李 磊， 黃兆鋼， 王 偉

(1.武漢大學(xué)恩施臨床學(xué)院恩施州中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科診療中心， 湖北 施恩 445000 2.湖北省武漢市第三醫(yī)院骨科， 湖北 武漢 430060)

肩關(guān)節(jié)鏡下治療巨大肩袖撕裂的臨床療效觀察

李 磊1， 黃兆鋼1， 王 偉2

(1.武漢大學(xué)恩施臨床學(xué)院恩施州中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科診療中心， 湖北 施恩 445000 2.湖北省武漢市第三醫(yī)院骨科， 湖北 武漢 430060)

目的:探討在肩關(guān)節(jié)鏡下治療巨大肩袖撕裂患者的療效。方法:選取2014年1月至2016年1月行肩關(guān)節(jié)鏡下縫合橋術(shù)治療的40例巨大肩袖撕裂患者，所有患者在術(shù)前和術(shù)后最后一次隨訪時(shí)間采用視覺模擬評(píng)分(Visual analogue scale，VAS)、美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)(University of California at Los Angeles Shoulder Scores，UCLA)和肩關(guān)節(jié)Constant－Murley評(píng)分調(diào)查患者術(shù)前、術(shù)后隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)疼痛程度、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及肌力等變化情況。結(jié)果:40例巨大肩袖撕裂患者均進(jìn)行了隨訪，隨訪時(shí)間為6～14個(gè)月，平均為(10.1±2.4)個(gè)月；巨大肩袖撕裂患者術(shù)后(1.75±0.63分)的VAS得分低于術(shù)前(3.87±0.43分)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；巨大肩袖撕裂患者術(shù)后的UCLA得分(32.65±3.45分)和Constant得分(87.63±4.47分)均高于術(shù)前(32.65±3.45分、21.48±1.78分)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:肩關(guān)節(jié)鏡下治療巨大肩袖撕裂患者具有良好的臨床療效，有利于減輕患者疼痛，改善患者的肩關(guān)節(jié)功能，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

肩關(guān)節(jié)鏡； 巨大肩袖撕裂； 療 效

本文對(duì)40例巨大肩袖撕裂患者進(jìn)行回顧性分析，探討在肩關(guān)節(jié)鏡下縫合橋技術(shù)治療巨大肩袖撕裂患者的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象:選取2014年1月至2016年1月在我院行肩關(guān)節(jié)鏡下縫合橋術(shù)治療的40例巨大肩袖撕裂患者，其中男28例，女12例；左側(cè)肩袖損傷10例，右側(cè)肩袖損傷30例；年齡25歲～65歲，平均(45.5±8.3)歲；有明確外傷史的有16例。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前根據(jù)肩部專科查體、磁共振、彩超確診為巨大肩袖，即撕裂直徑＞5cm[1]；②無認(rèn)知、理解功能障礙，能夠積極的配合手術(shù)的患者；③肩關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙超過3個(gè)月，影響正常的工作和生活，且非手術(shù)治療至少1個(gè)月，療效不明顯患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①明顯骨質(zhì)缺損或疏松患者；②術(shù)前明顯肩關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮或合并血管神經(jīng)損傷的患者。

