趙亞娟， 黃 蘭， 辛立升， 胡桂才， 邢恩鴻， 周 瑾

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000)

骨化三醇沖擊治療對(duì)血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥及FGF23的作用

趙亞娟， 黃 蘭， 辛立升， 胡桂才， 邢恩鴻， 周 瑾

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000)

目的:探討骨化三醇沖擊治療對(duì)血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥及FGF23的影響，旨在觀察骨化三醇沖擊的安全性和有效性，以期降低血液透析所致的并發(fā)癥，為臨床治療、預(yù)后提供新的理論依據(jù)。方法:選取本中心維持性血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者60例。根據(jù)血全段甲狀旁腺激素水平將患者分為3組:1組(血300ng/L≥iPTH＜600ng/L)；2組(血600ng/L≥iPTH＜1000ng/L)；3組(血iPTH≥1000ng/L)。3組內(nèi)隨機(jī)分為2個(gè)亞組，治療組給予骨化三醇沖擊治療，對(duì)照組給予骨化三醇常規(guī)劑量口服。檢測(cè)治療前及治療后第12周的血iPTH、鈣、磷、FGF23等指標(biāo)，觀察不同骨化三醇治療方式對(duì)各指標(biāo)的影響。結(jié)果:治療組和對(duì)照組治療終點(diǎn)與治療前相比，iPTH水平均明顯降低，F(xiàn)GF23水平均明顯升高(P＜0.05)。治療組與對(duì)照組均呈現(xiàn)血清鈣水平上升，血清磷水平下降?；颊咧委熃K點(diǎn)達(dá)標(biāo)率為治療組高于對(duì)照組。結(jié)論:骨化三醇對(duì)于SHPT患者治療有效，而沖擊治療較每日治療起效快，有可能成為今后治療SHPT的首選治療方法。

骨化三醇； 血液透析； 繼發(fā)性甲旁亢； 成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23

本研究觀察骨化三醇沖擊治療對(duì)血液透析患者SHPT及FGF23的影響，探討骨化三醇沖擊治療的安全性和有效性。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象:選取2012年5月至2013年10月我院血透中心維持性血液透析SHPT患者60例，過(guò)去1月內(nèi)未應(yīng)用骨化三醇、鈣劑等影響鈣磷代謝的藥物，未低磷飲食。觀察時(shí)間12周，治療開(kāi)始前所有患者的鈣磷乘積小于4.04mmoL2/L2。

1.2研究方法

1.2.1血清FGF23、iPTH水平及其它實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)定FGF23測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)；iPTH、血清白蛋白(Alb)、鈣(Ca)、磷(P)水平測(cè)定在我院檢驗(yàn)科完成。

1.2.2分組及給藥:根據(jù)血iPTH水平將患者分為3組:1組(300ng/L≤iPTH＜600ng/L)30例；2組(600ng/L≤iPTH＜1000ng/L)26例；3組(iPTH≥1000ng/L)4例。3組內(nèi)采用完全隨機(jī)法分為治療組、對(duì)照組。1組，治療組1(15例)每次給予骨化三醇(商品名:蓋三醇膠丸，0.25μg/粒，青島海爾藥業(yè)有限公司提供)1～1.5μg口服，每周2次；對(duì)照組1(15例)口服骨化三醇0.25μg，1次/d。兩組，治療組2(16例)每次給予骨化三醇1.5～2.0μg口服，每周2次；對(duì)照組2 (10例)口服0.25μg，1次/d。3組，治療組3(3例)每次給予骨化三醇2.0～2.5μg口服，每周2次；對(duì)照組3 (1例)口服0.25μg，1次/d。檢測(cè)治療前及治療后第12周的iPTH、鈣、磷、FGF23等指標(biāo)，如血白蛋白≤40g/L，則計(jì)算糾正鈣(mmoL/L)，糾正鈣＝血清總鈣(mmoL/L)＋0.02×[40－血清白蛋白濃度(g/L)]，如果治療2～4周后，iPTH水平無(wú)明顯下降，則每周劑量增加25%～50%；如有下降但未達(dá)目標(biāo)范圍(iPTH≤300ng/L)則調(diào)整至相應(yīng)劑量，達(dá)標(biāo)后治療組以最小有效劑量維持iPTH在目標(biāo)范圍。終點(diǎn)指標(biāo)為iPTH≤300ng/L或用藥至12周。并計(jì)算達(dá)標(biāo)率。監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，對(duì)不良事件是否與所用藥物相關(guān)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后指標(biāo)比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1治療組與對(duì)照組一般臨床資料比較，見(jiàn)表1。

表1　患者一般臨床資料比較

2.2臨床療效

2.2.1治療組與對(duì)照組iPTH及FGF23的變化:在治療12周時(shí)，治療組與對(duì)照組iPTH水平均降低，F(xiàn)GF23水平均升高；而治療組與對(duì)照組相比，iPTH水平更低(P＜0.05)(表2)。

