曹永軍 韓 旭 王洪波 仲崇健

（內(nèi)蒙古烏海市人民醫(yī)院胸心外科，內(nèi)蒙古 烏海 016000）

局麻與全麻胸腔鏡下胸膜活檢術(shù)在不明原因胸腔積液中的臨床研究

曹永軍 韓 旭 王洪波 仲崇健

（內(nèi)蒙古烏海市人民醫(yī)院胸心外科，內(nèi)蒙古 烏海 016000）

目的 探討局麻與全麻胸腔鏡下胸膜活檢術(shù)在不明原因胸腔積液中的臨床研究。方法 選取2013年8月至2016年1月我院不明原因胸腔積液的患者，70例患者隨機(jī)分為兩組，35例患者行局麻胸腔鏡下胸膜活檢術(shù)作為實(shí)驗(yàn)組，同期選取35例患者行全麻胸腔鏡下胸膜活檢術(shù)作為對(duì)照組。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組治療的患者病理確診率82.9%，對(duì)照組治療的患者病理確診率91.4%。實(shí)驗(yàn)組病理確診率與對(duì)照組無明顯差別（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間（35.2±8.5）min明顯低于對(duì)照組（68.5±9.1）min（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率20%，并發(fā)癥發(fā)生率14.3%，兩組并發(fā)癥方面無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論 局麻與全麻胸腔鏡下胸膜活檢術(shù)比較，病理確診率均較高，手術(shù)時(shí)間縮短，且并發(fā)癥無明顯增加，在不明原因的胸腔積液中診斷價(jià)值較高，患者容易接受，術(shù)后恢復(fù)快。

胸腔鏡下胸膜活檢術(shù)；局麻胸腔鏡下胸膜活檢術(shù)；胸膜活檢術(shù)；胸腔積液

胸膜疾病是呼吸系統(tǒng)常見疾病，胸腔積液是胸膜疾病最常見的表現(xiàn)形式，按其發(fā)生機(jī)制分為漏出液和滲出液。漏出性胸腔積液的病因相對(duì)簡單，而滲出性胸腔積液的病因較為復(fù)雜，傳統(tǒng)方法如胸水常規(guī)、胸水生化、胸水培養(yǎng)和胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)合影像學(xué)及患者病史等綜合判斷，仍然有20%～30%的滲出性胸腔積液患者無法得到肯定的診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2013年8月至2016年1月我院不明原因胸腔積液的患者，隨機(jī)分為兩組，35例患者行胸腔鏡下胸膜活檢術(shù)作為治療組，同期選取35例患者行經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢術(shù)作為對(duì)照組。治療組：男性20例，女性例15，平均年齡（51.0±14.6）歲，積液量為中-大量，臨床表現(xiàn)咳嗽2例，胸痛10例，呼吸困難18例，發(fā)熱5例。對(duì)照組：男性21例，女性4例，平均年齡（49.3±15.5）歲，積液量為中-大量，臨床表現(xiàn)因咳嗽4例，胸痛11例，呼吸困難16例，發(fā)熱4例。見表1。

1.2 方法。實(shí)驗(yàn)組：取患者健側(cè)臥位，一般取1～2孔，標(biāo)記腋中線第7肋間長約1.0 cm為胸腔鏡切口，腋前線第4肋間取長約1.5 cm切口或腋后線第8肋間切口長約1.5 cm切口備用。常規(guī)消毒鋪單，用羅哌卡因局部浸潤麻醉手術(shù)切口，麻醉滿意后，沿腋中線第7肋間標(biāo)記線切開，逐層分離至壁層胸膜，用吸引器吸出部分積液，用2%利多卡因10 mL稀釋到30 mL經(jīng)此切口噴入胸腔，待5 min局部浸潤麻醉后，胸腔鏡下探查，吸盡胸腔積液，觀察胸腔壁層胸膜，有無結(jié)節(jié)或增厚。根據(jù)病變位置，將備用切口局部浸潤麻醉，用卵圓鉗夾取組織或用腔鏡分離鉗夾取組織，送病理。留置28號(hào)胸腔引流管并固定，縫合手術(shù)切口，無菌敷料覆蓋切口。

表1 兩組患者的一般資料

對(duì)照組：取患者健側(cè)臥位，全身麻醉，雙腔氣管插管，術(shù)中采用單肺通氣，一般取2～3孔，標(biāo)記腋中線第7肋間長約1.0 cm為胸腔鏡切口，腋前線第4肋間取長約1.5 cm切口及腋后線第8肋間切口長約1.5 cm

切口備用。常規(guī)消毒鋪單，胸腔鏡下探查，若有胸膜粘連，打開胸膜粘連，吸盡胸腔積液，觀察胸腔壁層胸膜，有無結(jié)節(jié)或增厚，用電鉤切除病變胸膜，送病理。囑麻醉師吸痰鼓肺，留置28號(hào)胸腔引流管并固定，縫合手術(shù)切口，無菌敷料覆蓋切口。患者清醒后拔除氣管插管安返病房。

不明原因胸腔積液：患者胸腔積液常規(guī)、胸腔積液生化，影像學(xué)檢查，且胸水脫落細(xì)胞學(xué)3次檢查仍不能明確診斷。

手術(shù)時(shí)間：麻醉開始計(jì)時(shí)至手術(shù)結(jié)束停止計(jì)時(shí)的時(shí)間段。

觀察局麻胸腔鏡下胸膜活檢術(shù)及全麻胸腔鏡下胸膜活檢術(shù)的病理確診率、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS13.0分析數(shù)據(jù)，實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組為兩組獨(dú)立樣本，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