1.2手術(shù)方法:所有患者均采用縫合橋修復(fù)技術(shù)。①患者全部采取靜脈全身麻醉，應(yīng)用“沙灘椅”位。在全麻后，檢查患肩活動(dòng)度，對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的患者進(jìn)行適度的手法松解；②于肩峰后外側(cè)角向下2cm，向內(nèi)1cm處建立后側(cè)入路作為關(guān)節(jié)鏡觀察通路，探查整個(gè)盂肱關(guān)節(jié)情況；③用刨刀和射頻清理關(guān)節(jié)內(nèi)影響視野的病理性增生滑膜；④把關(guān)節(jié)鏡放入肩峰下間隙，并且建立外側(cè)附加入路，通過此入路應(yīng)用刨刀和射頻，切除肩峰下滑囊，探查肩峰下表面有無撞擊情況，若存在則實(shí)施肩峰下減壓，以保證擁有平滑的肩峰；⑤完成減壓的操作后，探察肩袖情況，使用無齒刨刀(美國施樂輝公司)對(duì)肩袖表面及周圍的病變組織適度清理，清理、松解粘連的肩袖斷端，至無張力或低張力狀態(tài)[2]；⑥用脊髓穿刺針確定預(yù)擰入錨釘?shù)淖罴盐恢煤?，在愈合區(qū)的軟骨邊緣進(jìn)行內(nèi)排錨釘置入；⑦過線器縫合肩袖，肩袖上表面采用單純打結(jié)縫合，外排錨釘(Arthrex公司，push－lock)位于肱骨大結(jié)節(jié)外緣向下5mm～10mm處，將已打結(jié)的各線尾端穿入外排錨釘，交叉壓入內(nèi)排的縫線，盡可能將肩袖斷端均勻壓緊于肱骨大結(jié)節(jié)骨床，使縫合的肌腱均勻受力，錨釘?shù)臄?shù)量取決于肩袖撕裂的大?。虎嘣谡{(diào)整松緊度后，鎖緊外排錨釘，結(jié)束手術(shù)操作。

1.3療效觀察指標(biāo):所有患者在術(shù)前和術(shù)后最后一次隨訪時(shí)間采用視覺模擬評(píng)分(Visual analogue scale，VAS)、美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)(University of California at Los Angeles Shoulder Scores，UCLA)和肩關(guān)節(jié)Constant－Murley評(píng)分調(diào)查患者術(shù)前、術(shù)后隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)疼痛程度、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及肌力等變化情況。

1.3.1視覺模擬評(píng)分[3](Visual analogue scale，VAS):采用該表來比較患者術(shù)前和術(shù)后的疼痛程度。0分表示無痛；1分～3分表示患者有輕微的疼痛，尚能忍受；4分～6分表示患者疼痛并影響睡眠；7分～10分表示患者有劇烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.3.2美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)(University of California at Los Angeles Shoulder Scores，UCLA)肩關(guān)節(jié)評(píng)分總分為35分，分為三個(gè)等級(jí):34～35分為優(yōu)；29～33分為良好；＜29分為差。其中①疼痛10分；②功能10分；③主動(dòng)前屈活動(dòng)度5分；④前屈力量測試5分；⑤患者滿意度5分。

1.3.3肩關(guān)節(jié)Constant－Murley評(píng)分[4]總分為100分，得分越高代表患者的肩關(guān)節(jié)恢復(fù)情況越好。該評(píng)分表主要從疼痛(15)、日常生活能力(20分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(40分)、肌力(25分)這四個(gè)方面來評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)方法:采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行處理處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)樣本的t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1治療結(jié)果:40例巨大肩袖撕裂患者均進(jìn)行了隨訪，隨訪時(shí)間為6～14個(gè)月，平均為(10.1±2.4)個(gè)月。隨訪期間發(fā)現(xiàn)，所有患者手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，并且沒有出現(xiàn)感染、粘連，以及神經(jīng)血管受損等相關(guān)并發(fā)癥。

2.2巨大肩袖撕裂術(shù)前術(shù)后的VAS得分比較:本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后的VAS得分(1.75±0.63)顯著低于術(shù)前(3.87±0.43)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝12.349，P＝0.031)。

2.3巨大肩袖撕裂術(shù)前術(shù)后的UCLA、Constant評(píng)分比較:研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后的UCLA得分和Constant得分均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 05)。見表1。

表1　巨大肩袖撕裂術(shù)前術(shù)后的UCLA、Constant得分比較

2.4平均恢復(fù)時(shí)間以及患者負(fù)重時(shí)間對(duì)比:平均恢復(fù)時(shí)間(9.4±0.4)d與患手負(fù)重時(shí)間(11.7±0.4)d。

