彭芳林,鄭劍蘭, 王麗娜,汪文雁,田秀秀,張小瓊,馬欽玲,余水蘭

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◇技術(shù)與方法◇

子宮頸擴(kuò)張雙球囊在足月雙胎妊娠引產(chǎn)中的應(yīng)用

彭芳林,鄭劍蘭, 王麗娜,汪文雁,田秀秀,張小瓊,馬欽玲,余水蘭

將64例用子宮頸擴(kuò)張雙球囊引產(chǎn)的足月雙胎妊娠初產(chǎn)婦作為研究組，將同時(shí)期隨機(jī)抽取的64例以同樣方法引產(chǎn)的足月單胎妊娠初產(chǎn)婦作為對照組，比較兩組的引產(chǎn)結(jié)局。用Logistic回歸分析對引產(chǎn)后剖宮產(chǎn)分娩的影響因素進(jìn)行分析。兩組產(chǎn)婦的促宮頸成熟情況、引產(chǎn)時(shí)間、陰道分娩率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組母兒結(jié)局比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸分析結(jié)果顯示雙胎妊娠不是引產(chǎn)后剖宮產(chǎn)分娩的危險(xiǎn)因素。與單胎妊娠相比，子宮頸擴(kuò)張雙球囊在雙胎妊娠引產(chǎn)中達(dá)到了相同的引產(chǎn)效果，且沒有增加母兒不良結(jié)局，值得臨床上進(jìn)一步推廣。

雙胎妊娠；子宮頸擴(kuò)張雙球囊；引產(chǎn)；剖宮產(chǎn)分娩

隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，雙胎妊娠的發(fā)生率在不斷地增高，Martin et al[1]調(diào)查發(fā)現(xiàn)美國的雙胎分娩率在2013年上升2%，雙胎占總分娩數(shù)的3.7%，在中國未見明確報(bào)道。雙胎妊娠的分娩方式主要是剖宮產(chǎn)，國內(nèi)有報(bào)道[2]雙胎妊娠的剖宮產(chǎn)率達(dá)70%～90%。Okby et al[3]研究發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠不是剖宮產(chǎn)的指征，我國的雙胎妊娠指南[4]也指出對于無合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎及雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎可以選擇陰道試產(chǎn)。提到陰道試產(chǎn)，必然與引產(chǎn)相聯(lián)系。近幾年，國內(nèi)外有關(guān)引產(chǎn)的報(bào)道不斷增多，但絕大部分都是針對單胎妊娠。對于雙胎妊娠引產(chǎn)的報(bào)道甚少，而且存在不同程度的缺陷。該研究旨在通過與雙球囊導(dǎo)管在足月單胎妊娠初產(chǎn)婦引產(chǎn)中的比較，以探討其在足月雙胎妊娠初產(chǎn)婦中的引產(chǎn)效果及安全性。

1 材料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2009年1月～2015年11月在中國人民解放軍第一七四醫(yī)院分娩的所有雙胎妊娠產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)、第一胎頭先露、胎膜完整、宮頸Bishop評分<6分、無嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥；排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)、單絨毛膜單羊毛膜、第一胎非頭先露、明顯頭盆不稱、瘢痕子宮、胎膜早破、前置胎盤、前置血管及其他陰道分娩禁忌證。符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的64例，將此64例作為研究組，從同時(shí)期按1 ∶1配比隨機(jī)抽取的64例單胎妊娠初產(chǎn)婦作為對照組。對照組的納入排除標(biāo)準(zhǔn)與研究組中適用于單胎妊娠的一致。