表2　治療組與對(duì)照組治療前后iPTH與FGF23的比較(pg/mL)

2.2.2骨化三醇治療對(duì)鈣、磷的影響:治療組和對(duì)照組均呈現(xiàn)鈣水平上升(2.18±0.11VS1.97±0.12mmoL/L，2. 12±0.08VS1.97±0.26mmoL/L，P＜0.05分別)，磷水平下降(1.38±0.50VS1.70±0.42mmoL/L，1.52±0.38VS1.73± 0.31mmoL/L，P＜0.05分別)，治療至第12周時(shí)，治療組磷水平下降較對(duì)照組明顯(1.38±0.50VS1.52±0.38mmoL/L，P＜0.05)。治療組1例患者出現(xiàn)高磷血癥(血磷3.23mmoL/L)，2例患者出現(xiàn)高鈣血癥(血鈣＞2. 5mmoL/L)。

2.3治療終點(diǎn)的達(dá)標(biāo)率比較:治療終點(diǎn)達(dá)標(biāo)率治療組高于對(duì)照組(P＜0.05)，其中第1組患者治療組高于對(duì)照組(P＜0.05)，而第2、3組患者治療組則與對(duì)照組無(wú)明顯差異(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3　各組患者治療終點(diǎn)達(dá)標(biāo)率(%)

3　討 論

SHPT是慢性腎衰竭患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，因?yàn)榧谞钆韵僭錾癷PTH過(guò)度合成和分泌[1]，臨床上可表現(xiàn)為骨骼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管的嚴(yán)重?fù)p害，有研究表明，血透時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生鈣磷代謝紊亂的幾率越大。

目前臨床上采用骨化三醇沖擊、每日口服兩種方法抑制甲旁亢、降低iPTH水平。有研究表明[2]，沖擊治療較每日口服治療效果更好，尤其是對(duì)于中重度SHPT者。本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論給予骨化三醇沖擊治療或每日口服治療均可使iPTH降低，因此沖擊治療和每日口服治療對(duì)SHTP均有較好的療效。我們發(fā)現(xiàn)，血透患者FGF23水平較健康成年人明顯升高，但經(jīng)骨化三醇沖擊或每日口服治療后FGF23水平較治療前均明顯升高，這可能是由于用藥后導(dǎo)致1，25－(OH)2D3水平升高，刺激FGF23水平升高。

本研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論治療前iPTH分層如何，骨化三醇沖擊治療iPTH下降效果均優(yōu)于每日口服，以300ng/L≥iPTH＜600ng/L組最明顯，這一結(jié)果與很多文獻(xiàn)報(bào)道一致。這可能是因?yàn)楣腔紱_擊治療使血1，25－(OH)2D3迅速升高至峰濃度，遠(yuǎn)高于每日口服藥物患者，而終末期腎病患者甲狀旁腺中維生素D受體減少，對(duì)較低的藥物濃度已經(jīng)耐受，只有較高的藥物濃度才能促進(jìn)甲狀旁腺攝取1，25－(OH)2D3增加，對(duì)甲狀旁腺產(chǎn)生直接作用，從而緩解臨床癥狀。而骨化三醇對(duì)iPTH較低水平的患者療效更好，可能是由于SHPT患者隨著血清iPTH水平的升高，甲狀旁腺中維生素D受體逐漸減少，產(chǎn)生維生素D抵抗有關(guān)。

活性維生素D可通過(guò)刺激腸道的維生素D受體，使腸道對(duì)食物中的鈣磷吸收增加，引起高鈣血癥。在骨化三醇沖擊治療過(guò)程中，1例患者出現(xiàn)高磷血癥(血磷3.23mmoL/L)，這與其飲食有關(guān)，囑其限磷飲食，并暫停骨化三醇治療，給予口服磷結(jié)合劑碳酸鈣治療2周后血磷降至正常范圍。同時(shí)還有2例患者出現(xiàn)高鈣血癥(血鈣＞2.5mmoL/L)，囑患者停服碳酸鈣和骨化三醇，高鈣血癥自行緩解。這可能與SHPT患者甲狀旁腺組織中維生素D受體減少，持續(xù)口服小劑量的活性維生素D不能抑制SHPT，反而增加了腸道對(duì)鈣磷的吸收，從而導(dǎo)致了血鈣水平的升高有關(guān)。

[1] 《活性維生素D的合理應(yīng)用》專(zhuān)家協(xié)作組.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)(修訂版)[J].中華腎臟病雜志，2005，21(11)；698～699.

[2] Nakamura M，Tanaka K，Marui Y，et al.Clinicopathological analysis of persistent hypercalcemia and hyperparathyroidism after kidney transplantation in long－term dialysis patients [J].Ther Apher Dial，2013，17(5):551～556.

1006－6233(2016)11－1861－03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.044

辛立升