王躍琴， 孫金殿， 成迎香

(江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院普外二科， 江蘇 鹽城 224005)

老年患者消化道穿孔術后深靜脈血栓高危風險的篩查及護理

王躍琴， 孫金殿， 成迎香

(江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院普外二科， 江蘇 鹽城 224005)

目的:篩查和研究老年患者消化道穿孔術后深靜脈血栓形成的高危風險和護理防控對策。方法:隨機抽取41例老年消化道穿孔手術患者且對其風險進行篩查，作為對照組、給予常規(guī)護理對策；另外再抽取41例老年消化道穿孔手術者作為觀察組，根據(jù)高危風險篩查結(jié)果，予以綜合性護理防控對策；對老年消化道穿孔術后下肢深靜脈血栓形成風險因素進行單因素分析和多元Logistic逐步回歸分析，且比較兩組患者下肢深靜脈血栓形成率以住院時間、護理滿意度。結(jié)果:單因素結(jié)果顯示年齡、血栓史、房顫史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、惡性腫瘤、胃癌穿孔修補術、手術時間＞4h、臥床時間＞72h、應用高滲脫水劑是導致老年消化道穿孔術后下肢靜脈血栓風險形成的原因，而多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示年齡、血栓史、房顫史、胃癌穿孔修補術、手術時間＞4h、臥床時間＞72h是老年消化道穿孔術后下肢深靜脈血栓發(fā)生的高危風險，P＜0.05；觀察組術后深靜脈發(fā)生1例、發(fā)生率2.44%，低于對照組(對照組9例、發(fā)生率21.95%)；護理滿意度97.56%，高于對照組(78.05%)，P＜0.05。結(jié)論:積極有效篩查老年消化道穿孔術后者深靜脈血栓形成的高危風險，及時做出相應的護理防控對策有利于降低深靜脈血栓發(fā)生率，提高護理滿意度，值得肯定與進一步擴大樣本加以精確研究。

老 年； 消化道穿孔； 深靜脈血栓； 高危風險； 護 理

本研究旨在探尋、篩查老年患者消化道穿孔術后深靜脈血栓形成的高危風險且予以相應護理對策，以期控制老年患者消化道穿孔術后深靜脈血栓發(fā)生率，提高手術質(zhì)量，促進患者早日康復，為臨床護理工作提供指導，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料:采用方便取樣法選取2014年3月至2016年2月在本院住院行消化道穿孔手術的老年患者共計41例，入選標準:經(jīng)X線腹部平片、腹部超聲和腹腔穿刺診斷為消化道穿孔且年齡在65歲以上，意識清醒、能夠進行正常交流溝通且未行抗凝溶栓治療，急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ≤8分；其中男27例、女14例，年齡66～78歲，十二指腸球部潰瘍穿孔34例、胃潰瘍穿孔7例，高血壓14例、糖尿病12例、高血脂癥11例、惡性腫瘤3例，既往史:血栓史12例、房顫史9例，就診時間＜12h者38例，手術方法包括胃大部切除術14例、單純穿孔修補術24例、胃癌穿孔修補術3例；將此41例納入患者作為對照組，另外再選取41例行消化道穿孔術患者進行對比研究，即觀察組；排除標準:①精神疾病、認知障礙以及語言溝通障礙；②心肺肝腎功能嚴重異常；③合并惡凝血障礙、具有出血傾向、免疫系統(tǒng)疾??；④近期應用抗凝藥物；⑤病歷資料不全以及中途出現(xiàn)嚴重事件等原因退出本次研究。兩組患者年齡、性別、基礎疾病、手術方法等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2方 法