1.2 方法 兩組的引產(chǎn)方法相同，均是將雙球囊導(dǎo)管(美國COOK公司) 插入宮頸管內(nèi)。向子宮球囊內(nèi)注入生理鹽水20 ml，然后將導(dǎo)管向外拉直至子宮球囊緊貼住宮頸內(nèi)口，再向陰道球囊注入40 ml生理鹽水，確定子宮頸球囊-陰道球囊分別位于宮頸內(nèi)外口。向子宮球囊和陰道球囊按每次20 ml注射量逐漸將各自的容積增加至80 ml。將雙球囊導(dǎo)管的末端貼在產(chǎn)婦的大腿內(nèi)側(cè)，產(chǎn)婦的活動在球囊放置后是不受限制的。球囊放置1 h后復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)。除非宮口開大球囊自然脫落，胎膜早破、胎心監(jiān)護(hù)提示胎心減速及孕婦不適、有發(fā)熱或感染等征象需立即取出球囊，否則12 h后取出球囊。取出球囊后行胎心監(jiān)護(hù)，若無宮縮給予小劑量縮宮素誘導(dǎo)宮縮并嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程，必要時(shí)行人工破膜術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)是引產(chǎn)后剖宮產(chǎn)率和引產(chǎn)時(shí)間，同時(shí)記錄兩組產(chǎn)婦的年齡、體重指數(shù)、孕周、引產(chǎn)前后宮頸Bishop評分、引產(chǎn)指征、自行臨產(chǎn)率、24 h陰道分娩率、陰道分娩率、剖宮產(chǎn)指征、引產(chǎn)后胎膜早破、產(chǎn)程出血、產(chǎn)后出血、感染、新生兒體重、胎兒窘迫、新生兒窒息。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦的一般情況 兩組產(chǎn)婦年齡、體重指數(shù)、引產(chǎn)前宮頸Bishop評分、引產(chǎn)指征的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單胎妊娠組的孕周大于雙胎妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 引產(chǎn)及分娩情況 兩組的引產(chǎn)后宮頸Bishop評分、自行臨產(chǎn)率、引產(chǎn)時(shí)間[指從開始引產(chǎn)到胎兒娩出的時(shí)間(雙胎妊娠指第一個(gè)胎兒娩出的時(shí)間)]、24 h陰道分娩率、陰道分娩率、剖宮產(chǎn)指征之間的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其中雙胎妊娠組有5例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，見表2。

2.3 引產(chǎn)后產(chǎn)婦結(jié)局 感染定義為體溫>38 ℃，白細(xì)胞>10.0×109/L，中性粒細(xì)胞比>75%，超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)>10 mg/L。兩組產(chǎn)婦均無1例出現(xiàn)胎膜早破，兩組產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血量、感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組產(chǎn)婦的基本情況及引產(chǎn)指征

表2 兩組產(chǎn)婦的引產(chǎn)及分娩情況

表3 兩組產(chǎn)婦結(jié)局比較

表4 引產(chǎn)后新生兒結(jié)局比較

表5 引產(chǎn)后剖宮產(chǎn)分娩影響因素的Logistic分析

OR：比值比；95%CI：95%置信區(qū)間

2.4 引產(chǎn)后新生兒結(jié)局 兩組新生兒出生體重比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中單胎妊娠組新生兒的出生體重明顯高于雙胎妊娠組的兩個(gè)新生兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，雙胎妊娠組內(nèi)兩個(gè)新生兒的出生體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(未在表中具體顯示)。兩組胎兒窘迫率和新生兒窒息率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

2.5 引產(chǎn)后剖宮產(chǎn)分娩影響因素的Logistic分析 以引產(chǎn)后剖宮產(chǎn)分娩為因變量，產(chǎn)婦年齡、體重指數(shù)、孕周、雙胎妊娠、宮頸Bishop評分為自變量，Logistic回歸分析表明產(chǎn)婦年齡是剖宮產(chǎn)分娩的危險(xiǎn)因素，宮頸Bishop評分是剖宮產(chǎn)分娩的保護(hù)性因素，雙胎妊娠、體重指數(shù)、孕周不是剖宮產(chǎn)分娩的影響因素。見表5。

3 討論

近幾年來，有關(guān)子宮頸擴(kuò)張雙球囊的報(bào)道逐漸增多，且大量隨機(jī)對照研究表明在單胎妊娠中引產(chǎn)是安全有效的，但目前有關(guān)其用于雙胎妊娠引產(chǎn)的報(bào)道很少。本研究通過與足月單胎妊娠引產(chǎn)的比較，表明子宮頸擴(kuò)張雙球囊是可用于雙胎妊娠引產(chǎn)的一種有效方法，且不會增加母兒不良結(jié)局。

本研究為了排除產(chǎn)次對研究結(jié)果的干擾，均選取初產(chǎn)婦為研究對象，兩組研究對象年齡、體重指數(shù)、引產(chǎn)前宮頸Bishop評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如大家預(yù)料的一樣，由于雙胎妊娠晚期母兒并發(fā)癥的增加，雙胎妊娠組的孕周明顯小于單胎妊娠組。兩組引產(chǎn)和分娩結(jié)果的比較表明雙胎妊娠組的宮頸成熟度改善情況、自行臨產(chǎn)率、引產(chǎn)時(shí)間、24 h陰道分娩率、陰道分娩率與單胎妊娠組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

