王以照， 彭 慧， 李 梅， 渠時(shí)學(xué)， 丁 碩

(江蘇省豐縣人民醫(yī)院， 江蘇 豐縣 221700)

旁路纖支鏡肺泡灌洗治療誤吸所致急性呼吸衰竭的療效觀察

王以照， 彭 慧， 李 梅， 渠時(shí)學(xué)， 丁 碩

(江蘇省豐縣人民醫(yī)院， 江蘇 豐縣 221700)

目的:探討旁路纖支鏡肺泡灌洗治療誤吸所致急性呼吸衰竭的臨床療效。方法:選擇2012年7月至2015年12月收治的誤吸患者44例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予經(jīng)導(dǎo)管外途徑行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療，對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予導(dǎo)管內(nèi)途徑行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療。比較兩組患者昏迷時(shí)間、灌洗時(shí)間、肺啰音消失時(shí)間，住院時(shí)間，治療前后PH值，PaO2，PaCO2，氧合指數(shù)，氣道峰壓，SpO2等相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果:治療前，兩組患者PH值、PaO2、氧合指數(shù)、SpO2、PaCO2及PIP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組PH值、PaO2、氧合指數(shù)、SpO2、PaCO2及PIP與治療前的差異顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組昏迷時(shí)間、灌洗時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:旁路纖支鏡肺泡灌洗治療誤吸所致急性呼吸衰竭具有較好的臨床療效，值得臨床推廣。

旁路纖支鏡； 肺泡灌洗； 誤 吸； 急性呼吸衰竭

我們采用旁路纖支鏡肺泡灌洗術(shù)的方法治療誤吸導(dǎo)致的急性呼吸衰竭，取得了較好的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料:選擇2012年7月至2015年12月本院收治的誤吸患者44例，所有患者均為誤吸患者，主要為溺水(污物、泥將吸入等)、酒精中毒后嘔吐物誤吸，并且來院后盡早氣管切開?；颊呷朐汉蟊憩F(xiàn)為明顯的缺氧、昏迷狀態(tài)、呼吸窘迫，呼吸超過35次/min，PaO2低于60mmHg，氧合指數(shù)低于200mmHg。明確診斷為誤吸導(dǎo)致的呼吸衰竭。44例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各22例。觀察組男14例，女8例，年齡19～78歲，平均(41.4±10.1)歲；對(duì)照組男13例，女9例，年齡21～70歲，平均(40.8±9.6)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)同意。