1.2.1研究方法:參考臨床試驗設計標準，設計《老年患者消化道穿孔術后深靜脈血栓高危風險篩查表》以及《老年患者消化道穿孔術后深靜脈血栓形成護理對策觀察表》，即篩查對照組患者深靜脈血栓形成高危風險、組織相關護理人員在6h內(nèi)填寫《老年患者消化道穿孔術后深靜脈血栓高危風險篩查表》，護理部人員對其篩查結(jié)果予以歸類整理、明確原因、制定相應護理對策對觀察組患者進行干預，填寫《老年患者消化道穿孔術后深靜脈血栓形成護理對策觀察表》。其中《老年患者消化道穿孔術后深靜脈血栓高危風險篩查表》參考下肢深靜脈血栓風險因素評估表篩查[1]，篩查項目包括年齡、手術部位、既往史、手術方法、手術時間等21項內(nèi)容，評估總分5分，四個等級(低危、中危、高危和超高危)。填寫研究《風險篩查表》和《護理對策觀察表》前，予以統(tǒng)一培訓、確保有關人員對每項指標理解的正確性和一致性，所有研究對象的篩選過程均嚴格按照入選和排除標準以控制偏奇；回收發(fā)放的篩查表和觀察表于30min內(nèi)完成，以提高研究依從性和應答率，對上述表格進行整理、編號，采用雙人雙次輸入的方法保證錄入數(shù)據(jù)的準確性。

1.2.2護理對策:對照組患者采用常規(guī)護理措施；按照對照組41例深靜脈血栓高危風險篩查結(jié)果，給予觀察組患者綜合性護理防控措施，包括:術前預防護理，心理護理貫穿始終，術前與患者交流溝通，掌握患者心理狀態(tài)，針對不同心理，予以相應護理對策，例如焦慮緊張者給予舒適體位、放松護理，同時宣講成功案例，消除心理壓力，并且在各項護理中盡量利用眼神與撫觸等非語言形式以及肯定、積極性語言方式主動關心、鼓勵患者、樹立其自信心，以配合護理工作。健康宣講，講解術后深靜脈血栓形成高危風險、臨床癥狀、體征、護理干預方法以及術后早期下床活動以及功能鍛煉的必要性，并指導患者積極防控高血壓、高血脂和胃癌等高危風險的護理方法，例如飲食指導，選取低鹽、低糖、低脂、富含維生素的飲食和新鮮水果(比如海帶、木耳、西紅柿等)，且確保每日飲水量在1500mL以上；盡量減少抗癌藥物和抗生素等刺激性藥物的靜脈注射。術中配合護理，配合操作者進行穿刺，避免反復穿刺損傷血管內(nèi)膜。

1.3護理效果評價標準:護理滿意度參考《維多利亞住院患者滿意度監(jiān)測方法學》[2]，包括健康宣教、服務態(tài)度、技術水平和患者關愛情況及心理支持等，分為滿意:評分在90分以上，基本滿意:評分在70～89分，不滿意:評分在70分以下，滿意度(%)＝(滿意＋基本滿意)/(滿意＋基本滿意＋不滿意)×100%。

1.4統(tǒng)計學方法:數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件包進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料采取t檢驗，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差(±s)表示，計數(shù)資料采取多個構(gòu)成比比較的χ2檢驗，多因素分析中因素作為自變量采取多元Logistic逐步回歸分析；將檢驗標準設定為α＝0.05，P＜0.05為差異存在統(tǒng)計學意義。

2　結(jié) 果

2.1對照組41例老年消化道穿孔術后下肢深靜脈血栓風險因素篩查單因素分析:結(jié)果顯示41例患者術后下肢深靜脈血栓形成9例、發(fā)生率達21.95%；而年齡、血栓史、房顫史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、惡性腫瘤、胃癌穿孔修補術、手術時間＞4h、臥床時間＞72h、應用高滲脫水劑是導致老年消化道穿孔術后下肢靜脈血栓風險形成的原因，見表2。

表2　對照組41例老年消化道穿孔術后下肢深靜脈血栓風險因素篩查單因素分析

胃癌穿孔修補術2(66.66)1(33.33)5.324手術時間＜2h2(8.70)21(91.30)6.201 2～4h5(33.33)10(66.67)5.324＞4h3(100.00)0(0.00)10.000臥床時間24～48h1(4.17)23(95.83)6.584 48～72h4(30.77)9(69.23)5.293＞72h3(75.00)1(25.00)6.102用藥情況高滲脫水藥3(75.00)1(25.00)6.102化療藥物1(33.33)2(66.67)5.324 0.039＜0.05 0.025＜0.05 0.039＜0.05 0.001＜0.05 0.022＜0.05 0.040＜0.05 0.038＜0.05 0.038＜0.05 0.039＜0.05

