石 靜， 郁志龍， 孫曉革， 劉秀蘭， 牛立蓉

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放療科， 內(nèi)蒙古 呼和浩特市 010050)

鼻內(nèi)鏡隨訪在鼻咽癌放療后鼻－鼻竇并發(fā)癥中的應(yīng)用價(jià)值

石 靜， 郁志龍， 孫曉革， 劉秀蘭， 牛立蓉

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放療科， 內(nèi)蒙古 呼和浩特市 010050)

目的:探討鼻內(nèi)鏡隨訪在鼻咽癌放療后并發(fā)癥中的應(yīng)用價(jià)值。方法:選取2009年至2013年共113例鼻咽癌放療后患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組均給予常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組依照放療時(shí)間進(jìn)行規(guī)律鼻內(nèi)鏡復(fù)查，對(duì)照組依據(jù)患者臨床癥狀進(jìn)行鼻內(nèi)鏡復(fù)查，對(duì)兩組患者鼻竇并發(fā)癥等情況進(jìn)行隨訪。結(jié)果:比較兩組在放療后鼻竇臨床癥狀改善率及并發(fā)癥發(fā)生率方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:鼻咽癌放療后按照時(shí)間順序主動(dòng)規(guī)律的予以鼻內(nèi)鏡復(fù)查可以降低放療后鼻－鼻竇炎、萎縮性鼻炎、鼻腔粘連等所引發(fā)鼻塞、流涕及頭痛等癥狀，減輕由上述癥狀引起的失眠、焦慮甚至抑郁等不良情緒，加強(qiáng)療效，增強(qiáng)患者治療信心，提高患者生活質(zhì)量。

鼻內(nèi)鏡； 放 療； 鼻咽腫瘤； 并發(fā)癥預(yù)防

鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行復(fù)查及處理可具有良好的視野，可以對(duì)鼻咽癌放療后并發(fā)癥進(jìn)行及時(shí)處理，使患者術(shù)后痛苦少，康復(fù)快。但是放療術(shù)后到底何時(shí)進(jìn)行隨訪尚無(wú)特定的時(shí)間，本實(shí)驗(yàn)結(jié)合臨床觀察，于鼻內(nèi)鏡下主動(dòng)規(guī)律追蹤隨訪對(duì)患者預(yù)后有良好的作用，現(xiàn)匯報(bào)如下:

1　資料與方法

1.1一般資料:收集內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)放療科及耳鼻咽喉科2009年1月至2013年12月經(jīng)鼻咽活檢確診為鼻咽癌患者113例。其中，男91例，女22例；年齡26～73歲，平均43.7歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①具有一定認(rèn)知和理解能力，達(dá)到知情同意并簽署知情同意書。②預(yù)期存活期＞6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心、肝、腎功能等全身性疾病者；②合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。按數(shù)字表法將入組患者分為實(shí)驗(yàn)組58例和對(duì)照組55例，對(duì)兩組患者的臨床病理學(xué)的基本資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方 法

1.2.1放療前CT模擬定位掃描，勾畫原發(fā)病灶靶區(qū)(GTV)及臨床靶區(qū)(CTV)，并制定計(jì)劃靶區(qū)(PTV)，并勾畫危及器官。采用調(diào)強(qiáng)適形放射治療，總照射量為68Gy，2.27Gy/次，1次/d，5次/周。