單胎妊娠組的剖宮產(chǎn)率是26.6%，雙胎妊娠組是25%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在雙胎妊娠組中有5例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，3例是因?yàn)榈诙€(gè)胎兒急性窘迫，另2例是因?yàn)榈诙€(gè)胎兒較第一個(gè)胎兒體重超過700 g，致相對頭盆不稱。在兩組的剖宮產(chǎn)指征中，各指征的分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中雙胎妊娠組因胎兒窘迫原因剖宮產(chǎn)占25%，高于單胎妊娠組的11.8%，原因之一可能是雙胎妊娠第二個(gè)胎兒的不確定因素多，發(fā)生胎兒窘迫的可能性大。這也正是雙胎妊娠陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)高于單胎妊娠的所在，但沒有證據(jù)表明所有雙胎妊娠擇期剖宮產(chǎn)可以降低圍生期的發(fā)病率及死亡率[5]。而且在本研究中兩組產(chǎn)后出血率、感染率、胎兒窘迫及新生兒窒息率等母嬰結(jié)局比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明與單胎妊娠比較，子宮頸擴(kuò)張雙球囊未增加雙胎妊娠母嬰的不良結(jié)局，證實(shí)子宮頸擴(kuò)張雙球囊在雙胎妊娠引產(chǎn)中的安全性。值得注意的是，在雙胎妊娠陰道分娩過程中應(yīng)特別重視，并應(yīng)做好第二個(gè)胎兒隨時(shí)剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備，最大程度地降低圍產(chǎn)期母嬰的不良結(jié)局。

縮宮素、前列腺素類包括米索前列醇和普貝生、Foley導(dǎo)管用于雙胎妊娠的引產(chǎn)在國外文獻(xiàn)均有報(bào)道[6-9]。對于雙胎妊娠是否是剖宮產(chǎn)分娩的影響因素，目前尚存在爭議。Okby et al[3]研究認(rèn)為雙胎妊娠是剖宮產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.2, 95%CI：1.76～2.73,P<0.001)，而Taylor et al研究[10]表明雙胎妊娠不是剖宮產(chǎn)的影響因素(OR=1.8, 95%CI：0.51～6.33,P=0.36)，本研究結(jié)果與之相符(OR=0.171, 95%CI：0.093～3.221,P=0.240)。

綜上所述，在雙胎妊娠引產(chǎn)中，子宮頸擴(kuò)張雙球囊是一種安全有效的方法，且沒有增加引產(chǎn)后剖宮產(chǎn)率，值得臨床上進(jìn)一步推廣。本研究樣本例數(shù)有限，還需更大樣本量的研究對子宮頸擴(kuò)展雙球囊的安全有效性進(jìn)行進(jìn)一步探討。

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Application of double balloon catheter for labor induction in term twin gestational women

Peng Fanglin, Zheng Jianlan, Wang Lina, et al

(DeptofObstetrics,174thClinicalCollegeofChinesePeople'sLiberationArmy,AnhuiMedicalUniversity,Xiamen361003)

64 term primipara in twin pregnancies undergoing labor induction with double balloon catheter were analyzed as the observation group. 64 term primipara with a singleton pregnancy undergoing labor induction in the same method over the same time period were randomly selected as the control group. The outcomes of labor induction between groups were compared. A Logistic regression model was performed to assess the factors which were independently associated with cesarean section in cases of labor induction. There was no statistically significant difference in the cervical ripening condition, the time from induction to vaginal delivery, incidence of vaginal delivery between two groups. Outcomes of maternal and neonatal between two groups were compared, with no statistical difference. The Logistic regression indicated twin pregnancies were not an independent risk factor for cesarean section. The double balloon catheter applied in twin pregnancy for induction labor was as effective as singleton pregnancy without increasing the adverse outcomes, which is worthy of further clinical promotion.

twin gestations; double balloon catheter; labor induction;cesarean section

國家自然科學(xué)基金(編號:81270718)

安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍174 臨床學(xué)院產(chǎn)科，廈門 361003

彭芳林,女,碩士研究生； 鄭劍蘭,女,教授,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者,E-mail: zhengdoc@hotmail.com

時(shí)間：2016-10-12 13:23:00

http://www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20161012.1323.030.html

R 719.33

A

1000-1492(2016)11-1680-04

10.19405/j.cnki.issn1000-1492.2016.11.030

2016-06-15接收