2.2多因素Logistic回歸模型分析:以老年消化道穿孔術后下肢深靜脈血栓發(fā)生作為變量，將單因素分析結(jié)果作為自變量，給予多因素Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示年齡、血栓史、房顫史、胃癌穿孔修補術、手術時間＞4h、臥床時間＞72h是老年消化道穿孔術后下肢深靜脈血栓發(fā)生的高危風險，P＜0.05，見表3。

表3　多因素Logistic回歸模型分析

表4　兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生以住院時間護理滿意度比較n(%)

2.3兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生以住院時間、護理滿意度比較:結(jié)果顯示觀察組患者下肢深靜脈血栓形成率低于對照組，住院時間較對照組縮短，護理滿意度高于對照組，P＜0.05，見表4。

3　討 論

研究顯示經(jīng)典的Virchow三要素理論指出，靜脈血栓形成的主要原因包括靜脈血管壁的損傷、血液的高凝狀態(tài)以及血流速度的異常，各種風險因素通過以上任何一個因素共同作用均能誘發(fā)靜脈血栓的形成。老年患者由于自身生理機能的下降，常常存在血液粘稠度增高、血流速度緩慢等現(xiàn)象，因此，靜脈血栓發(fā)生率明顯高于其他人群；加之，老年消化道穿孔患者因?qū)μ弁吹拿舾卸认陆狄约盁o法對自身病情明確等原因影響，易導致病情延誤而增加手術風險，致使并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高，嚴重者可繼發(fā)肺栓塞、靜脈瓣功能不全等而對患者生命安全構(gòu)成威脅[3]。

鑒于此種情況，積極對老年消化道穿孔患者深靜脈血栓高危風險加以篩查，從而予以護理對策干預，能顯著降低手術風險、減少靜脈血栓發(fā)生率、提高護理服務質(zhì)量和滿意度。由此，本研究對41例老年消化道穿孔手術患者深靜脈血栓形成的高危風險進行篩查，從表2單因素分析結(jié)果可知，年齡、血栓史、房顫史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、惡性腫瘤、胃癌穿孔修補術、手術時間＞4h、臥床時間＞72h以及應用高滲脫水劑是導致老年消化道穿孔術后深下肢靜脈血栓形成的風險，而結(jié)合表4多因素Logistic回歸模型分析顯示年齡、血栓史、房顫史、胃癌穿孔修補術、手術時間＞4h、臥床時間＞72h是導致老年消化道穿孔術后下肢深靜脈血栓形成的高危風險，P＜0.05；其中年齡作為高危風險可能與老年患者運動量下降、肌肉松弛、血管壁硬化、功能減退、常伴高血糖、高血脂、高血壓等疾病以及長期的焦慮、抑郁等負性情緒影響其血管收縮功能等有關；而存在房顫和血栓史患者，本身往往處于高凝狀態(tài)，所以發(fā)生血栓的機率明顯增加；胃癌穿孔修補術作為高危風險是由于自身癌細胞往往會對周圍組織產(chǎn)生破壞且可釋放大量的黏蛋白凝血活素等物質(zhì)、提高部分酶的活性、降低凝血酶Ⅲ的水平，加之手術本身能夠引起血小板數(shù)量增加、聚集粘附能力增強致凝血系統(tǒng)異常，以及失血、脫水等引起血液濃縮、血細胞相對增多，并且術中操作對血管的牽拉、機械性損傷，上述原因均不同程度的增加了術后深靜脈血栓形成機率，并且手術時間延長，機率也隨之增加。而臥床時間超過72h引起深靜脈血栓形成，是由于血流速度的減慢、血液的瘀滯等增加了與血管壁的接觸機率和時間，加之老年患者血管壁不同程度的損傷，均成為術后深靜脈血栓形成的高危風險。

[1] 詹燕，庫洪安.外科手術病人術后下肢深靜脈血栓形成風險評估表的研制[J].護理研究，2015，29(1):189～191.

[2] 楊輝，Shane T，張拓紅，等.維多利亞住院患者滿意度監(jiān)測方法學[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2006(4):16～18.

[3] 彭南海，馬嫦娥，陳月英，等.老年腹部創(chuàng)傷患者術后深靜脈血栓高危風險的篩查及護理[J].中華護理雜志，2013，48(6):494～496.

1006－6233(2016)11－1893－04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.060

國家自然科學基金，(編號:81302304)