹窄；于LAD開口病變處植入一枚支架，術(shù)后未訴不適，心電圖示：竇性心律，II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST段未見抬高，V2-V6導(dǎo)聯(lián)T波回落至正常；給予抗凝、抗血小板聚集、擴(kuò)冠等對癥支持后患者心前區(qū)不適、后背緊縮感等癥狀均有所緩解。但于術(shù)后第2天患者訴間斷上腹部疼痛，出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，查體：意識清楚，BP：102/73 mmHg，腹軟，左上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張。查尿AMY：4122 U/L，血AMY：1280 U/L，次日復(fù)查尿AMY：7824 U/L，血AMY：908 U/L，急查全腹CT：胰腺炎伴胰周滲出，腹盆腔積液，膽總管擴(kuò)張，膽囊炎，脂肪肝，腸郁張，膀胱內(nèi)造影劑殘留；結(jié)合癥狀及相關(guān)檢查結(jié)果，考慮急性胰腺損傷，予禁食水、胃腸減壓，給予抗感染，抑制胰酶分泌，補(bǔ)液補(bǔ)營養(yǎng)，抑酸等治療，患者惡心、嘔吐及上腹痛癥狀逐漸消失，于5 d內(nèi)血、尿AMY逐漸恢復(fù)到正常，并于住院后第12天病情好轉(zhuǎn)出院。

2　討論

本例患者以心前區(qū)不適、后背緊縮感為主要癥狀，查心肌損傷標(biāo)志物未見明顯異常，心電圖示Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段上抬0.05 mV，V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST段上抬0.05 mV，V2-V6導(dǎo)聯(lián)T波高尖，考慮急性下壁、前壁心梗的心電圖表現(xiàn)，但患者伴有腹部不適，不能排除急性胰腺炎等急腹癥，完善血尿AMY及腹部超聲檢查，并未發(fā)現(xiàn)異常，請外科協(xié)診，排除外科急腹癥疾病，考慮患者癥狀及心電圖表現(xiàn)明顯，雖血的相關(guān)化驗(yàn)并不支持，但仍應(yīng)積極行冠脈造影檢查。冠造顯示LAD開口處90%狹窄，于該處植入1枚支架，術(shù)后患者心前區(qū)及后背癥狀緩解，但腹部不適仍間斷出現(xiàn)，后表現(xiàn)為左上腹痛，復(fù)查血尿AMY，均顯著升高，完善全腹CT示胰腺炎伴胰周滲出，考慮急性胰腺炎，予禁食水、胃腸減壓，給予抗感染，抑制胰酶分泌等治療，后患者病情好轉(zhuǎn)出院。

急性冠脈綜合征（ACS）是臨床心血管內(nèi)科常見的危重癥之一，如果并發(fā)急性胰腺炎，其危險(xiǎn)性更是顯著增加。結(jié)合本病例可以看出，ACS與急性胰腺炎之間可能存在某種聯(lián)系，并可相互影響，值得臨床上進(jìn)行更深一步的研究和探討。

目前，關(guān)于ACS并發(fā)急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制，可能有以下幾點(diǎn)：（1）胰腺灌注不足。ACS患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，全身其他血管，包括供養(yǎng)胰腺的血管也會存在不同程度的硬化［1］，ACS可能造成心肌大面積缺血，引發(fā)心臟泵血功能衰竭，導(dǎo)致循環(huán)血量不足，胰腺供血減少，而致胰腺水腫、壞死；（2）血栓形成，心?；颊哐“寤钚栽龈?，前列腺素代謝異常，高凝狀態(tài)及緩慢血流促進(jìn)血栓形成，容易阻塞胰腺血管，引起血管狹窄甚至閉塞；（3）細(xì)胞因子學(xué)，一方面，心梗后心肌壞死物質(zhì)刺激迷走神經(jīng)，十二指腸液逆流至胰管內(nèi)激活胰酶，引起胰腺自身消化，誘發(fā)胰腺炎，同時(shí)，血容量減少，加重循環(huán)衰竭，造成缺血-再灌注損傷，另一方面，有研究表明，急性心肌梗死后，患者心臟本身交感副交感神經(jīng)可促進(jìn)急性炎癥產(chǎn)生，導(dǎo)致體內(nèi)TNF-α和IL-1β等細(xì)胞因子升高［2］。細(xì)胞因子誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞化學(xué)趨化因子在急性胰腺炎全身炎癥反應(yīng)中也發(fā)揮著重要作用［3］。心梗后患者體內(nèi)細(xì)胞因子（TNF-a，IL-1，IL-6）升高，其中可溶性腫瘤壞死因子受體是急性心?；颊叩闹饕劳雎始靶乃グl(fā)生的預(yù)報(bào)器之一［4］。

急性胰腺炎誤診為心絞痛或心肌梗死的病例報(bào)道甚多，但ACS并發(fā)急性胰腺炎卻非常罕見。雖然ACS和急性胰腺炎在臨床上屬于兩種獨(dú)立疾病，但二者在某些情況下可產(chǎn)生相類似的癥狀、體征甚至心電圖變化，僅比較癥狀及心電圖不足以區(qū)分［5］，草率的診斷治療可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。本病例提示：心臟特異性生物學(xué)指標(biāo)以及影像學(xué)可幫助評估判斷病情及預(yù)后。通過冠脈造影檢查、血管成形術(shù)和支架植入術(shù)治療，盡可能小劑量的使用肝素，既能達(dá)到積極診治ACS的目的，又可避免加重可能并發(fā)的急性胰腺炎癥。

參考文獻(xiàn)：

［1］陳灝珠,林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2009: 1650-3.

［2］Felder RB, Weiss RM, Zhang ZH, et al. Acute vagotomy activates the cholinergic anti-inflammatory pathway-Reply［J］. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2005, 288(2): H978-9.

［3］Bhatia M, Brody M, Zagorski J, et al. Treatment with neutralising antibody against cytokine inducedneutrophil chemoattractant(CINC) protects ratsagainst acute pancreatitis associated lung injury［J］. Gut, 2000, 47(6): 838-44.

［4］Valgimigli M, Ceconi C, Malagutti P, et al. Tumor necrosis factor-alpha receptor 1 is a major predictor of mortality and new-onset heart failure in patients with acute myocardial infarction-The cytokine-activation and long-term prognosis in myocardial infarction (C-ALPHA) study［J］. Circulation, 2005, 111 (7): 863-70.

［5］Wu CH, Wang KL, Lu TM. Perplexing epigastric Pain-Coincident myocardial infarction and acute pancreatitis［J］. Intern Med, 2010, 49(2): 149-53.

通信作者：張虹，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師

作者簡介：桂青，碩士，E-mail: guiqing1991@163. com

收稿日期：2015-10-18