張金梁， 姜春秀， 楊靜然， 王亞玲， 賀文輝， 姜治濤

(河北省灤平縣醫(yī)院， 河北 灤平 068250)

創(chuàng)傷性演變型硬膜下積液演變特點(diǎn)及臨床轉(zhuǎn)歸

張金梁， 姜春秀， 楊靜然， 王亞玲， 賀文輝， 姜治濤

(河北省灤平縣醫(yī)院， 河北 灤平 068250)

目的:探討創(chuàng)傷性演變型硬膜下積液的臨床演變特點(diǎn)、臨床轉(zhuǎn)歸及診療經(jīng)驗(yàn)。方法:對(duì)收治的64例創(chuàng)傷性演變型硬膜下積液患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析、總結(jié)。結(jié)果:本組病例患者年齡在45歲～81歲，主要臨床表現(xiàn)為外傷后頭痛、頭暈，嚴(yán)重者有惡心、嘔吐等顱高壓癥狀。出現(xiàn)硬膜下積液的時(shí)間為外傷后第2～15天，中位時(shí)間為傷后2.5d，硬膜下積液演變?yōu)橛材は卵[的時(shí)間為20～84d，中位時(shí)間為36d。部分病例演變的硬膜下血腫自行吸收，部分病例行鉆孔引流術(shù)，預(yù)后均較為理想。結(jié)論:創(chuàng)傷性演變型硬膜下積液多發(fā)生在中老年患者，積液演變?yōu)檠[的時(shí)間多在1～2個(gè)月左右，量少者?？勺孕形?，所需時(shí)間較長，多在2～3個(gè)月左右，量多者多需手術(shù)治療。確診需動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦CT，鉆孔引流術(shù)是首選的手術(shù)方法，而硬通道技術(shù)可能是最佳選擇。

硬膜下積液； 硬膜下血腫； 演變型； 顱腦損傷；疾病編碼

為探討ETTSH的臨床演變特點(diǎn)、臨床轉(zhuǎn)歸及診治經(jīng)驗(yàn)，作者對(duì)我院神經(jīng)外科2006年1月至2016年1月收治的64例ETTSH患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析、總結(jié)，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料:本組共64例患者，男56例，女8例，年齡在45～81歲，中位年齡61.5歲，其中年齡45～55歲20例，56～65歲16例，66～75歲20例，76～81歲8例(見表1)。64例均有明確外傷史，其中車禍傷44例，墜落傷8例，摔傷12例。受傷后12例患者有短暫意識(shí)障礙史，昏迷時(shí)間均小于30min，其他52例傷后均一直意識(shí)清楚。其中6例為復(fù)診患者，其余58例為首診患者，入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)均在13～15分，其中13分者12例，14分者12例，15分者40例。

1.2臨床表現(xiàn):幾乎所有患者均表現(xiàn)為外傷后頭痛、頭暈，其中6例患者伴有惡心、欲吐癥狀，同時(shí)伴有表情淡漠者10例，所有患者均無明顯言語及肢體活動(dòng)障礙，均無抽搐發(fā)作。

1.3影像學(xué)檢查:本組病例所有患者均經(jīng)動(dòng)態(tài)顱腦CT檢查，診斷為硬膜下積液后，如病情無明顯變化則每隔1周進(jìn)行1次顱腦CT檢查，積液部位:雙側(cè)額顳頂24例，左側(cè)額顳頂16例，左側(cè)額顳4例，左側(cè)額頂8例，右側(cè)額顳頂4例，右側(cè)額頂4例，左側(cè)額部2例，右側(cè)額部2例(見表2)。單側(cè)最大積液量≤10mL者16例，單側(cè)最大積液量11mL～20mL者32例，單側(cè)最大積液量21mL～30mL者12例，單側(cè)最大積液量≥30mL者4例。傷后出現(xiàn)硬膜下積液的時(shí)間為傷后第2～15天，95%患者出現(xiàn)硬膜下積液時(shí)間為傷后2～7d，中位時(shí)間為傷后2.5d。經(jīng)動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦CT，演變?yōu)檠[的時(shí)間為20～84d，95%患者積液演變?yōu)檠[時(shí)間在24～63d之間，中位時(shí)間為36d。血腫部位均基本與原積液部位一致，血腫量與原積液量無明顯變化者20例，血腫量較原積液量增多者28例，血腫量較原積液量減少者16例，其中單側(cè)血腫量≤10mL者16例，單側(cè)血腫量11mL～20mL者16例，單側(cè)血腫量21mL～30mL者8例，單側(cè)血腫量31～40mL者20例，單側(cè)血腫量≥40mL者4例。