1.2.2設(shè)備:采用直徑4.0mm Olympus 0度、30度鼻內(nèi)鏡，外接監(jiān)視及存儲(chǔ)設(shè)備。

1.3放療后護(hù)理方法:對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理:生理鹽水250mL清洗鼻腔，2次/d，液體石蠟油2滴，3次/d，如合并感染先用0.3%過(guò)氧化氫溶液500mL，滅菌生理鹽水500mL沖洗鼻咽腔，1次/d，嚴(yán)重感染者2次/d，鼻內(nèi)鏡復(fù)查依據(jù)癥狀進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)組:在常規(guī)處理的基礎(chǔ)上，從放療的第4～6周開始至放療結(jié)束后第6個(gè)月，鼻內(nèi)鏡檢查及處理1次/1～2周。放療結(jié)束后第6個(gè)月至第12個(gè)月，鼻內(nèi)鏡檢查及處理1次/2～3周。放療結(jié)束后第12個(gè)月后依據(jù)病情的不同決定隨訪的次數(shù)。鼻內(nèi)鏡檢查主要觀察鼻黏膜水腫狀態(tài)，鼻道內(nèi)是否有膿涕及偽膜，鼻腔內(nèi)是否存在粘連，鼻咽腫物狀態(tài)；鼻內(nèi)鏡處理是在鼻內(nèi)鏡的指引下吸出鼻腔分泌物、偽膜及壞死組織，處理時(shí)盡量勿直接接觸鼻－鼻咽黏膜，保持黏膜勿受損傷，勿觸碰鼻咽腫物。

1.4生活質(zhì)量評(píng)估:應(yīng)用抑郁和焦慮自評(píng)量表評(píng)估患者放療后的心理狀態(tài)[1]。焦慮自評(píng)量表(SAS)采用4級(jí)評(píng)分，主要評(píng)定癥狀出現(xiàn)的頻度，其標(biāo)準(zhǔn)為:1表示無(wú)癥狀；2表示偶有癥狀；3表示大部分時(shí)間都出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀；4表示全部時(shí)間都有癥狀，對(duì)該表內(nèi)20個(gè)癥狀出現(xiàn)的頻度進(jìn)行分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)，對(duì)逆向條目正向轉(zhuǎn)換后相加得到粗分乘以1.25可得標(biāo)準(zhǔn)分，50分為分界值標(biāo)，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮，隨著分?jǐn)?shù)增高，焦慮程度加重。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS21.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1鼻咽癌放療后予以鼻內(nèi)鏡復(fù)查6個(gè)月至5年所發(fā)生結(jié)果顯示:主動(dòng)規(guī)律的予以鼻內(nèi)鏡復(fù)查，明顯降低鼻－鼻竇炎、鼻腔粘連、后鼻孔粘連閉鎖、分泌性中耳炎等并發(fā)癥的發(fā)生，但萎縮性鼻炎實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。具體見表1。

2.2心理狀況的干預(yù)效果:放療前，兩組患者SAS、SDS評(píng)分間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；而放療后，實(shí)驗(yàn)組SAS、SDS評(píng)分比對(duì)照組低，見表2。

表1　兩組患者副作用發(fā)生情況比較n(%)

表2　兩組患者放療前后SAS、SDS評(píng)分比較(±s)

表2　兩組患者放療前后SAS、SDS評(píng)分比較(±s)

項(xiàng)目放療前實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組P 放療后實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組P焦慮評(píng)分52.17±1.24051.83±1.0760.32142.09±0.90858.19±0.9382＜0.001抑郁評(píng)分51.35±1.13251.87±1.9640.37043.26±1.92155.03±1.427＜0.001

