林嘉文， 陳 軍， 張書(shū)富， 方 菁， 居培紅

(1.上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心病科， 上海 楊浦區(qū) 200090 2.上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院安圖分部， 上海 楊浦區(qū) 200093)

化痰祛瘀法對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛患者PCI術(shù)后心肌的保護(hù)作用

林嘉文1， 陳 軍1， 張書(shū)富1， 方 菁2， 居培紅2

(1.上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心病科， 上海 楊浦區(qū) 200090 2.上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院安圖分部， 上海 楊浦區(qū) 200093)

目的:探討化痰祛瘀法治療不穩(wěn)定性心絞痛患者PCI術(shù)后的療效。方法:選擇我院近年來(lái)收治的PCI術(shù)后復(fù)診的不穩(wěn)定性心絞痛病例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)的原則分為觀察組和對(duì)照組。兩組均給予臨床常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上，給予化痰祛瘀中藥治療。經(jīng)治療后，觀察兩組患者治療前后臨床癥狀體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化，評(píng)估療效。結(jié)果:觀察組治療后顯效率為40.6%，總有效率為92.2%，均優(yōu)于對(duì)照組顯效率20.3%和總有效率62.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療前，兩組患者SAQ評(píng)分比較差異無(wú)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組SAQ評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療前，兩組MB、cTnI、CK－MB水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后觀察組MB、cTnI、CK－MB均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療前，兩組TNF－α、IL－1、hs－CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組TNF－α、IL－1、hs－CRP水平均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:化痰祛瘀法能夠有效改善不穩(wěn)定性心絞痛患者PCI術(shù)后疼痛癥狀，改善術(shù)后心肌炎性反應(yīng)，具有明顯的心肌保護(hù)作用，值得臨床推廣。

不穩(wěn)定性心絞痛； PCI手術(shù)； 化痰祛瘀法； 心肌保護(hù)

本文研究以化痰祛瘀法聯(lián)合PCI術(shù)治療不穩(wěn)定性心絞痛，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn):本次研究所有病例診斷參照《不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議》[1]中有關(guān)不穩(wěn)定型心絞痛的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)心電圖、冠狀動(dòng)脈造影等輔助檢查確診，《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中有關(guān)胸痹診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn):患者均自愿簽署知情同意書(shū)參與本次研究，均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在40～70歲，均能配合完成治療療程。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn):排除冠心病急性心肌梗死患者及重度心律失常患者，排除合并嚴(yán)重感染、重度高血壓、惡性腫瘤及免疫系統(tǒng)疾病患者，排除重度心肺、肝腎功能障礙患者以及嚴(yán)重出血性或有出血傾向疾病患者，排除近期接受其他手術(shù)治療者，排除伴有低蛋白血癥患者及患有肌炎或肌病病史患者，排除妊娠、哺乳期患者，排除患有精神疾病患者以及治療依從性不良患者。

1.4臨床資料:選擇自2013年1月到2015年12月行PCI術(shù)后因再發(fā)胸痛在楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心病科門診及住院病人及在楊浦區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科及心內(nèi)科門診就診共128例患者作為研究對(duì)象。在患者知情自愿的條件下，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組64例，男36例，女28例；年齡40～67歲，平均(55.6±4.2)歲。對(duì)照組64例，男38例，女26例；年齡42～68歲，平均(56.7±4.3)歲。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.5治療方法:入院后，兩組均給予臨床常規(guī)治療，給予口服阿司匹林腸溶片(批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，產(chǎn)品規(guī)格:100mg，生產(chǎn)廠家:Bayer Health-Care Manufacturing S.r.l.)，每日100mg；氯吡格雷(批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字J20080090，產(chǎn)品規(guī)格:75mg，生產(chǎn)廠家:賽諾菲(杭州)制藥有限公司)，每日150mg；皮下注射依諾肝素(批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字J20090094，產(chǎn)品規(guī)格:0.4mL:4000IU，生產(chǎn)廠家:賽諾菲安萬(wàn)特(北京)制藥有限公司)，每日4000IU，一日兩次，連續(xù)治療三個(gè)月。觀察組在此基礎(chǔ)上給予口服自擬中藥組方，全方為:連翹、瓜蔞各12g，金銀花、蒲公英、丹參、赤芍、法半夏、紅花各9g，薤白、甘草、生姜各6g，人參3g，全方以水煎煮，每日一劑。隨癥加減用藥:氣虛重者加黃茋，痰甚者加膽星，氣滯嚴(yán)重者加柴胡，瘀重者加紅花。以四周為一個(gè)療程，連續(xù)治療三個(gè)療程。

1.6觀察指標(biāo):經(jīng)治療后，觀察患者治療前后臨床癥狀體征變化，參照西雅圖心絞痛量表(SAQ)[3]評(píng)價(jià)兩組患者治療前后的心絞痛總積分情況，該量表包括5大項(xiàng)19條，滿分100分，積分越高，表明患者治療后的機(jī)體功能和生存質(zhì)量越好；分別采集兩組患者治療前后的空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)心肌損傷標(biāo)志物指標(biāo)(包括肌紅蛋白(MB)、肌鈣蛋白T(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK－MB))，采用ELISA方法檢測(cè)TNF－a、IL－1、hs－CRP等炎癥因子的變化情況。