表1　患者性別及年齡分布(n)

表2　創(chuàng)傷性硬膜下積液發(fā)病部位分布(n)

1.4治療方法:癥狀較輕、最終單側(cè)血腫量≤30mL者40例，均采取臥床休息、補(bǔ)液、營養(yǎng)神經(jīng)等保守治療，不應(yīng)用脫水藥物。最終單側(cè)血腫量≥30mL者24例，均采取局麻下鉆孔引流手術(shù)治療，均采用硬通道技術(shù)(YL－1型)，術(shù)前定位復(fù)查顱腦CT或根據(jù)顱腦CT片定位于血腫最厚層面，垂直于顱骨鉆入，連接三通后以等量生理鹽水適當(dāng)置換血腫，待顏色變淡后再持續(xù)引流(血腫腔與蛛網(wǎng)膜下腔相通者高位引流，血腫腔與蛛網(wǎng)膜下腔未通者引流袋高度與腦室水平相當(dāng)，引流仍困難者適當(dāng)?shù)臀灰?術(shù)后采取患側(cè)臥位，予以補(bǔ)液、多飲水、預(yù)防感染、擴(kuò)容、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，術(shù)后動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦CT，術(shù)區(qū)每隔1d換藥1次(引流器周圍以碘伏棉球封閉，再以無菌敷料覆蓋、固定)待血腫完全或基本完全吸收后拔除引流管，引流時(shí)間一般為術(shù)后3～7d，無出血、感染、腦組織損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)，個(gè)別病例有過度引流現(xiàn)象，表現(xiàn)為低顱壓性頭痛，臥床休息及補(bǔ)液治療后癥狀消失。

2　結(jié) 果

40例保守治療患者血腫均完全或基本完全吸收(至最后一次復(fù)查顱腦CT為止，血腫量≤5mL)，血腫吸收快慢與血腫量呈正相關(guān)，其中30d內(nèi)吸收完全者2例，30～60d內(nèi)完全吸收者4例，60～90d內(nèi)完全吸收者20例，90～120d內(nèi)完全吸收者12例，2例患者經(jīng)過240d左右方完全吸收，均未形成鈣化。24例手術(shù)患者中，雙側(cè)手術(shù)者8例，單側(cè)手術(shù)者16例。術(shù)后每隔24～48h復(fù)查顱腦CT，待血腫完全排出后拔管，引流4d者4例，引流5d者8例，引流6d者6例，引流7d者4例，引流9d者2例。術(shù)后患者臨床癥狀均明顯減輕或消失，影像學(xué)檢查提示血腫不同程度減少或消失，部分病例因腦組織未完全膨脹導(dǎo)致原血腫腔有硬膜下積液樣密度影，臨床癥狀消失后出院，出院后定期復(fù)查。12例患者積液樣密度影均在出院后30d內(nèi)完全吸收，無顱內(nèi)及術(shù)區(qū)感染病例。

圖1　創(chuàng)傷性硬膜下積液演變?yōu)檠[及治療前后對(duì)比圖:

3　討 論

3.1發(fā)病機(jī)制:ETTSH的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，可能是以下其中的一種或兼有之:①硬膜下積液形成后刺激其周圍包膜，出現(xiàn)新生毛細(xì)血管，破裂后引起出血，從而形成CSDH。②積液增多后牽拉橋靜脈或蛛網(wǎng)膜顆粒的靜脈導(dǎo)致血管斷裂，從而引起出血[1]。③也有人認(rèn)為創(chuàng)傷性硬膜下積液與創(chuàng)傷性硬膜下血腫是同一種病在不同時(shí)期的不同表現(xiàn)[2]。