3　討 論

肌腱套是一個(gè)重要的結(jié)構(gòu)來維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和肩關(guān)節(jié)功能，所以保持肩關(guān)節(jié)的幾個(gè)平衡是非常重要的。肩袖撕裂肩痛是最常見的原因和有限的活動(dòng)范圍。有兩個(gè)主要原因的肩袖撕裂:破壞和退化。在許多情況下，兩種因素同時(shí)存在。如果你持有重型武器直接下降或很急，可能會(huì)導(dǎo)致肌腱套撕裂。這種損傷可能伴有其他肩傷，肩膀脫臼等。大部分的人隨著年齡的增長是肌腱套磨損的結(jié)果。當(dāng)肩袖撕裂的一邊，另一邊的肩袖損傷的可能性增加。變性或慢性肩袖撕裂影響因素:①重復(fù)影響:如網(wǎng)球、劃船、舉重和其他運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致受傷的過度使用，其他任務(wù)，比如清潔窗戶，拖地板，所以會(huì)導(dǎo)致肌腱套和肩峰重復(fù)的影響，最終導(dǎo)致肩袖撕裂。②減少血液供應(yīng):肌腱套在肱骨近端插入10～20mm沒有血管區(qū)域，年齡的增加，血液供給肩袖的進(jìn)一步降低，加速退化和肩袖撕裂。③骨贅:年齡的增加，在肩峰的下表面往往形成骨贅(刺激)，關(guān)節(jié)容易肌腱套磨損，重復(fù)磨損導(dǎo)致肌腱撕裂。解剖異常:肱骨大結(jié)節(jié)，峰下囊增厚和纖維化，喙肩韌帶肥厚，鉤肩峰和將增加肌腱套穿。

隨著肩關(guān)節(jié)鏡的日益發(fā)展以及醫(yī)師診療水平的不斷提升，肩關(guān)節(jié)鏡下治療巨大肩袖撕裂得到了廣泛的運(yùn)用。關(guān)節(jié)鏡下可清楚地觀察岡上肌腱滑囊面和關(guān)節(jié)腔面肩袖淺層磨損或全層撕裂情況，能了解肩袖斷裂的范圍、大小和形態(tài)，顯示肩關(guān)節(jié)內(nèi)滑囊炎、岡上肌腱退變、盂肱關(guān)節(jié)軟骨面撕裂等病理改變，對(duì)肩關(guān)節(jié)相關(guān)力偶的平衡進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。目前，針對(duì)肩袖撕裂的治療主要包括非手術(shù)治療與手術(shù)治療兩種。有研究發(fā)現(xiàn)，采用非手術(shù)治療的患者肩關(guān)節(jié)功能改善情況并不理想，而手術(shù)治療對(duì)恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)功能具有良好的效果。手術(shù)治療肩袖撕裂的重點(diǎn)是恢復(fù)肩袖止點(diǎn)的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)緩解疼痛以及改善功能障礙。本研究中，40例巨大肩袖撕裂患者在肩關(guān)節(jié)鏡下行縫合橋術(shù)發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后的VAS得分顯著低于術(shù)前；患者術(shù)后的UCLA得分和Constant得分均顯著高于術(shù)前，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明患者在肩關(guān)節(jié)鏡下縫合橋修復(fù)技術(shù)對(duì)治療巨大肩袖撕裂患者具有良好的療效，不僅能有效減輕患者的疼痛，還有利患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

[1] 謝杰，孫亞英，殷浩，等.關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)聯(lián)合粘連松解術(shù)治療肩袖撕裂合并肩關(guān)節(jié)僵硬療效分析[J].中國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2015，07(15):633～637.

[2] 李中正，方鎮(zhèn)洙，王玉聰，等.關(guān)節(jié)鏡下巨大肩袖撕裂邊緣切除及肱骨結(jié)節(jié)成形術(shù)[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，11(22):1029～1031.

[3] 鄭偉，趙鳳朝，張子陽，等.關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘行止點(diǎn)重建治療肩袖撕裂的療效觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，34(16):5197～5199.

[4] 張宇，張禎銘，楊海山.肩袖撕裂MRI診斷與臨床診斷的比較研究[J].廣州體育學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，02(08):89～91.

1006－6233(2016)11－1844－03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.036

湖北省衛(wèi)生廳科研基金項(xiàng)目，(編號(hào):JX6B143)

黃兆鋼