3　討 論

鼻咽癌放療后并發(fā)癥較多，放療在殺滅癌細(xì)胞的同時(shí)對(duì)正常組織也會(huì)造成不同程度的繼發(fā)性損傷，例如，腮腺、頜下腺常受到照射，分泌功能減退，患者出現(xiàn)口干等副反應(yīng)；還有下頜骨受照射后發(fā)生骨髓炎；顳葉、頸部受到照射后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)放射損傷。但是鼻－鼻竇及鼻咽部正常組織出現(xiàn)不同程度的繼發(fā)性損傷最為常見，如不及時(shí)處理，由并發(fā)癥嚴(yán)重。鼻腔和鼻竇黏膜為假?gòu)?fù)層柱狀纖毛上皮，正常鼻－鼻竇的防御機(jī)制是由纖毛的有節(jié)律的擺動(dòng)來(lái)完成其清除功能的，放射治療不但可以引起局部的鼻黏膜充血水腫，滲出明顯增多、腐爛出血，同時(shí)還會(huì)直接引起黏膜表面的纖毛受損，出現(xiàn)不同程度的放射性損傷，導(dǎo)致其清除功能下降或喪失。Stringer等[2]曾對(duì)接受放療患者與健康者的鼻－鼻竇黏膜消除率進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示二者有顯著性差異，放療患者鼻－鼻竇黏膜清除時(shí)間明顯延長(zhǎng)。由于放療使鼻腔黏膜纖毛功能減弱引起鼻竇內(nèi)通氣引流障礙，使鼻竇內(nèi)分泌物潴留，偽膜形成，細(xì)菌在此基礎(chǔ)上繁殖生長(zhǎng)，產(chǎn)生感染性炎癥，繼而出現(xiàn)膿血性分泌物增多，或鼻甲和鼻中隔貼緊，甚至粘連，從而引起鼻道竇口復(fù)合體通氣引流障礙，引發(fā)鼻一鼻竇炎。毛艷等[3]報(bào)道，常規(guī)放療后放射性鼻竇炎發(fā)生率84. 3%，三維適型調(diào)強(qiáng)放療發(fā)生鼻竇炎的機(jī)率為72.2%，并有研究表明:早期放療劑量達(dá)40Gy左右鼻－鼻竇黏膜即可出現(xiàn)炎性充血水腫，纖維蛋白滲出等癥狀，后期由于放療性損傷是一個(gè)連續(xù)而持久的過(guò)程，在治療后2～6個(gè)月后鼻－鼻竇炎發(fā)病率逐漸增高，在放療后6個(gè)月～1年并發(fā)癥發(fā)生率處在高峰階段，由此我們認(rèn)為，放療后主動(dòng)規(guī)律的行鼻內(nèi)鏡檢查及處理是必要的。但由于沒(méi)有嚴(yán)格的規(guī)范，患者放療后行鼻內(nèi)鏡復(fù)查處在隨意階段，待到患者癥狀明顯時(shí)，可能已經(jīng)發(fā)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要鼻內(nèi)鏡下二次手術(shù)處理，給病人帶來(lái)不必要的痛苦。就本研究而言主動(dòng)規(guī)律的予以鼻內(nèi)鏡復(fù)查，及時(shí)處理鼻咽部大量干痂，鼻腔內(nèi)大量的膿性分泌物及偽膜，可明顯降低鼻－鼻竇炎、鼻腔粘連、后鼻孔粘連閉鎖、分泌性中耳炎等并發(fā)癥的發(fā)生。鼻內(nèi)鏡下操作簡(jiǎn)單，視野清楚，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者鼻－鼻竇及鼻咽腔內(nèi)的細(xì)微的變化，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究表明，鼻咽癌放療后主動(dòng)規(guī)律的予以鼻內(nèi)鏡復(fù)查可以降低放療后鼻－鼻竇炎、萎縮性鼻炎、鼻腔粘連等所引發(fā)鼻塞、流涕及頭痛等癥狀，減輕由上述癥狀引起的失眠、焦慮甚至抑郁等不良情緒，加強(qiáng)療效，增強(qiáng)患者治療信心，提高患者生活質(zhì)量。

[1] Zung WW.A self－Rating depression scale[J].Arch Gen Psychiatry，1965，12(1):63.

[2] Stringer SP，Stiles W，Slattery WH 3rd，et al.Nasal mucociliary clearnace after irradiation therapy[J].Laryngoscope，1995，4(1):380～382.

[3] 毛艷，劉文其，范小玲，等.鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)放療后放射性鼻竇炎發(fā)生率的對(duì)比研究[J].腫瘤防治研究，2012，39(6):735～738.

1006－6233(2016)11－1842－03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.035

內(nèi)蒙古自然科學(xué)基金，(編號(hào):2013MS1196)

牛立蓉