3.2臨床特點(diǎn):根據(jù)本組患者的臨床資料及文獻(xiàn)資料，筆者認(rèn)為ETTSH主要臨床特點(diǎn)為:①多發(fā)生于中老年患者，這與老年患者腦組織萎縮有關(guān)，本組患者年齡在45歲～81歲，呈偏態(tài)分布，中位年齡61.5歲。②原發(fā)性顱腦損傷多較輕微。③多發(fā)生在硬膜下積液量較少、保守治療的病例中。積液量較多、癥狀較明顯的病例早期即行手術(shù)治療，一般不易演變?yōu)檠[。④男多女少，這可能與男性活動(dòng)范圍大等因素有關(guān)。⑤多表現(xiàn)為頭痛、頭暈等非特異性臨床癥狀，血腫量多者則伴有慢性顱內(nèi)壓升高的癥狀和體征。⑥硬膜下積液演變?yōu)橛材は卵[的時(shí)間為20～84d，95%患者積液演變?yōu)檠[時(shí)間在24～63d，中位時(shí)間為36d，與文獻(xiàn)報(bào)道接近[3]。⑦積液及血腫形成部位多位于額、顳、頂，無發(fā)生于枕部及后顱窩病例。⑧保守治療者血腫吸收時(shí)間均較長，本組病例中30d內(nèi)吸收完全者2例，30～60d內(nèi)完全吸收者4例，60～90d內(nèi)完全吸收者20例，90～120d內(nèi)完全吸收者12例，可見多數(shù)患者需2～3個(gè)月的時(shí)間，甚至更長。⑨入院時(shí)如原發(fā)性顱腦損傷較輕則慎重應(yīng)用脫水藥物，某些患者的惡心、嘔吐癥狀可能并非顱高壓所致，需結(jié)合影像學(xué)檢查來確定，“胃復(fù)安”對(duì)多數(shù)患者有效。

3.3診治及預(yù)后:本組64例ETTSH均經(jīng)動(dòng)態(tài)顱腦CT檢查明確診斷，因此，動(dòng)態(tài)檢查顱腦CT是ETTSH的必要診斷手段。治療上，有保守治療和手術(shù)治療兩種方法，應(yīng)綜合考慮患者的癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)等，癥狀不明顯或血腫量較少的患者(＜30mL)可在CT動(dòng)態(tài)觀察下保守治療，本組病例20例均經(jīng)保守治療治愈，提示該病絕大多數(shù)為少量積液患者(積液量多者在演變?yōu)檠[之前即已手術(shù)治療)，且多數(shù)患者采取保守治療即可。綜上所述，ETTSH多數(shù)可采取保守治療，有手術(shù)指征時(shí)可采用硬通道技術(shù)局麻下行鉆孔引流術(shù)，與傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)相比，微創(chuàng)硬通道技術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、疼痛輕微、顱內(nèi)壓波動(dòng)小、耐受性好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，是治療ETTSH的首選方法，劉駿輝等對(duì)兩種方法進(jìn)行meta分析，認(rèn)為微創(chuàng)穿刺引流術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后殘余液體量、術(shù)后引流時(shí)間及治愈率方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)，且微創(chuàng)穿刺引流術(shù)能明顯減少術(shù)后并發(fā)癥及血腫復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為唯一不足是術(shù)后復(fù)查顱腦CT時(shí)偽影較大。對(duì)于硬膜下積液與慢性硬膜下血腫，兩者是同一種疾病的不同發(fā)展階段還是兩者為兩種不同性質(zhì)的疾病，目前尚無定論，這就造成了疾病分類編碼上的不統(tǒng)一，但對(duì)于確定為演變型硬膜下積液患者，筆者更傾向于編碼為硬膜下積液，即G91. 902。因原發(fā)性顱腦損傷多較輕微，該類患者預(yù)后均良好，本組6例患者經(jīng)隨訪1～2個(gè)月，均未遺留明顯后遺癥，無死亡病例。

[1] 夏智源.外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[30例臨床研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13:47～48.

[2] 陶志強(qiáng).硬膜下積液的形成分期和治療[J].浙江創(chuàng)傷外科，2005，10(5):413～415.

[3] 黃學(xué).顱腦外傷性硬膜下積液演變成慢性硬膜下血腫的臨床治療分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15:138～139.

1006－6233(2016)11－1874－03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.050