通過表2可以看出，實(shí)驗(yàn)組的病理確診率與對(duì)照組一致，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過表3可以看出，實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組時(shí)間縮短，P＜0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過表4可以看出，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的病理分類無明顯差別，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過表5可以看出，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)病率均較低，兩組無明顯差異，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組病理確診率比較（n，%）

表3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間的比較

表4 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組病理分類的比較

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果

3 討 論

胸膜疾病是呼吸系統(tǒng)常見疾病，胸腔積液是胸膜疾病最常見的表現(xiàn)形式，通過胸水實(shí)驗(yàn)室檢查，胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查及影像學(xué)檢查，大部分胸腔積液能明確[1]。按其發(fā)生機(jī)制分為漏出液和滲出液。漏出性胸腔積液的病因相對(duì)簡單，而滲出性胸腔積液的病因較為復(fù)雜，傳統(tǒng)方法如胸水常規(guī)、胸水生化、胸水培養(yǎng)和胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)合影像學(xué)及患者病史等綜合判斷，仍然有20%～30%的滲出性胸腔積液患者無法得到肯定的診斷[2-3]。據(jù)報(bào)道，脫落細(xì)胞學(xué)檢查診斷惡性胸腔積液的陽性率只有60%左右，而結(jié)核桿菌在胸腔積液中的檢出率約為33%[4]。歐洲呼吸協(xié)會(huì)和歐洲普通胸外科協(xié)會(huì)在2010年的指南中強(qiáng)調(diào)，脫落細(xì)胞學(xué)不能作為診斷胸膜間皮瘤的依據(jù)，對(duì)可疑病例需要做胸膜活檢[5]。

胸膜活檢術(shù)是獲取胸膜標(biāo)本進(jìn)行病理檢查、診斷胸膜疾病的一項(xiàng)重要技術(shù)，通過胸膜活體組織檢查不僅可作出疾病診斷，而且對(duì)腫瘤性病變可能獲得病理組織學(xué)分型，并為治療方案的選擇和評(píng)價(jià)預(yù)后提供重要的依據(jù)[6]

采用胸腔鏡活檢術(shù)，可有效的對(duì)胸膜腔進(jìn)行全面、細(xì)致的的檢查，觀察病灶的形態(tài)特征、分布范圍及鄰近器官的受侵犯程度，并可在直視的條件下進(jìn)行多處活檢，從而使診斷率明顯提升[7]。Diacon[8]經(jīng)對(duì)1000例胸腔積液患者進(jìn)行檢查后發(fā)現(xiàn)，215例患者經(jīng)由胸穿及胸膜穿刺活檢而確診，而采用胸腔鏡檢查后96%患者獲得有效的診斷。

本次研究表明，在采用局麻胸腔鏡下胸膜活檢術(shù)病理確診率為82.9%，全麻胸腔鏡下胸膜活檢術(shù)病理確診率91.4%，診斷率均較高，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），充分顯示胸腔鏡在診斷不明原因胸腔積液中的價(jià)值，可以對(duì)胸膜腔進(jìn)行全面、細(xì)致的觀察，有無胸腔粘連，既可以觀察壁層胸膜，也可以觀察臟層胸膜，觀察壁層胸膜的顏色，胸膜有無結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)間胸膜有無變化。局麻胸腔鏡下胸膜活檢與全麻胸膜活檢比較，取得的病理組織小，塊數(shù)少，病理確診率低于對(duì)照組，但兩組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。局麻胸腔鏡下胸膜活檢與全麻胸腔鏡胸膜活檢術(shù)比較，手術(shù)時(shí)間縮短，原因?yàn)榫致槭中g(shù)，麻醉時(shí)間縮短，而全麻需氣管插管及調(diào)整導(dǎo)管位置，麻醉時(shí)間較長，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。

本次研究表明，兩組病理確診的類型分類，主要為轉(zhuǎn)移性腫瘤，結(jié)核，間皮瘤，提示不明原因胸腔積液多為滲出性胸腔積液，多見于腫瘤及結(jié)核，其中腫瘤更多見于轉(zhuǎn)移性腫瘤。兩組并發(fā)癥均未見明顯出血、肺部感染，復(fù)張性肺水腫、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組氣胸并發(fā)癥，經(jīng)過胸腔導(dǎo)管引流，均治愈。兩組胸腔感染的并發(fā)癥病例，經(jīng)過合理抗菌藥物應(yīng)用及胸腔導(dǎo)管引流，均治愈。兩組切口感染的病例，經(jīng)過換藥處理，治愈。實(shí)驗(yàn)組切口疼痛1例，給予對(duì)癥治療后，3 d后疼痛減輕?？梢妰山M治療方法安全可靠。

綜上所述，局麻與全麻胸腔鏡下胸膜活檢術(shù)相比，病理確診率均較高，手術(shù)時(shí)間縮短，且并發(fā)癥無明顯增加，在不明原因的胸腔積液中診斷價(jià)值較高，患者容易接受，術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床推廣。

[1] 涂明利,劉玉全,劉先軍,等.電子胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(1):58-60.

[2] 林江濤,龐海燕,杜娟,等.胸膜活檢聯(lián)合胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查在惡性胸腔積液診斷中的應(yīng)用[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2001,7(1):6-8.

[3] 陳麗萍,楊曉紅,鄔超,等胸膜活檢對(duì)胸腔積液的病因診斷價(jià)值[J].華西醫(yī)學(xué),2009,24(8):2018.

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1671-8194（2016）32-0144-02