1.7療效評(píng)估:經(jīng)臨床治療后，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)”，顯效:患者臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%以上；有效:患者臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～70%；無(wú)效:患者臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分降低不足30%；加重:患者臨床癥狀、體征均有加重，證候積分出現(xiàn)升高?？傆行剩絒(顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/治療例數(shù)]×100%。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:本次研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1療效評(píng)估:治療后，觀察組顯效率為40.6%，總有效率為92.2%；對(duì)照組顯效率為20.3%，總有效率為62.5%。兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組治療后療效比較(n)

表2　兩組SAQ總積分比較

2.2SAQ評(píng)分:治療前，兩組患者SAQ評(píng)分比較差異無(wú)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組SAQ評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3心肌損傷標(biāo)志物:治療前，兩組MB、cTnI、CK－MB水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后觀察組MB、cTnI、CK－MB均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3　兩組治療前后心肌損傷標(biāo)志物含量比較

2.4炎癥因子:治療前，兩組TNF－α、IL－1、hs－CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組TNF－α、IL－1、hs－CRP水平均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4　兩組治療前后有關(guān)炎癥因子指標(biāo)比較

3　討 論

不穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)病與冠狀動(dòng)脈痙攣、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成不穩(wěn)、血小板活化聚集以及繼發(fā)性血栓形成具有密切的關(guān)系。目前，PCI是臨床治療本病的一種重要方法，其能開(kāi)通梗死的冠狀動(dòng)脈，使缺血的心肌得到充分的再灌注，已成為臨床治療心肌缺血的重要重建方法之一[4]。但PCI手術(shù)需要進(jìn)行球囊擴(kuò)張及體內(nèi)植入支架等機(jī)械操作，術(shù)后患者易發(fā)生冠脈供血與心肌代謝失衡，繼而引發(fā)心肌缺血及再灌注損傷，即急性心肌缺血。目前，西醫(yī)在治療PCI術(shù)后心肌損傷方面的方法較多，但療效并不很理想，且存在較多的治療禁忌及藥物副作用，不利于疾病的轉(zhuǎn)歸。此外，本病的病變多為由痰致瘀，患者多伴有痰濕之證，故在PCI術(shù)后輔以化痰祛瘀藥物，即可從本質(zhì)上祛除內(nèi)邪以促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)痊愈，又可從體質(zhì)上預(yù)防術(shù)后再狹窄的發(fā)生。從本次研究結(jié)果來(lái)看，觀察組愈顯率和總有效率均高于對(duì)照，表明在PCI術(shù)后，采用化痰祛瘀法隨證加減用藥，療效優(yōu)于單純西藥治療，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治和整體治療方法在本病PCI術(shù)后的治療優(yōu)勢(shì)；在術(shù)后心絞痛改善方面，觀察組SAQ評(píng)分高于對(duì)照組，表明該法能夠有效改善患者術(shù)后疼痛癥狀，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量；心肌損傷標(biāo)志物是心血管患者疾病發(fā)展、預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要參照。大量臨床研究表明，PCI患者術(shù)后多伴有CK－MB、cTnI等心肌損傷標(biāo)志物的升高，且PCI術(shù)后心肌損傷標(biāo)志物升高患者的臨床病死率及心血管事件的發(fā)生率均高于未升高患者。在本次研究中，觀察組治療后MB、cTnI、CK－MB均低于對(duì)照組，表明該法能夠有效改善患者心肌損傷，改善PCI術(shù)后患者的預(yù)后效果；TNF－α、IL－1是機(jī)體獨(dú)立的炎癥因子，參與了動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展，是臨床評(píng)估心血管疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)。hs－CRP是機(jī)體非特異性炎癥的敏感標(biāo)志物，也是冠心病危險(xiǎn)因素之一，檢測(cè)hs－CRP具有重要診斷和預(yù)測(cè)價(jià)值。在本次治療中，觀察組治療后TNF－α、IL－1、hs－CRP指標(biāo)均低于對(duì)照組，表明化痰祛瘀法能夠有效改善PCI患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)，抑制冠脈再狹窄，提高和改善患者預(yù)后效果。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志編輯委員會(huì).不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議[J].中華心血管病雜志，2000，28(6):409～412.

[2] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國(guó)藥科技出版社，2002.239～243.

[3] Spertus JA，WindersJA，DewhurstTA，et al.Monitoring the quality of 1ife in patients with coronary artery disease[J]. Am cardiac，1994，74(12):1240～1244.

[4] 范樹(shù)信，王旭，邵一兵，等.主動(dòng)脈球囊反搏治療心肌梗死后無(wú)復(fù)流和慢血流臨床研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20(4):596.

1006－6233(2016)11－1916－03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.071

上海市楊浦區(qū)衛(wèi)計(jì)委區(qū)級(jí)課題，(編號(hào):YP15M17)

陳 軍