1.2治療方法:①兩組患者均給予吸氧、補(bǔ)液、鎮(zhèn)靜、抗炎、支氣管擴(kuò)張、對(duì)癥支持等治療?；颊呷朐汉罅⒓辞謇砜谇?、咽喉部異物，氣管插管，以方便進(jìn)一步治療，插管后在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行氣管切開，機(jī)械輔助呼吸。監(jiān)測(cè)患者心電、血壓、血氧飽和度、呼吸等生命體征。兩組均在全麻下行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)，儀器為PENTAXFI－16BS纖維支氣管鏡。操作過程中呼吸機(jī)不間斷支持通氣。呼吸模式:同步間歇指令＋壓力支持通氣，潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率14～18次/min，吸氣時(shí)間0.8～0.1s，PSV14±6.0cmH2O。術(shù)中根據(jù)患者具體情況變化隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，保證潮氣量供給。②觀察組經(jīng)導(dǎo)管外途徑(旁路)行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療。沖洗前根據(jù)X射線或胸部CT確定重點(diǎn)沖洗部位，無影像學(xué)檢查者重點(diǎn)沖洗雙下肺或管口分泌物及異物較多的支氣管。術(shù)前未行持續(xù)鎮(zhèn)靜的患者給予咪唑安定0.1～0.2mg負(fù)荷劑量靜脈推注鎮(zhèn)靜，1%丁卡因做鼻腔、咽喉部黏膜麻醉，1%麻黃堿鼻腔內(nèi)噴霧2～3次。麻醉成功后，在機(jī)械通氣狀態(tài)下選擇鼻腔較寬大的一側(cè)沿后鼻道緩慢向聲門推進(jìn)纖支鏡，吸凈口咽部及氣囊上分泌物。進(jìn)入聲門裂后，將氣管導(dǎo)管氣囊放氣，纖支鏡從導(dǎo)管外側(cè)進(jìn)入氣管，頭端通過氣囊后將氣囊充氣，以使機(jī)械通氣不漏氣，又不影響纖支鏡活動(dòng)為度。鏡下常規(guī)觀察氣管及各葉段支氣管，觀察有無異物、污物、痰液等，發(fā)現(xiàn)后予＜100mmHg的負(fù)壓吸引，較大異物可用活檢鉗清除。對(duì)污物較多的肺葉反復(fù)用37℃生理鹽水10～20mL對(duì)肺泡進(jìn)行分次灌洗，隨灌隨吸，充分清除污物和灌洗液，生理鹽水總量≤100mL。操作過程中，如果患者出現(xiàn)指脈氧(SpO2)＜80%、心律失?；蜓獕寒惓５惹闆r停止操作或退鏡，密切觀察生命體征，平穩(wěn)后繼續(xù)操作。③對(duì)照組經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)途徑行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療。2%利多卡因經(jīng)切開導(dǎo)管注入氣管進(jìn)行局部麻醉，之后將纖支鏡通過呼吸機(jī)三通延長管經(jīng)氣管切開導(dǎo)管腔內(nèi)進(jìn)入氣管，到達(dá)病灶肺葉或肺段后的治療方法同觀察組。

1.3評(píng)價(jià)方法:比較兩組患者昏迷時(shí)間、灌洗時(shí)間、肺啰音消失時(shí)間，住院時(shí)間，治療前后PH值，PaO2，PaCO2，氧合指數(shù)，氣道峰壓，SpO2等相關(guān)指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1兩組治療前后PH值、PIP、氧合指數(shù)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較:治療前，兩組患者PH值、PaO2、氧合指數(shù)、SpO2、PaCO2及PIP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0. 05)；治療后，觀察組PH值、PaO2、氧合指數(shù)、SpO2、PaCO2及PIP與治療前的差異顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1　兩組治療前后PH值、PIP、氧合指數(shù)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(±s)

表1　兩組治療前后PH值、PIP、氧合指數(shù)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(±s)

組別nPH值PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) PIP (cmH2O)氧合指數(shù)(mmHg) SpO2(%)觀察組治療前227.15±0.0955.4±7.196.1±7.840.1±6.791.6±21.874.9±9.4對(duì)照組治療前227.15±0.1155.7±7.795.7±8.340.1±6.192.1±31.575.1±8.9 t 0.0000.1340.1650.0000.0610.072 P 1.0000.8940.8701.0000.9520.943觀察組治療后與治療前差值220.14±0.0414.7±2.940.4±5.313.6±2.385.6±19.117.2±3.0對(duì)照組治療后與治療前差值220.07±0.026.4±1.327.3±3.97.8±1.549.3±10.210.6±2.4 t 7.34212.2509.3389.9077.8638.058 P＜0.0001＜0.0001＜0.0001＜0.0001＜0.0001＜0.0001

2.2兩組昏迷時(shí)間、肺泡灌洗時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、住院時(shí)間比較:觀察組昏迷時(shí)間、灌洗時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2　兩組昏迷時(shí)間、肺泡灌洗時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、住院時(shí)間比較(±s)

表2　兩組昏迷時(shí)間、肺泡灌洗時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、住院時(shí)間比較(±s)

組別n昏迷時(shí)間(h)灌洗時(shí)間(min)啰音消失(h)住院時(shí)間(d)觀察組228.9±1.221.8±6.930.3±5.511.6±3.3對(duì)照組2213.7±2.133.5±7.240.1±6.415.1±4.7 t 9.3085.5035.4472.859 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3　討 論

纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)是經(jīng)纖維支氣管鏡獲取下呼吸道主要是肺泡來源的細(xì)胞與生化成分，臨床上主要用于輔助診斷，也用于治療，包括異物吸入的治療，使用安全實(shí)用的技術(shù)。治療方面主要用于清除呼吸道分泌物、肺不張、支氣管異物、咯血患者定位及局部止血、誤吸等治療[1]。氣道粘膜損傷、心律失常、感染播散、低氧血癥、氣道痙攣是常見的并發(fā)癥。肺泡灌洗術(shù)能夠直接取出較大的顆粒異物，沖洗可以減少氣道粘膜、肺泡表面的刺激性物質(zhì)，并且能夠清除呼吸道因異物刺激導(dǎo)致的大量分泌物，改善異物堵塞導(dǎo)致的肺不張，減輕炎癥反應(yīng)，從而改善肺功能，改善低氧血癥。在本次研究中，兩組患者在經(jīng)過肺泡灌洗術(shù)治療后，PH、血?dú)夥治鲋笜?biāo)等均顯著改善，說明支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療誤吸導(dǎo)致的急性呼吸衰竭具有可行性。

本次納入的誤吸患者均發(fā)生急性呼吸衰竭，入院后即給予氣管切開，并且呼吸機(jī)輔助呼吸。在進(jìn)行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療時(shí)，纖支鏡的路徑可選擇經(jīng)導(dǎo)管外與導(dǎo)管內(nèi)。經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)進(jìn)行操作時(shí)，在一定程度上會(huì)影響輔助呼吸時(shí)的通氣，對(duì)患者血氧飽和度、心率、血壓等會(huì)產(chǎn)生一定的影響[2]。在本次研究中也顯示，經(jīng)導(dǎo)管外途徑時(shí)，患者治療后的PH、血?dú)夥治鲋笜?biāo)等改善更顯著。在操作方面，經(jīng)導(dǎo)管外途徑患者平均灌洗時(shí)間顯著短于對(duì)照組，患者術(shù)后恢復(fù)也更快，住院時(shí)間更短。

經(jīng)氣管導(dǎo)管旁路行纖支鏡肺泡灌洗術(shù)具有較好的效果，在操作過程中，應(yīng)注意動(dòng)作輕柔敏捷，纖支鏡外壁涂醫(yī)用硅油或者消毒石蠟油，避免動(dòng)作粗暴導(dǎo)致的粘膜出血、氣管導(dǎo)管氣囊撕破等不良后果。纖維支氣管鏡的選擇上宜選擇外徑5mm的纖支鏡，過小影響灌洗，過大通過氣囊困難。纖維支氣管鏡經(jīng)過氣管導(dǎo)管氣囊后，采用最小漏氣技術(shù)對(duì)氣囊進(jìn)行充氣，氣囊內(nèi)壓低于25cmH2O。灌洗過程中，采用多次、少量、逐段、反復(fù)灌洗的方法，負(fù)壓吸引，每次10～20mL灌洗，總灌洗量80～100mL，避免加重低氧血癥。在操作過程中，嚴(yán)密觀察患者生命體征，另外，對(duì)于氣管導(dǎo)管超過8mm者，經(jīng)導(dǎo)管外進(jìn)行插入纖維支氣管鏡難以進(jìn)入氣管[3]。因此，在臨床上，還應(yīng)根據(jù)具體情況選擇最佳的纖支鏡插入途徑。

[1] 黃沛全，楊德茂，黃澤鴻.纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療對(duì)急診重癥肺炎合并呼吸衰竭患者血清學(xué)指標(biāo)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，21(7):998～1001.

[2] 孫麗丹，張萍，趙巖，等.經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗在墜積性肺炎中的治療體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(5):5～7.

[3] 尹睿，歐陽修河，高芳，等.經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗對(duì)機(jī)械通氣治療溺水后呼吸衰竭的影響[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2012，16(2):152～154.

1006－6233(2016)11－1840－03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.034

江蘇省豐縣科技局基金資助項(xiàng)目，(編號(hào):200918)

丁 碩